Титов А.Н., Шуленин С.Н., Уманская Е.П. И др. Особенности клинических проявлений ГЭРБ на фоне ваготонии // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. 11. - Вып. 3. С. 50-56. - 2009.

Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне ваготонии

А.Н. Титов, С.Н. Шуленин, Е.П. Уманская, М.Е. Коханский, М.В. Зубакова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Рис. 1. Способ постановки трехэлектродного рН-метрического зонда для суточной двухуровневой рН-метрии пищевода

Критерием постановки диагноза ГЭРБ по результатам суточной рН-метрии считалось увеличение показателя De Meester (синонимы — обобщенный или составной показатель De Meester) выше 14,7. Данный показатель был авторизован в 1985 г. T.R. DeMeester и суммирует наиболее важные параметры суточной рН-метрии пищевода. Результаты исследования обрабатывались автоматически с помощью программного обеспечения Гастроскан-24 на базе Windows XP.

Одновременно выполнялось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с помощью прибора Astrocard Holtersystem-2F для объективного исследования вегетативного тонуса пациентов. Из рекомендуемых методов временной области для исследования вегетативного тонуса использованы следующие:

• а) SDNN (Standard deviation of the NN-interval) — квадратный корень из разброса интервалов RR. Поскольку величина под корнем математически эквивалентна общей мощности спектра (в спектральном анализе), SDNN отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность ритма, и является интегральным показателем, характеризующим ВСР в целом. SDNN зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
• б) SDANN (Standard deviation of the average NN-interval) — стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за 5-минутные отрезки в течение суток (мс). Данный показатель, получаемый с использованием суточной записи, позволяет оценить более медленные колебания частоты сердечного ритма. По SDANN можно судить о медленных волнах цикличностью более 5 мин, чему соответствует ультранизкая частотная составляющая спектра.
• в) RMSSD (The square root of the mean squared differences of successive NN-intervals) — квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательных пар RR-интервалов (мс). Отражает высокочастотные компоненты ВСР.
• г) SDNNi (мс) — среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ, на которые поделен период регистрации (сутки). Величина этого показателя зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и приблизительно соответствует среднему значению 5-минутных общих мощностей спектра [11].

Результаты данных параметров рассчитывались автоматически с помощью программного обеспечения Astrocard Holtersystem 2F на базе Windows XP. Степень преобладания того или иного отдела вегетативной нервной системы мы оценивали, используя числовые значения выше приведенных параметров по специальным таблицам с учетом возраста пациента.

Для статистической обработки результатов применялись методы непараметрической статистики, сравнение двух независимых выборок, описательная статистика, а также 2Х2 Tables с помощью программного обеспечения STATISTICA 6 для Windows. Также применялся метод дискриминантного анализа с помощью программы MAT LAB для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение.

При исследовании вегетативного тонуса из всех больных ГЭРБ выявлено 36 (35 %) человек с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса (ваготония), 64 (61 %) — с нормальным вегетативным статусом (эйтония) и 4 (4 %) с преобладанием симпатического тонуса (симпатикотония). У всех здоровых обследуемых группы контроля регистрировалась эйтония.

Роль нарушений вегетативного тонуса в патогенезе рефлюксной болезни была освещена еще в 2003 г. Е.В. Секаревой. Предполагалось, что моторно-тонические нарушения гастродуоденальной зоны, имеющиеся при кислотозависимых заболеваниях желудка, во многом связаны с расстройствами вегетативной нервной системы. При исследовании вегетативного статуса выявлено, что у 40 % больных с ГЭРБ имеется парасимпатикотония, у 30 % — эйтония и у 30 % — симпатикотония. У 50 % обследуемых с рефлюксной болезнью определялись признаки вегетативной дистонии в виде абортивных или развернутых (панические атаки) кризов, которые сочетались с эмоциональной лабильностью и астенизацией [9].

Из всех больных с ГЭРБ в нашем исследовании ГПОД была обнаружена у 26 (25 %) обследуемых, у большинства из которых регистрировалась эйтония и лишь у четырех — симпатикотония. В свою очередь, среди больных ГЭРБ с ваготонией не выявлено ни одного случая ГПОД. У 42 (40 %) пациентов с рефлюксной болезнью не обнаружены ни хиатальная грыжа, ни ваготония, но имелись характерные для ГЭРБ клиническая симптоматика, патологические значения показателей суточной рН-метрии пищевода.

Данные факты позволили выделить 3 основные группы больных ГЭРБ: 1 — ГЭРБ при ваготонии, 36 человек (35 %); 2 — ГЭРБ с хиатальной грыжей, 26 (25 %); 3 — ГЭРБ без ваготонии и без ГПОД («третья группа»), 42 человека (40 %).

Клинически у больных рефлюксной болезнью оценивались следующие группы жалоб: 1 — пищеводные, 2 — экстрапищеводные (бронхолегочные и ларингофарингеальные).

Изжога и боли за грудиной более всего беспокоили больных ГЭРБ с грыжей ПОД, реже данные жалобы встречались у больных с ваготонией и в группе 3 (ГЭРБ без грыжи и ваготонии). Жалобы, связанные с ЛОР-проявлениями рефлюксной болезни (осиплость голоса, першение в горле), бронхолегочными проявлениями (кашель, частые заболевания легких), достоверно чаще встречались у больных ГЭРБ с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса (таблица).

Таблица 1. Клинические проявления ГЭРБ в группах больных, % от группы

При исследовании ситаутивной и личностной тревожности с помощью вопросника Спилберга–Ханина выявлен повышенный ее уровень у больных ГЭРБ с ваготонией, измеряемый в баллах (57 ± 12), менее — в группе ГЭРБ с ГПОД (36,4 ± 8) и самый низкий — в третьей группе больных (32,4 ± 7). Различия между группами с достоверностью р < 0,05. При интерпретации результатов вопросника использовались следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов — низкая; 31–44 балла — умеренная; 45 и более — высокая.

Выявлено, что наличие или отсутствие эзофагита у больных с ГЭРБ достоверно не влияло на уровень их тревожности. При эндоскопически позитивной форме заболевания уровень составлял 41,5 ± 14, а при эндоскопически негативной — 43 ± 16, различия были статистически незначимы.

Данные факты соотносятся с результатами исследования И.А. Журавлевой (2006), в котором оценивались тревожность и агрессивность у больных ГЭРБ как две наиболее сильные негативные эмоции, вызывающие быстрые и стойкие вегетативные изменения. С помощью шкал ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина и методики диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки в адаптации А.К. Осницкого было выявлено преобладание у пациентов с ГЭРБ агрессивности над враждебностью, а также довольно высокая распространенность умеренного (40,85 %) и высокого (57,14 %) уровня ситуативной и личностной тревожности. Медианы показателей ситуативной (Ме = 47,5) и личностной (Ме = 48,00) тревожности были расположены в зоне высокого уровня. Ситуативная тревожность статистически достоверно ниже в группе пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (p = 0,049), в то время как для личностной тревожности таких различий выявлено не было [12].

Двухуровневая рН-метрия пищевода позволила регистрировать как невысокие, так и высокие рефлюксы, доходящие до средней части пищевода (см. рис. 1). Это являлось важным с точки зрения диагностики нарушений антирефлюксного барьера на разных уровнях пищевода, а фактически, — на уровне НПС и пищевода.

У больных ГЭРБ с ваготонией наблюдалось наибольшее число высоких рефлюксов с недостаточным пищеводным клиренсом, в отличие от группы грыжи и третьей группы (рис. 2). Это может говорить о том, что при ваготонии имеются нарушения моторики и тонуса по всей длине пищевода, снижение тонуса или антиперистальтика, приводящие к большому числу высоких рефлюксов. При хиатальной грыже таких нарушений не выявлено, а общее число ГЭР, доходящих до верхней части пищевода, в группе ГЭРБ с ГПОД было ниже, чем в группе с ваготонией.

Рис. 2. Результаты сравнения трех групп по числу высоких рефлюксов. Больные ГЭРБ с ваготонией (1), больные ГЭРБ с ГПОД (2), больные «третьей группы» (3).

У больных с грыжей регистрировалось большое число невысоких рефлюксов с недостаточным пищеводным клиренсом в нижней части пищевода при том, что верхняя его часть сохраняла свою очищающую способность (рис. 3).

Таким образом, сопоставляя факты высокого уровня тревожности у больных ГЭРБ с ваготонией, снижения пищеводного клиренса и большего числа высоких рефлюксов в данной группе по сравнению с другими группами, можно предположить, что частые стрессы опосредованно через нарушения вегетативной регуляции функций ведут к нарушению моторики и тонуса пищевода (снижение перистальтики, антиперистальтика). Это приводит к увеличению числа высоких (проксимальных) ГЭР и частым, преимущественно ночным забросам рефлюктата в бронхиальное дерево и ротовую полость, что ведет к бронхолегочным и ЛОР-осложнениям ГЭРБ, маскируя клинику бронхиальной астмы, частых пневмоний со слабым ответом на проводимую терапию.

Значение высоких (проксимальных) рефлюксов в возникновении бронхопульмональных осложнений рефлюксной болезни путем микроаспирации рефлюктата обсуждалось Б.С. Корняком и В.А. Кубышкиным в 2003 г. Данные исследователи выявили, что лишь у 4 из 54 пациентов с рефлюксной болезнью отмечалась связь респираторных симптомов с переохлаждением. Четкой была связь с манифестацией симптомов ГЭРБ. ЛОР-проявления диагностированы ими у 27 % обследуемых [13].

Рис. 3. Результаты сравнения трех групп по числу невысоких рефлюксов Больные ГЭРБ с ваготонией (1), больные ГЭРБ с ГПОД (2), больные «третьей группы» (3).

Необходимо отметить, что авторы исключили из исследования больных с провоцирующими ГЭРБ факторами (курение, злоупотребление алкоголем, ожирение).

Данные факты могут свидетельствовать о нарушении функции и снижении антирефлюксного барьера в разных отделах ЖКТ при различных патогенетических вариантах ГЭРБ и о самом существовании таких вариантов.

В заключение можно сделать следующие выводы:

• Дисбаланс в системе вегетативной регуляции функций верхних отделов ЖКТ по типу преобладания парасимпатического вегетативного тонуса у больных ГЭРБ дискоординирует моторику и тонус пищевода, приводя к увеличению числа патологических высоких и длительных ГЭР, что обусловливает частую встречаемость внепищеводных бронхолегочных и ЛОР-проявлений рефлюксной болезни в данной группе.
• Более всего среди больных ГЭРБ распространена эйтония, менее — парасимпатикотония и менее всего — симпатикотония. Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса преимущественно распространено среди больных ГЭРБ при отсутствии ГПОД.
• Больные ГЭРБ с ваготонией характеризуются высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности.

Литература

1. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методич. указ. М., 2004. С. 40.
2. Рапопорт С.И. Суточная рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. Ф.И. Комарова и др. М., 2005. 208 с.
3. Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2004. 45 с. 
4. Hirsch D.P., Tytgat G.N., Boeckxstaens G.E. Transient lower oesophageal sphincter relaxations: Pharmacological target for gastrooesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. № 1. P. 17–26.
5. Orlando R. C. Overview of the mechanisms of gastroesophageal refl ux // Amer. J. Med. 2002. Vol. 111. Suppl. 8A. P. 174S–177S.
6. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. СПб., 2004. 172 с.
7. Awad R.A., Camacho S. Helicobacter pylori infection and hiatal hernia do not affect acid reflux and esophageal motility in patients with gastro-esophageal reflux // J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37. № 4. P. 247–254.
8. Левицкая Н. В., Шадрина Е. С., Дизба С. К. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей с вегетососудистой дистонией // Матер. 18-й всерос. научн. конф. с междун. участием «Физиология и патология пищеварения». Геленджик. 2002. 4–6 сент. Геленджик, 2002.
9. Секарева Е.В. Состояние вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Тез. статей. 2003. № 1. С. 107.
10. Vakil N. et. al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Amer. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Р. 1900–1920.
11. Вариабельность сердечного ритма: Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования // Рабочая группа Европейского кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии / A. J. Camm, U.K. Marek Malik, J. Thomas Bigger. СПб., 2000.
12. Журавлева И.А. Роль нейрогуморальных факторов в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск, 2006. 18 с.
13. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Азимов Р.Х. Бронхопульмональные и ларингеальные симптомы ГЭРБ: диагностика и лечение // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. 2003. № 1. С. 33.
14. Janssens J., Sifrim D. New insigts in the pathophisiology of primary motility disorders of the esophagus // Recent Advances in the Pathophysiology of Gastro-intestinal and Liver Diseases.: Eurotext. Paris, 2003. P. 11–14.