Янова О.Б., Машарова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с хроническим запором у пожилых больных // Клиническая геронтология. - Ньюдиамед. - Том 14. - 2008. C. 26-29

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с хроническим запором у пожилых больных

О.Б. Янова, А.А. Машарова

ЦНИИ гастроэнтерологии

Исследовано влияние сопутствующего запора на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов разного возраста. У пожилых больных с этой болезнью запор увеличивает тяжесть эзофагита, вероятно, вследствие повышения количества гастроэзофагеальных рефлюксов, преимущественно щелочных.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор, пожилой возраст

Key words: chronic constipation, aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux

Анализ современной медицинской литературы показал, что частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с возрастом увеличивается [3,11].

Это полиэтилогичное заболевание. Помимо основных причин (нарушение моторики пищевода, снижение давления в нем и длины нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищевого отверстия диафрагмы и др.) у пожилых существуют и другие причины гастроэзофагеального рефлюкса. Как правило, они вторичны и представляют следствие сопутствующих системных заболеваний [10], в значительной степени связаны и с возрастными изменениями. Данная зависимость обусловлена, в частности, ослаблением активности холинергических систем и относительным повышением симпатоадреналовой системы регуляции, атеросклеротическим поражением сосудистой системы и в конечном итоге снижением трофики слизистой оболочки, ослаблением ее защитных механизмов (Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б., 1982).

Манометрическое и сцинтиграфическое обследования здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 80 лет подтвердили, что у лиц старшего возраста чаще бывают аномальная перистальтика и большая продолжительность эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, чем у лиц молодого и среднего возраста [8]. Известно, что даже если толщина гладких мышц пищевода у человека не изменяется с возрастом, число миэнтеральных нейронов в нем с возрастом уменьшается, особенно в верхней трети на уровне соединения пищевода с гортанью [13]. С возрастом существенно увеличивается и частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [2], после 50 лет она встречается у каждого второго [6]. Возникновение этой грыжи обусловлено анатомическими изменениями ткани, которая образует пищеводное отверстие, а также нарушением замыкательной функции кардии [14].

Некоторые исследователи (Рысс Е.С., 1998, Janssens J., 1995) полагают, что большое значение в патогенезе болезни имеет и замедление опорожнения кишечника. Однако каких-либо данных, подтверждающих или отрицающих факт влияния хронического запора на клиническую картину и течение рефлюксной болезни, в доступной литературе не найдено.

Таблица 1. Общие сведения о пациентах

Примечание: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Материалы и методы

Нами обследовано 500 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, находящихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. Мужчин 214 человек (42,8%), женщин 286 (57,2%), из них пожилых 108 больных (67%), молодых 53 (33%). Хронический запор диагностирован у 161 больного (табл. 2).

Критерием включения в исследование служило наличие хронического (функционального) запора (согласно Римскому консенсусу II, (рубрика СЗ)) у больных с клинико-эндоскопической картиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Основной критерий исключения – наличие органической патологии толстой кишки по данным колоно- и/или ирригоскопии у больных рефлюксной болезнью. Для определения стадии ГЭРБ использована классификация Ю.В. Васильева (2004 г). [1]

При оценке связи запора и степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди всех обследованных пациентов установлено, что эндоскопически негативная рефлюксная болезнь в 2 раза реже встречается у больных с сопутствующим хроническим запором (табл. 2).

При этом запор является фактором риска рефлюкс-эзофагита у больных – относительный риск составил 1,65 (ДИ 1,05–2,60; p = 0,02).

Кроме того, отмечено увеличение наиболее тяжелого эзофагита – язвы пищевода – у больных с сопутствующим хроническим запором (см. табл. 2).

Наиболее уязвимой группой являются больные старческого возраста, при наличии сопутствующего запора язва пищевода у них встречается в 16,7% (у 3 из 18 больных) случаев (рисунок), тогда как у стариков без запора – в 8,7% (2 из 23 больных), однако из-за небольшого количества наблюдений статистически значимых различий нет – p = 0,7. У больных в возрасте до 45 лет независимо от характера стула язвы пищевода не было.

У больных с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни, относительный риск эрозивного эзофагита составляет 1,3, увеличиваясь до 1,7 для язвы пищевода. Особенно высок риск язвы пищевода у пожилых больных и мужчин с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни. У этой категории больных относительный риск язвы пищевода составляет 3,09 (ДИ 1,96–3,64 p = 0,01) и 3,23 (1,05–3,85 p = 0,03) соответственно.

Если еще 10 лет назад все исследователи были едины во мнении, что секреторная функция слизистой оболочки желудка снижается у больных пожилого возраста, то в настоящее время мнения исследователей расходятся. Так, по данным некоторых авторов [9], желудочная моторика и желудочная эвакуация прогрессивно уменьшаются с возрастом, что, возможно, связано с возникающим нарушением секреторной функции желудка, поскольку после 50 лет отмечено снижение как базальной, так и стимулированной кислотной продукции. По мнению же других исследователей [12], старение само по себе не приводит к снижению желудочной секреции у лиц старшего возраста и что у пожилых больных рефлюксной болезнью желудочное кислотообразование не снижается значительно, составляя в среднем pH = 2,5–3 (в теле желудка) [4].

Таблица 2. Зависимость степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и наличия запора

Примечание: p = 0,008 (статистика χ2).

Рис. 1. Частота язвы пищевода у больных различных возрастных групп при наличии запора

Для исследования секреторной функции слизистой оболочки желудка нами была выполнена 24-часовая компьютерная pH-метрия 154 больным ГЭРБ, 76 из них с хроническим запором. Суточная pH-метрия выполнялась на приборе "Гастроскан-24" (Россия, Фрязино) по общепринятой методике. Необходимо лишь отметить, что указание на наличие щелочных рефлюксов может быть условным, поскольку возможности суточного мониторинга pH не позволяют установить состав рефлюктата. Возможности 24-часового мониторирования pH не позволяют дифференцировать и смешанные – слабокислые и слабощелочные – рефлюксы.

В результате анализа pH-грамм не было выявлено различий в значениях таких обобщенных показателей, как DeMeester и индекс кислотности у больных с запором и без него. Однако при оценке отдельных показателей у больных рефлюксной болезнью и хроническим запором статистически значимо преобладало количество кислых рефлюксов и отмечалась тенденция к увеличению количества щелочных рефлюксов и щелочного времени (табл. 3).

У больных с хроническим запором в возрастном аспекте отмечалась тенденция к увеличению количества щелочных рефлюксов и щелочного времени у пожилых больных.

Из статистически значимых различий у больных с сопутствующим хроническим запором выявлено большее количество кислых гастроэзофагеальных рефлюксов. Следует отметить, что у пожилых больных преобладает количество и длительность щелочных рефлюксов (табл. 4).

Заключение

Запор увеличивает степень тяжести эзофагита у пожилых больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, повышая при этом риск рефлюкс-эзофагита по сравнению с эндоскопически негативной стадией болезни. В целом запор не является фактором, повышающим относительный риск эрозивно-язвенного эзофагита.

Таблица 3. Показатели 24-часовой pH-метрии у всех больных

Таблица 4. Показатели 24-часовой pH-метрии у больных с сопутствующим хроническим запором

Однако если запор предшествовал появлению симптомов рефлюксной болезни, установлено повышение относительного риска эрозивного эзофагита до 1,3 и язвы пищевода – до 1,7. При этом особенно высок риск язвы пищевода у пожилых больных и у мужчин с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни: у них относительный риск язвы пищевода составляет 3,09 (ДИ 1,96–3,64 p = 0,01) и 3,23 (1,05–3,85 p = 0,03) соответственно.

Наиболее вероятной причиной более тяжелого течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с сопутствующим запором является увеличение общего количества патологических гастроэзофагеальных рефлюксов со статистически значимым увеличением как частоты, так и длительности щелочных рефлюксов у пожилых больных.

Литература

1. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия. Фарматека. 2004; 13: 1-5.
2. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых // М.: Анахарсис; 2003. 208.
3. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых. Эксп. клин. гастроэнтерол. 2004; 5 (спецвыпуск): 16-20.
4. Старченко В.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц пожилого возраста: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии. Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. Под ред. проф. В.В. Цуканова. Красноярск; 2005. 23-24.
5. Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. Falk symposium. 1996; 95: 211-225.
6. Cameron A.J. Barrett's esophagus: Prevalence and size of hiatal hernia. Amer. J. Gastroenterol. 1999; 94: 2054-2059.
7. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. Ed. Corazziari E. Solvay pharma-ceuticals, 2000. 341-354.
8. Ferriolli E., Olivera R.B., Matsuda N.M. et al. Aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux. Amer. Geriatr. Soc. 1998; 46: 1534-1537.
9. Hurwitz A. Gastric acidity in older adults. JAMA 1997; 278: 659-665.
10. Tack J., van Trappen G. The aging esophagus. Gut. 1997.
11. Pilotto A., Di Mario F., Malfertheiner P. et al. Upper gastrointestinal diseases in the elderly: report of a meeting held at Vicenza, Italy, on 20 March 1998. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999; 11: 801-808.
12. Pilotto A., Wianello F., Di Mario F. et al. Effect of age on gastric acid, pepsin, pepsinogen group A and gastrin secretion in peptic ulcer patients. Gerontology. 1994; 40: 253-259.
13. Pilotto A., Malfertheiner P., Holt P.R. eds. Aging and the gastrointestinal tract. Karger, Basel. 2003; 32: 218.
14. Sloan S., Kahrilas P.J. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia. Gastroenterology. 1991; 100: 596-605.
15. Wingate D., Hongo M., Kellow J., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. J. of Gastroenterology and Hepatology. 2002; 17(Suppl.): SI-S14.