| ![]() |
![]() |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зурнаджьянц В.А., Антонян В.В. и др. Дисфункция вегетативной нервной системы и ее роль в патогенезе язвенной болезни желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 2. - С. 55-61.
Дисфункция вегетативной нервной системы и ее роль в патогенезе язвенной болезни желудкаВ.А. Зурнаджьянц, В.В. Антонян, А.А. Панов, С.В. АнтонянГОУВПО "Астраханская государственная медицинская академия "
Ключевые слова: язвенная болезнь, вегетативная нервная система, хеликобактериоз, кардиоритмография. ВведениеС современных позиций язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) рассматривают как полиэтиологическое многофакторное заболевание. Основоположник неврогенной концепции развития ЯБ G. Bergman (1913) считал, что в патогенезе главную роль играют функциональные нарушения вегетативной нервной системы (ВНС) с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Нарушение гармоничного влияния на желудок парасимпатического и симпатического отделов ВНС ведет к образованию язвы [6]. По мнению некоторых авторов [5], нарушение симпатической иннервации гастродуоденального комплекса играет важную роль в морфофункциональных изменениях. Поток симпатических импульсов вызывает чрезмерный выброс катехоламинов, что приводит к нарушению трофики тканей. Стресс приводит к стимуляции функции гипоталамуса. Стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосудов и ишемии.Для больных ЯБЖ характерна разнонаправленность вегетативного статуса [4, 9]. При изучении состояния ВНС у больных ЯБЖ получены неоднозначные результаты. Одни авторы [8] указывают на преобладание парасимпатического отдела ВНС, другие [12] - симпатического. По данным Т.Ю. Кравцовой и соавт. [10], при ЯБ отмечено преимущество парасимпатических влияний. В.Г. Соловьева [13] выявила существенное преобладание симпатического звена ВНС (50-53%). М. Nomura и соавт. [15] оценивали ВНС с помощью изменчивости частоты сердечных сокращений и ее связь с инфекцией Helicobacterpylori (HP). Авторы пришли к выводу, что дисфункция ВНС, так же как и инфекция HP, является необходимым условием для образования язвы. Кроме того, следует признать неоднозначную роль HP как одного из этиологических факторов ЯБЖ. В пользу того, что HP имеет непосредственное отношение к ЯБЖ, выдвигаются следующие доводы: частое обнаружение HP при ЯБЖ; заживление язв после эрадикационной терапии; связь рецидива гастродуоденальных язв с сохранением HP Против такого допущения свидетельствует то, что в условиях эксперимента можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву. Спонтанного заживления язвы с исчезновением HP не происходит [1]. Любой вид вегетативного дисбаланса может оказывать пусковое влияние на развитие рецидива. При этом "ваготония" способствует усилению агрессии, а "симпатикотония" - нарушению микроциркуляции, снижению секреции слизи и бикарбонатов [2]. ВНС является связующим звеном между психикой и "соматикой" [7]. Учитывая противоречивость литературных данных по поводу нарушений вегетативной регуляции при ЯБЖ [12, 14], необходимо дальнейшее изучение этой проблемы. Цель исследования - проанализировать особенности вегетативного статуса и определить роль ВНС в патогенезе язвенной болезни желудка. Материал и методыИсследование состояния тонуса ВНС было проведено у 40 больных ЯБЖ и у 30 здоровых лиц (контрольная группа) с помощью кардиоритмографического метода и определения индекса Кердо (ИК) по формуле:
ИК=(1 -ДАД/ЧСС)·100,
где ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений.
Кардиоритмографическое исследование позволило сделать вывод о преимущественном влиянии симпатического или парасимпатического отдела ВНС на регуляцию синусового ритма, что позволило судить о преобладании определенного типа регуляции организма со стороны ВНС в целом. Реализовали исследование с помощью специальной медицинской диагностической системы. Для выяснения реакции ВНС на внешние раздражители применяли кардиоритмографическую активную клиноортостатическую пробу (АКП) [3]. Вегетативная реактивность (ВР) характеризует направленность и степень изменения функционирования ВНС в момент перехода организма из одного состояния в другое. Анализ пробы строится на основании характера ритмограммы в смысле ее симпатической или вагусной направленности на первом и втором этапах исследования. Исследовали амплитудные показатели - ЧСС лежа и стоя. Клинически ВР оценивали по глазосердечному (Даньини-Ашнера) и солярному (Тома, Ру) рефлексам. Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) изучали с использованием ортоклиностатической пробы Превеля-Даниелопуло. Для исследования субъективного восприятия пациентом вегетативной дисфункции использовали шкалу вегетативных нарушений клинического опросника оценки невротических состояний К.К. Яхина, Д.М. Менделевича [11]. Возраст исследуемых - 38-70 лет. Среди группы больных ЯБЖ мужчин было 30, женщин - 10. В контрольной группе мужчин было 20, женщин - 10. Инфицированность HP определяли уреазным дыхательным тестом, а также определением суммарного титра антител (М, G, А) к антигену CagA НР в сыворотке крови иммуноферментным анализом. Для определения моторной деятельности желудка выполняли электрогастрографическое исследование, а также сцинтиграфию с радиоактивным ll3mIn. Выбор этого изотопа обусловлен коротким периодом его полураспада и известной физиологичностью, поскольку препарат представляет собой 0,1% раствор ll3mIn в соляной кислоте. Исследование кислотпродуцирующей функции выполняли с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Для изучения состояния кожной микроциркуляции в зонах проекции желудка применяли лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). Ритмические колебания кровотока и их изменение (амплитуды) записывали в виде допплерограммы. Исследование кровотока выполняли в эпигастральной области и на ладонной поверхности кисти. Состояние микроциркуляции характеризовалось следующими параметрами: показатель микроциркуляции (М), отражающий уровень базального кровотока; его среднеквадратическое отклонение (5), характеризующее временную изменчивость потока эритроцитов (флакс); частотные характеристики микроциркуляции. Результаты и их обсуждениеПри обследовании двух групп пациентов суммарный титр антител (М, G, А) к антигену CagA HP выявляли у 28 (70%) больных в группе ЯБЖ. В контрольной группе суммарный титр антител выявлен у 20%. Данные по уреазному дыхательному тесту совпадали с данными ИФА.При исследовании тонуса ВНС по данным индекса Кердо и в результате КРГ установлено, что в контрольной группе у 66,6% обследуемых наблюдалась эйтония, у 13,3% - умеренная симпатикотония, у 20% - ваготония. В группе больных чаще наблюдались отклонения ВР. Так, преобладание симпатического отдела ВНС установлено у 26 (65%) больных, преобладание парасимпатического отдела ВНС - у 10 (25%), эйтония -У 4 (10%). Данные индекса Кердо и показатели КРГ совпадали, что позволяет уверенно говорить о преобладании тонуса того или иного отдела ВНС. Проведенные исследования показали, что вегетативная дистония и инфицированность HP достоверно чаще встречаются при ЯБЖ, чем в группе здоровых лиц (р < 0,05). Нормальный тип ВР (замедление ЧСС на 4-10 в минуту по глазосердечному рефлексу и на 4-12 в минуту по солярному рефлексу) был зарегистрирован у 10 (25%) обследованных. ВР по парасимпатическому типу (замедление ЧСС свыше 10 в минуту по глазосердечному рефлексу и свыше 12 в минуту по солярному рефлексу) отмечена у 6 (15%) человек, по симпатическому типу (ЧСС в пробах не уменьшалась или увеличивалась) - у 24 (60%). В зависимости от исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности среди пациентов ЯБЖ выделено 5 функциональных классов:
В контрольной группе ВР во всех наблюдениях была нормальной, преобладали нормальный симпатический тип вегетативных соотношений - у 19 (63,3%) человек и нормальный парасимпатический - у 11 (36,6%). Усиленный симпатический, усиленный парасимпатический, а также парадоксальный типы у здоровых лиц не наблюдались. Кроме того, было изучено состояние вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) с использованием ортоклиностатической пробы. Показатель отражает возможность поддержания оптимального уровня функционирования ВНС при различных ситуациях нагрузочного характера. ВОД у 10 (25%) пациентов расценено как достаточное (кратковременное повышение систолического АД на 20 мм рт. ст. и меньше, преходящее повышение ЧСС до 30 в минуту), у 22 (55%) - как избыточное (подъем систолического АД больше, чем на 20 мм рт. ст., увеличение ЧСС при вставании больного на 30 в минуту), у 8 (20%) - дефицит ВОД (снижение систолического АД больше, чем на 15-20 мм рт. ст., либо изолированное снижение диастолического АД). Таким образом, у больных ЯБЖ в 75% наблюдений имело место нарушение ВОД. В контрольной группе ВОД было достаточным (р < 0,001). Среди больных ЯБЖ у 16 были осложнения (у 10 - кровотечение, у 4 - стеноз, у 2 - перфорация). У пациентов с осложненной ЯБЖ (при кровотечении, перфорации) отмечены симпатический тонус ВНС и гиперсимпатикотоническая форма вегетативной реактивности (75%). У больных со стенозом преобладал парасимпатический тонус ВНС и парасимпатический тип вегетативной реактивности. У лиц с неосложненной ЯБЖ наблюдалось повышение активности парасимпатического канала регуляции, и, кроме того, нарастала амплитуда биопотенциалов желудка. При осложненном течении ЯБЖ двигательная активность желудка и секреция были снижены. В случае благоприятного исхода осложнений ЯБЖ симпатическая иннервация и вегетативная реактивность за короткое время достигали состояния эйтонии, и язвы быстро рубцевались. При истощении адаптационных резервов симпатический дисбаланс нормализовался медленно, увеличивались сроки рубцевания язв. Таблица 1. Особенности микроциркуляции в зависимости от вегетативного тонуса по данным ЛДФ
Таблица 2. Тип моторики желудка по данным ЭГГ
Таблица 3. Моторика желудка в зависимости от тонуса ВНС
При проведении ЛДФ у больных ЯБЖ (40 больных) и при сравнении показателей микроциркуляции с нормальными значениями, выявленными при обследовании практически здоровых лиц, получены следующие результаты. У больных ЯБЖ показатели микроциркуляции были значительно ниже, чем в контрольной группе. Кроме того, отмечены особенности микроциркуляции в зависимости от вегетативного тонуса (табл. 1). Больные с симпатоадреналовым типом вегетативного тонуса имеют более низкие значения базального кровотока, чем при ваготонии и эйтонии, что согласуется с данными литературы о том, что симпатикотония в большей степени способствует нарушению микроциркуляции, чем ваготония [2]. Кроме того, имеет место связь между состоянием ВНС, клинической картиной и течением заболевания. Преобладание тонуса симпатического отдела ВНС наблюдалось чаще у пациентов с впервые выявленной ЯБЖ (80%, 20 больных), а ваготония — у пациентов с длительным язвенным анамнезом (73,3%, 11 больных). Существенной разницы в состоянии тонуса ВНС по полу не наблюдалось. При преобладании тонуса симпатического отдела ВНС чаще наблюдались болевой синдром, нарушение моторики желудка и тошнота, при ваготонии - изжога, гиперацидное состояние. Из 40 больных ЯБЖ по данным ЭГГ нормокинетический тип моторики наблюдался у 6 больных, гипокинетический — у 22, гиперкинез — у 12 (табл. 2). При гипермоторике желудка отмечено преобладание парасимпатического отдела ВНС (75%), что объясняется повышенным высвобождением ацетилхолина, приводящего к усилению двигательной активности желудка. Ускоренный пассаж кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку (ДПК) способствует изъязвлению ее слизистой оболочки. При гипомоторике отмечено преобладание симпатического отдела ВНС (90,9%). Гипомоторика желудка у больных с симпатикотонией способствует задержке кислого содержимого и создает условия для кислотнопептического повреждения слизистой оболочки. Равновесие между отделами ВНС (эйтония) характерно для нормомоторики желудка (табл. 3). У больных с гиперсимпатикотонией чаще наблюдались нарушения работы сфинктеров (пролапс пилорического жома, дуоденогастральный рефлюкс). При сцинтиграфии у 62,5% больных ЯБЖ эвакуация была замедлена. Гипомоторика увеличивает длительность контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой гастродуоденальной области. Моторная функция гастродуоденального комплекса была нарушена практически у всех обследованных больных ЯБЖ (как ваготоников, так и симпатотоников). Таким образом, симпатикотония, так же как и ваготония, нарушая моторику, способствует язвообразованию, а согласованная деятельность парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции (в случае эйтонии) создает условия для нормальной перистальтики. Таблица 4. Показатели кислотности в зависимости от тонуса ВНС
Примечание: норма в теле желудка - 1,0-1,8; в антральном отделе - 1,6-7,2. Таблица 5. Показатели тревожности, депрессии и субъективного восприятия вегетативных нарушений
Таблица 6. Частота невротических состояний и вегетативных нарушений в зависимости от тонуса ВНС у больных ЯБЖ
Двигательные нарушения гастродуоденальной зоны создают условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки (табл. 4). Кислотопродукция у больных ЯБЖ часто недостаточна (42,3%). Усиление кислотности желудочного сока с наибольшими изменениями обнаружено у ваготоников (80%). Гиперваготония вызывает гиперсекрецию соляной кислоты за счет ацетилхолина, действующего на мускариновые М3- и М5-рецепторы париетальных клеток, гистамина, гастрина. При симпатикотонии также отмечается высокий уровень кислотности у 19,2% больных, что объясняется тоническим стимулирующим воздействием β2-рецепторов симпатической нервной системы на секрецию соляной кислоты и пепсина. ВНС является связующим звеном между психикой и соматикой. Проведено исследование психики с использованием опросника для выявления невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича. Показатель больше +1,28 указывает на уровень здоровья, меньше -1,28 - на болезненный характер выявляемых расстройств. Показатели, представленные в табл. 5, имеют патологические изменения по всем шкалам в группе больных ЯБЖ. В контрольной группе средние значения показателей соответствуют норме (больше +1,28). Различия между группами статистически значимы (р < 0,001). Был проведен качественный анализ определения специфичности психологических изменений для пациентов с различными характеристиками вегетативных функций (табл. 6). Приведенные данные показывают, что у пациентов с симпатикотонией патологические изменения по всем шкалам встречались чаще, чем у пациентов с ваготонией и эйтонией. Больные с симпатикотонией чаще имели патологические изменения по шкале вегетативных нарушений, отражающей субъективное восприятие вегетативной дисфункции. В группе ЯБЖ 32 (80%) пациента имели патологические отклонения по шкале вегетативных нарушений опросника, что может быть использовано для разграничения особенностей нормального функционирования ВНС и ее болезненного изменения, требующего лечения. ЗаключениеСостояние ВНС у больных ЯБЖ имеет достоверные различия с таковым у здоровых лиц. В периоде обострения ЯБЖ и у лиц с недолгим анамнезом заболевания отмечается повышение тонуса симпатической нервной системы при нормальной реактивности, что является прогностически благоприятным признаком и отражает достаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Под влиянием дисфункции ВНС возникают факторы, способствующие язвообразованию, такие как нарушения регионарного кровотока, моторики, кислотообразования в гастродуоденальной зоне, создающие условия для персистирования HP. Результаты исследования показали, что любой вид вегетативного дисбаланса может влиять на течение ЯБ. Многообразие вегетативных реакций свидетельствует о патогенетической роли ВНС при ЯБЖ, что определяет дифференцированный патогенетический подход к лечению ЯБЖ, включающий коррекцию вегетативных нарушений.Вегетативный дисбаланс является фактором риска формирования язвы желудка. Комплексная оценка вегетативного статуса, определение хеликобактериоза, рН-метрия, ЭГГ, ЛДФ, выявление невротических состояний позволяют адекватно оценить симптомы ЯБЖ и провести коррекцию лечения с учетом нарушений тонуса ВНС. Список литературы
The Astrakhan state medical academyThe disfunction of vegetative nervous system (VNS), determined with the help of cardiorhythmography furthers to the begging of factors influencing on the ulcerformation. Vegetativ distonia and infection by Helicobacter pylori (HP) more often can be met with ulcerous disease that in the group of health patients. Under the influence of the disfunction of VNS appears factors furthering the ulcerformation such as the disfunction of local blood flow, motitily, acid formation, making conditions for persistence of HP. Complex estimation of vegetative status give the opportunity to estimate adequately the symptoms of ulcerous disease and take the correction of treatment with taking into account the disfunction of tone of the VNS. Key words: ulcerous disease, vegetative nervous system, helicobacter pylori, cardiorhythmography.Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() | ![]() |