Варианты течения язвенной болезни
Г.О. Смирнова, С. В. Силуянов, В. А. Ступин
Несмотря на большое число публикаций, посвященных язвенной болезни в последнее время, остаются нерешенными многие вопросы взаимоотношения факторов агрессии и защиты. Считается, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки всегда возникает на фоне повышенной кислотопродукции желудка и активного гастрита и инвазии Нelicobacter рylori. Нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны не выражены, дуодено-гастральный рефлюкс встречается у 23-36% пациентов в фазу обострения болезни, и исчезает в фазу ремиссии. Поэтому стандартные схемы лечения направлены на подавления кислотопродукции и эрадикацию Нelicobacter рylori, не учитывая особенности функциональных и морфологических изменений при язвенной болезни у женщин и пациентов пожилого возраста.
Материалы и методы
В клинике госпитальной хирургии № 1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, за период с 1990 по 2008 год проведено лечение и полное комплексное обследование 1535 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, из них 880 мужчин и 655 женщин, средний возраст пациентов составил 43,6 лет. Алгоритм обследования пациентов включал: ЭГДС, при морфологическом исследовании оценивали степень выраженности и активности гастрита по Сиднейской классификации М. Dixon (1996г), степень выраженности атрофии слизистой, для обнаружения Нelicobacter рylori пользовались морфологическим и цитологическим методами. Для оценки желудочной секреции использовали методику внурижелудочной рН -метрии с помощью прибора "Гастроскан-5М", для выявления моторных нарушений гастро-дуоденальной зоны – методику периферической компьютерной электрогастроэнтероографию с помощью прибора "Гастроэнтеромонитор" ГЭМ-01, выпускаемых НПО "Исток-Система" г.Фрязино. Для определения кровотока слизистой желудка использовали реогастрографию или лазерную допплеровскую флоуметрию.
Результаты
Проанализировав патогенетические причины возникновения язв, частоту и характер развившихся осложнений мы выделили шесть вариантов течения язвенной болезни:
1 вариант – типичная кислото-пептическая болезнь двенадцатиперстной кишки.
Протекает с повышенной секреторной активностью, без нарушений моторной функции гастро-дуоденальной зоны, активным Нр-положительным гастритом без атрофии, повышенным кровотоком в слизистой желудка. Характеризуется коротким язвенным анамнезом, нечастыми обострениями и редким развитием осложнений. Больные с данным вариантом течения заболевания хорошо поддаются стандартным схемам консервативной терапии, у трети пациентов в этой группе язвенная болезнь протекает без осложнений. Этот вариант течения язвенной болезни чаще встречается у молодых пациентов мужского пола с коротким язвенным анамнезом от 1 до 5 лет, и не характерен для женщин и больных пожилого возраста.
2 вариант - протекает с повышенной секреторной активностью, в сочетании с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, активным Нр-положительным гастритом, преимущественно без атрофии, повышенным кровотоком в слизистой желудка.
Характеризуется длительным язвенным анамнезом более 10 лет, упорным течением заболевания с развитием осложнений, из осложнений наиболее часто встречаются стенозы и перфорации язв, у трети больных было сочетание осложнений. Консервативное лечение в большинстве случаев не эффективно, болезнь принимает непрерывно-рецидивирующее течение, необходимо решать вопрос об оперативном лечении.
3 вариант - протекает с повышенной секреторной активностью, в сочетании с нарушениями моторики двенадцатиперстной кишки, преимущественно активным гастритом и повышением кровотока в желудке, у 25% больных сопровождается атрофическим гастритом, снижением кровотока и гигантскими размерами язв. Надо отметить, что данный вариант течения заболевания достаточно редкий. Характеризуется наличием короткого язвенного анамнеза, непрерывно-рецидивирующим течением с развитием осложнений. Консервативное лечение безуспешно, болезнь принимает непрерывно-рецидивирующее течение, необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Этот вариант течения заболевания встречается у мужчин старшей возрастной группы.
4 вариант - протекает с пониженной секреторной активностью, причиной возникновения язв являются нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. У половины больных сочетается с неактивным гастритом и снижением кровотока в желудке. У большинства пациентов при этом варианте течения отсутствует язвенный анамнез, обострения однократные, язвы носят симптоматический характер, осложнения редкие. Отсутствует сезонность течения, клиника обострения заболевания нетипичная, жалобы связаны с нарушением моторной функции двенадцатиперстной кишки. Консервативное лечение эффективно, при индивидуальном подборе терапии. Этот вариант течения заболевания наиболее часто встречается у женщин как молодого, так и пожилого возраста.
5 вариант - протекает с повышенной секреторной активностью, в сочетании с дискоординацией моторики гастро-дуоденальной зоны. Характеризуется непрерывно-рецидивирующим течением, коротким язвенным анамнезом от 3-х до 10 лет, развитием осложнений. Наиболее частое осложнение - желудочно-кишечное кровотечение. У большинства больных при этом варианте течения встречался неактивный гастрит, в 57% случаев Нр-отрицательный, в сочетании с пониженным кровотоком в желудке. В 24% случаев атрофический, что сопровождается развитием гигантских язв. Этот вариант течения язвенной болезни характерен для пациентов пожилого возраста, наиболее часто встречается у мужчин, из осложнений преобладают желудочно-кишечные кровотечения, пациенты нуждаются в постоянных поддерживающих курсах противоязвенной терапии.
6 вариант - протекает с пониженной секреторной активностью на фоне дискоординации моторики гастро-дуоденальной зоны. Язвы при этом варианте течения носят трофический характер, возникают на фоне хронического неактивного гастрита в 58% случаев, атрофического у ¼ пациентов, кровоток желудка снижен у 85% больных. Данный вариант течения заболевания характеризуется отсутствием язвенного анамнеза у большинства больных, что говорит о симптоматическом характере язв. В большинстве случаев обострения и возникновение язв происходит на фоне декомпенсации сопутствующей патологии. В структуре осложнений преобладают кровотечения различной степени тяжести. Болезнь протекает благоприятно, не требует оперативного лечения. Этот вариант течения язвенной болезни характерен для лиц пожилого возраста, не является кислотно-пептической болезнью двенадцатиперстной кишки, и должен расцениваться как симптоматические язвы.
Функциональные причины, приводящие к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отличаются у больных разного пола и возраста. В «молодом» возрасте чаще встречаются первый и четвертый варианты течения язвенной болезни: 1-й вариант - типичная кислотно-пептическая болезнь двенадцатиперстной кишки, характерна для мужчин, 4-й вариант – язвенная болезнь, возникающая на фоне нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки, характерна для женщин. Для язвенной болезни в пожилом возрасте наиболее характерен 6-й вариант течения (49,4%) - такие язвы не являются кислотно-пептическими и носят симптоматический характер. Вариант течения язвенной болезни влияет на характер течения заболевания, выбор метода лечения, развитие осложнений и прогноз.
|
