|
Бойкова Н.Э., Рамазанова Г.А., Красников В.В. Наш опыт лечения экстраэзофагеального рефлюкса препаратом Релцер // Библиотека практического врача. Сборник статей по гастроэнтерологии. – М. – 2006. С. 37–42.
|
Наш опыт лечения экстраэзофагеального рефлюкса препаратом Релцер
Н.Э. Бойкова, Г.А. Рамазанова, В.В. Красников
Термином гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) обозначают заброс содержимого желудка в пищевод - распространенное состояние, эпизодически встречающееся у миллионов людей. О гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) говорят, когда рефлюкс значительно выражен и приобретает патологический характер, а значит сопровождается характерным для этого заболевания симптомокомплексом и/или приводит к таким грозным осложнениям как стриктура пищевода, пищевод Баррета. Эпидемиологическое исследование, проведенное в 70-х годах прошлого столетия в США, выявило, что у 10% населения этой страны ежедневно бывает изжога и у ЗЗ% она имеет интермиттирующий характер.
По результатам исследования, проведенного Gallup Organization, 20% из 800 случайно выбранных взрослых американцев испытывают изжогу чаще 3 раз в месяц, еще 35% - как минимум 1 раз в месяц. Эпидемиологические исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA в России в 1999 г., показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ: в целом изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% - часто или постоянно. Эпизоды длительного рефлюкса могут встречаться у здоровых лиц и протекать бессимптомно.
Симптомы ларингофарингеальной маски рефлюксной болезни значительно отличаются от типичных пищеводных проявлений. Гортань и глотка чрезвычайно чувствительны к воздействию желудочного секрета, поэтому даже кратковременные эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса могут способствовать формированию изменений в глотке и гортани, хотя пациент и не предъявляет жалоб на ощущение изжоги.
Основной причиной рефлюкса считают увеличение преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС). Большинство пациентов с ГЭРБ имеют нормальный базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Одновременное измерение рН и моторики пищевода показало, что в состоянии покоя давление НПС не достигает уровня, необходимого для возникновения рефлюкса как у здоровых, так и у больных ГЭРБ.
Большинство эпизодов рефлюкса возникает благодаря более частой, чем у здоровых преходящей релаксации НПС. Реже рефлюксы обусловлены постоянным снижением давления НПС или уменьшением его базального тонуса.
Пациенты с экстраэзофагеальным рефлюксом, поражающим глотку, гортань и трахеобронхиальное дерево, могут иметь различные симптомы и клинические проявления, которые отличаются от ощущений страдающих "типичным" гастроэзофагеальным рефлюксом. В связи с этим используются термины гортано-глоточный рефлюкс и рефлюкс-ларингит, утвержденные Консенсусом по гортано-глоточному рефлюксу и другим экстрапищеводным проявлениям рефлюкса 1995 г., Новый Орлеан Луизиана.
Диагностический протокол, применяемый у пациентов с фаринго-ларингеальным рефлюксом, должен включать сбор анамнеза, подробный ЛОР-осмотр, микроларингоскопию, 24-часовой двойной (тройной) рН мониторинг, исследование акта глотания с барием (контрастная эзофагография), консультацию гастроэнтеролога, а также обследование нижних дыхательных путей на предмет выявления легочной дисфункции.
В объективизации диагноза "золотым стандартом" является 24-часовая рН-метрия, специфичность и чувствительность которой достигает 90%.
Среди жалоб, которые обращают на себя внимание при сборе анамнеза - желание прочистить горло, "псевдоаллергические" симптомы - зуд в горле, жжение; "ком" в горле; выделения из носа (стекание слизи по задней стенке глотки); эпизоды ларингоспазма; боли в горле; охриплость; ощущение инородного тела горле; кашель, причину которого при рутинном обследовании, как правило, установить не удается. У певцов часто возникают жалобы на затруднения при пении в верхнем регистре, некоторые описываются фониатрами как "вуаль" в голосе. Жалобы на изжогу часто отсутствуют. У ряда пациентов в анамнезе бронхиальная астма, которая с трудом поддается стандартной терапии.
При фарингоскопии отмечают симптомы раздражения слизистой оболочки задней стенки глотки, яркие гранулы, умеренную субатрофию слизистой оболочки. При ларингоскопическом осмотре выявляется гиперемия слизистой оболочки глотки, гранулы на задней стенке глотки, субатрофия слизистой в сочетании с застойной гиперемией и инъекцией сосудов, преимущественное поражение задних отделов гортани ("кислотная" дорожка), наличие характерных органических изменений (полипы, расширенные кровеносные сосуды, гранулемы, контактные язвы, лейкоплакия).
Среди осложнений экстраэзофагеального рефлюкса авторы отмечают туго-подвижность перстнечерпаловидного сустава, ларингомаляцию, стеноз в задних отделах гортани, ларингосплазм, отек Рейнке-Гайека, контактные гранулемы, контактные язвы, лейкоплакию, стеноз подскладкового отдела гортани.
Лечение пациентов с фаринго-ларингеальным рефлюксом должно проводиться по нескольким направлениям.
1. Изменение образа жизни и привычек в еде с целью уменьшения рефлюкса включает отказ от курения, от ношения одежды, стягивающей эпигастральную область (узкие брюки, корсеты, ремни). Рекомендовано не принимать горизонтальное положение в течении 3-х часов после еды, поднять головной конец кровати на 10 см, избегать приема алкогольных напитков, особенно вечером. Диета с низким содержанием жиров; ограничение употребления красного мяса, масла, сыра, яиц, шоколада, томатов, цитрусов, острой и жареной пищи, газированной воды, острой пищи, содержащей мяту и ароматизаторы.
2. Медикаментозная терапия - прием препаратов, блокирующих выработку соляной кислоты и способствующих эвакуации соляной кислоты естественным путем.
Это, прежде всего ингибиторы протонной помпы, прокинетики, а также антацидные препараты. По данным Института Фармакоэкономики объем розничного рынка антацидных препаратов в 2004 г. составил 40,2 млн. долларов США или 28,3 млн. упаковок. В 2005 г. объем розничного рынка антацидных препаратов, включая дополнительное лекарственное обеспечение, составил 45 млн. долларов США или 30 млн. упаковок.
Широко применяются антацидные средства, среди которых наше внимание привлек комбинированный антацидный препарат Релцер ("Гленмарк" (Индия)). Важным отличием этого препарата от других антацидов является наличие в его составе природного компонента - порошка корня солодки.
|
Таблица 1. В состав препарата Релцер входят следующие вещества
|
|
Активные вещества в 5 мл суспензии содержатся:
|
| Алюминия гидроксид гель | 6 г (экв. 240 мг сухого вещества) |
| Магния гидроксид | 80 мг |
| Симетикон | 100 мг |
| Порошок корней солодки голой | 400 мг |
|
Установлено, что сочетание гидроксида магния и гидроксида алюминия в одном лекарственном средстве приводит к синергическому антацидному эффекту. Гидроксид магния быстро реагирует с соляной кислотой желудка, а гидроксид оказывает отсроченное нейтрализующее и обволакивающее действие.
Включенный в состав Релцера симетикон является поверхностно-активным веществом, которое понижает внешнее напряжение газовых пузырьков, вызывает их распад и способствует естественному выделению освободившихся кишечных газов.
Корень солодки или лакричный корень (Radix Glycyrrizae) давно применяется в медицинской практике в составе различных лекарственных форм.
Солодка обладает гастропротективным и спазмолитическим действием, стимулирует слизеобразование в желудке (за счет входящих в ее состав ликурацида, ликвиритозида и других флавоновых гликозидов, ликвиритина и других компонентов). Солодка в препарате Релцер имеет деглицирризинированную форму, тем самым исключается побочное системное действие, связанное с минералкортикоидной активностью. Кроме того, порошок корней солодки оказывает дополнительный адсорбирующий и обволакивающий эффект.
При фаринго-ларингеальном рефлюксе целью антацидной терапии является снижение кислотно-протеолитического воздействия желудочного сока. Повышая внутрижелудочный уровень рН, Релцер устраняет патогенное действие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода и желудка.
При неэффективности консервативного лечения возникает необходимость хирургического вмешательства. С этой целью используют фундопликацию по Ниссену. Операция заключается в подшивании дистального отдела желудка вокруг пищевода для укрепления его нижнего сфинктера. Антирефлюксное хирургическое вмешательство проводится у пациентов с симптоматикой, не купирующейся на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 6 месяце и составляет 18%.
Преимущества суспензии Рецлер являются:
- быстрое (через несколько минут) и продолжительное антацидное действие;
- дополнительный гастропротективный и спазмолитический эффект;
- защитный эффект за счет повышенного слизеобразования;
- ветрогонное действие для профилактики метеоризма;
- оптимальное соотношение цена - качество.
В нашей клинике было обследовано и пролечено 90 пациентов с фаринго-ларингеальным рефлюксом в период с 2001 по 2005 гг. Контроль результатов проводился путем рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования. Наши данные согласуются с данными других авторов, занимавшихся лечением фаринголарингеального рефлюкса.
Купирование симптоматики наблюдалось в сроки до 3-х месяцев у 87% пациентов (при лечении, включающем адекватную медикаментозную терапию и рекомендации по модификации образа жизни. 13% пациентов потребовалось хирургическое вмешательство. В течение месяца после операции клинические симптомы рефлюксного фаринго-ларингита разрешились у всех больных.
Безусловно, медикаментозная терапия фаринго-ларингеального рефлюкса должна проводиться циклически, поскольку данное заболевание является хроническим.
Обобщая вышесказанное можно сделать вывод о том, что экстраэзофагеальный рефлюкс вызывает поражение слизистой оболочки глотки и гортани, которые имеют достаточно типичную симптоматику. Диагноз объективно может быть подтвержден при проведении рН-метрии. Лечение фаринго-ларингеального рефлюкса должно быть комплексным и проводиться с использованием современных препаратов, направленных на купирование поступления агрессивной соляной кислоты в вышележащие отделы пищеварительного тракта и дыхательных путей.
Рациональным является использование препарата Релцер, обладающего сочетанным антацидным, цитопротективным и ветрогонным действием. |
Назад в раздел
|
