|
Под термином «гастроэзофагельная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует понимать комплекс симптомов и/или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и осложнений, возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого.
Проявления заболевания могут быть как пищеводные, так и внепищеводные. Первые включают клинические синдромы: типичный симптомокомплекс рефлюкса и боли в грудной клетке, и синдромы с наличием повреждения слизистой оболочки пищевода: рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Баррета и аденокарцинома. Вторые включают несомненно связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом кашель, ларингит, астма, эрозии эмали зубов, и вероятно связанные с ГЭРБ: синусит, легочный фиброз, фарингит и отит.
Если применяется термин «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (НЭРБ), то имеется в виду наличие типичного симптомокомплекса в отсутствие эндоскопических проявлений эзофагита или при наличии только катарального эзофагита.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:
• снижения функции антирефлюксного барьера;
• нарушения клиренса пищевода;
• повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);
• повышения внутрибрюшного давления, в частности вследствие наличия избыточной массы тела и ожирения;
• нарушения опорожнения желудка;
• неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.
Таким образом, ГЭРБ - это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода.
Методы инструментальной диагностики ГЭРБ: эндоскопическое исследование, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, 24-часовая рН-метрия, рентгенологическое исследование, манометрическое исследование, импедансометрия.
1. Исследование двигательной функции пищевода.
2. 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия - «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ и контроля эффективности ее лечения. Проведение манометрии и рН-метрии возможно с помощью приборов Гастроскан (Исток-Система).
3. Эрозивно-язвенный эзофагит с желудочной метаплазией эпителия - пищевод Баррета. Окраска гематоксилином и эозином, хЮО. Эпителий пищевода замещен цилиндрическим эпителием, формирующим сосочковые разрастания, часть их некротизирована и инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.
4. Эндоскопическая картина эрозивно-язвенного эзофагита и пищевода Баррета.
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.
Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ: уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс (агонисты ГАМК, антагонисты МРГ). Прокинетик нового поколения итоприд (Ганатон) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, он обладает двойным механизмом действия и нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Итоприд назначается по 150 мг в сутки.
Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь.
Алгинаты (Гевискон, Гевискон форте) представляют собой высокоэффективные средства с тройным действием: они связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют на поверхности желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс и формируют защитную пленку на слизистой пищевода. Назначаются 10-20 мл после еды и перед сном.
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ необходимо назначение антисекреторных препаратов. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают (при назначении ИПП в полной дозе: рабепразола в дозе 20 мг или пантопразола (Нольпаза) или омепразола или эзомепразола в дозе 40 мг или лансопразола в дозе 60 мг). Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений.
• Наиболее эффективное медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - это сочетание ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, алгинатов и/или антацидов.
• Основной курс лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 8 недель.
• При лечении эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни назначают ИПП в полной дозе. При лечении НЭРБ возможно уменьшение дозы ИПП.
• Курс поддерживающего лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 16-24 недели. В некоторых случаях поддерживающее лечение проводят в течение до 52 недель и более.
• Для выбора дозы ИПП при поддерживающем лечении имеют значение предшествующая стадия эрозивного эзофагита, время, в течение которого рН в пищеводе<4, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, индекс массы тела, курение больного, а также выполнение рекомендаций врача пациентом.
• При лечении эзофагита, развившегося вследствие смешанного (кислотного и желчного) рефлюкса, к комбинации ИПП и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов, алгинатов.
• Антирефлюксное хирургическое (эндоскопическое) лечение показано при осложненном течении заболевания, а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии.
• Активное диспансерное наблюдение больных пищеводом Баррета необходимо и обосновано наличием возможности предупреждения аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия, потенциально излечимого предракового состояния.
• ГАМК - гаммааминомасляная кислота; ИПП - ингибиторы протонной помпы; МРГ - метаботропные рецепторы глутамата; НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь.
© 1992-2010 Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Пособие издается Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Перепечатка и любое воспроизведение материалов пособия возможны лишь с прямой ссылкой на данное издание. Неограниченный образовательный грант предоставлен компаниями ООО "KPKA ФАРМА", «Рекитт Бенкизер Хелскэр Лтд», «Эббот лабораториз С.А.».
| 
