|
Общество против изжоги
Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А. Машарова
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Изжога — один из ключевых и часто встречаемых в популяции симптомов. В 75% случаев его причиной является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [1]. В настоящее время ГЭРБ — одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта [2].
В основе патогенеза ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), возникающий вследствие недостаточности запирательного механизма кардии (в первую очередь несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), а результат его воздействия на слизистую оболочку пищевода (формирование симптомов, повреждений) определяется составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты и т.д.), длительностью воздействия (адекватность пищеводного клиренса) и собственной резистентностью слизистой. Возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз, дуоденостаз функциональной или органической природы).
Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) предложено рассматривать ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерные симптомы заболевания — изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание), а наиболее распространенным осложнением является рефлюкс-эзофагит [3]. К осложнениям ГЭРБ также относят эрозии, пептическую язву пищевода, кровотечение, стриктуру, пищевод Барретта, являющийся потенциально предраковым заболеванием, и аденокарциному пищевода [4].
Распространенность ГЭРБ неодинакова в различных регионах мира, однако в целом распространенность этого заболевания достаточно высокая. Систематический обзор результатов 15 эпидемиологических исследований [5], проведенных по единой методике с использованием опросника клиники Мэйо [6] показал, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, а в странах Азии — 5% [5]. Распространенность заболевания в Турции (20%) и странах Южной Америки (10%) сопоставима с ее распространенностью в европейских странах [7, 8].
В последние годы в России было проведено два крупных многоцентровых эпидемиологических исследования распространенности ГЭРБ: МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России») (руководитель — профессор Л.Б. Лазебник) и АРИАДНА (Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое исследование взрослого городского НАселения) (руководитель — профессор В.А. Исаков). В настоящее время опубликованы их первые результаты, которые демонстрируют чрезвычайно высокую распространенность симптомов ГЭРБ в нашей стране.
Первым этапом российского эпидемиологического исследования МЭГРЕ, проведенного по строгой международной методологии с использованием переведенного на русский язык и культурально адаптированного опросника клиники Мэйо, явилось московское исследование, проведенное ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г. в Восточном административном округе Москвы. Отбор респондентов проводился методом случайной выборки по телефонному справочнику. Отклик (доля ответивших на вопросы интервьюера) составил 62,5%. В результате в исследование было включено 1065 респондентов. Частая изжога (1 раз в неделю и чаще) беспокоила 17,6% из них, редкая (реже 1 раза в неделю) — 22,1%. Частая отрыжка наблюдалась у 17,5%, редкая — у 21,8%. Распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6% [9, 10].
Используя отработанную в Москве методику эпидемиологических исследований по решению съезда Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) в 2006-2007 гг., был проведен второй этап исследования МЭГРЕ. В ходе этого исследования изучалась эпидемиология ГЭРБ в шести городах Российской Федерации: Санкт-Петербурге (руководитель — Е.И. Ткаченко), Красноярске (руководитель — В.В. Цуканов), Кемерове (руководитель — Л.И. Зинчук), Саранске (руководитель — Е.Ю. Еремина), Казани (руководитель — Р.А. Абдулхаков) и Рязани (руководитель — М.А. Бутов). Итоги этого исследования готовятся к публикации.
В исследовании АРИАДНА оценивали распространенность изжоги у пациентов, обратившихся за медицинской помощью к участковому врачу-терапевту с помощью предложенной авторами анкеты, состоявшей из 11 вопросов в 11 городах России [11]. Была проанализирована 14 521 анкета. Изжогу испытывал 8661 (59,7%) опрошенный. Частую изжогу (2-3 раза в неделю и чаще) отмечали 22,7% ответивших на вопросы анкеты. Для сравнения: изжога 2 или более раз в неделю беспокоила 14,2% респондентов московского исследования [9].
Таким образом, можно сделать вывод, что изжогу в той или иной мере испытывает значительная часть россиян. Вместе с тем отмечено, что и практикующие врачи, и пациенты недооценивают значение изжоги. Больные в большинстве случаев даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи в свою очередь недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение [12]. Так, среди участвовавших в московском эпидемиологическом исследовании и соответствовавших количественному критерию ГЭРБ респондентов у 68,4% было значительно снижено качество жизни. Тем не менее лишь 23% из них обращались к врачу с жалобами на изжогу, игнорируя значимость данного симптома. Препаратами для устранения изжоги, которые принимали в Москве (без учета адекватности доз и длительности приема), являлись антациды (19%) и Н2-блокаторы (13%), лишь 4% использовали ингибиторы протонной помпы. То есть в 2003 г. 64% жителей Москвы, страдающих изжогой, не получали лечения.
Учитывая широкую распространенность изжоги, а значит и ГЭРБ, в России и низкую информированность населения об этом заболевании, его проявлениях и способах лечения, НОГР выступило с инициативой широкомасштабного проекта «Общество против изжоги» (рис. 1).
Рис. 1. Логотип проекта «Общество против изжоги»
Этот проект, с одной стороны, направлен на просвещение пациентов с изжогой, объясняя значимость этого симптома и того, что за ним скрывается, и необходимость обращения к врачу, с другой стороны — на профессиональное сообщество, предлагая алгоритмы диагностики и лечения пациентов с изжогой и иными, в том числе внепищеводными проявлениями ГЭРБ (табл. 1).
Таблица 1. Целевые группы программы «Общество против изжоги», ключевая мысль информационной компании и источники информации
|
Целевые группы
|
Ключевая мысль
|
Источники информации
|
|
Пациент с изжогой
|
Изжога — ненормальное явление, сигнал организма о неблагополучии, требующий внимания, уточнения причины и лечения
|
Средства массовой информации (интервью, статьи,сюжеты, рекламные ролики) Научно-популярные издания Листовки, плакаты в аптеках, медицинских учреждениях
|
|
Фармацевт (провизор)
|
Изжога — распространенная жалоба, сигнал тревоги,требующий назначения безрецептурного препарата,способного купировать жалобу, и настоятельной рекомендации обращения к врачу
|
Периодические специализированные издания Конференции, симпозиумы, лекции Стандарты ведения больных Средства массовой информации (интервью, статьи,сюжеты, рекламные ролики)
|
Участковый терапевт (врач
общей практики)
|
Изжога — клинический маркер патологии пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта. Тактика ведения: стандартный набор диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий, установление диагноза и назначение лечения (ИПП)
|
,
|
|
Гастроэнтеролог
|
Изжога — клинический маркер патологии пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта. Тактика ведения: первичный больной — стандартный набор диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий, установление диагноза и назначение лечения (ИПП). У обследованных и получающих терапию ИПП пациентов с недостаточным эффектом терапии: дополнительный набор диагностических мероприятий, коррекция лечения, консультация хирурга
|
,
|
|
Эндоскопист
|
Изжога — маркер гастроэзофагеального рефлюкса, вызывающего поражение пищевода: эзофагит, стриктуру, пищевод Барретта, аденокарциному пищевода. Причиной изжоги могут быть моторные нарушения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Требуется стандартный протокол исследования и проведение биопсии слизистой антрального отдела и тела желудка на НР, биопсия дистального отдела пищевода
|
,
|
|
Хирург
|
Изжога, лечение которой ИПП неэффективно, может служить показанием к оперативному лечению. Решение о проведении операции принимает междисциплинарный консилиум, состоящий из гастроэнтеролога, хирурга, психиатра, при наличии внепищеводных проявлений: ЛОР, пульмонолога, кардиолога
|
,
|
Другие специалисты:
кардиолог, ЛОР, пульмонолог,
психиатр, стоматолог
|
ГЭРБ нередко имеет внепищеводные проявления. Если патология сопровождается изжогой, не исключена причинно-следственная связь заболевания с ГЭРБ. Требуется обследование и консультация гастроэнтеролога
|
,
|
Особо актуально в этой связи внедрение единых подходов практических врачей к трактовке ГЭРБ как нозологии и ее симптомов, предложенных в международных рекомендациях, и национального определения изжоги, принятого НОГР {табл. 2).
Таблица 2. Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее симптомов
|
Монреальское определение (2006 г.): Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [3].
|
|
Наиболее характерные симптомы ГЭРБ — изжога и регургитация (срыгивание пищи, кислая отрыжка), наиболее распространенное осложнение — рефлюкс-эзофагит [3].
|
Национальное определение изжоги (одобрено 7 съездом НОГР 21 марта 2007 г.):
Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения.
Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, А.А. Машарова, Д.С. Бордин
|
|
Монреальское определение (2006 г.): регургитация (срыгивание пищи, кислая отрыжка) — это попадание содержимого желудка в следствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки [3]
|
В рамках проекта предусмотрено обучение врачей первичного звена, гастроэнтерологов, эндоскопистов, пульмонологов, кардиологов, хирургов, оториноларингологов, стоматологов и других специалистов, в круг интересов которых входит ГЭРБ. Особой целевой аудиторией проекта является фармацевт (провизор), к которому нередко напрямую обращаются люди с изжогой. При этом работники аптек должны предложить больному безрецептурный препарат, способный купировать изжогу (антацид, алгинат), и настоятельно рекомендовать обратиться к врачу для обследования и установления диагноза (рис. 3).
Рис. 3. Стандартный алгоритм действий провизора (фармацевта) при обращении пациента с изжогой
Разработана и прошла предварительное тестирование памятка для пациентов с изжогой, которая будет распространяться в амбулаторно-поликлинических учреждениях, аптеках и других местах массового посещения. Целью информирования населения является выработка стандартного алгоритма поведения при возникновении изжоги: обращение в аптеку за безрецептурным препаратом для купирования изжоги и к врачу для обследования {рис. 2).
Рис. 2. Стандартный алгоритм поведения пациента с изжогой
В ЦНИИГ накоплен большой опыт проведения школ для практических врачей. В частности, школу по кислотозависимым заболеваниям, в программу которой включены вопросы диагностики и оптимальной терапии язвенной болезни, ГЭРБ и панкреатита, в 2006-2007 гг. посетило более 400 участковых врачей и гастроэнтерологов. Результаты не заставили себя ждать. Отмечено снижение заболеваемости и распространенности язвенной болезни в Москве, рост продаж в аптеках города ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов и антацидов (рис. 7).
Рис. 7. Спрос на препараты для лечения кислотозависимых заболеваний в Москве за март-май 2007 г. по сравнению с тем же периодом 2006 г. (воспроизведено по: Московские аптеки. 2007. № 5. С. 22).
Таким образом, НОГР выступает с инициативой проекта «Общество против изжоги» и призывает профессиональное сообщество обратить внимание на проблему стандартизации подходов к диагностике и лечению ГЭРБ. В рамках этой инициативы приглашаем к сотрудничеству по разработке и обсуждению стандартных алгоритмов действий врача общей практики (участкового терапевта), эндоскописта, хирурга, а также других врачей, в сферу интересов которых входит проблема изжоги, пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ (рис. 4-6).
Рис. 4. Стандартный алгоритм действий участкового терапевта (врача общей практики) при обращении пациента с изжогой
Рис. 5. Стандартный алгоритм действий эндоскописта при обращении пациента с изжогой
Рис. 6. Стандартный алгоритм действий хирурга при обращении пациента с изжогой
Гастроэнтерологам следует руководствоваться стандартом диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний [13]. Вместе с тем алгоритм действий гастроэнтеролога при обращении пациентас изжогой открыт для обсуждения. Итоги этой работы будут подведены на VIII съезде НОГР в марте 2008 г. Кроме того, обращаем внимание на необходимость направления усилия на распространение знаний о ГЭРБ и ее симптомах среди населения напрямую и через СМИ, что позволит улучшить своевременную диагностику и обеспечит адекватное лечение, направленное на купирование и профилактику осложнений этого широко распространенного заболевания.
Литература
- Dent, J. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendricketal. //Gut. 1999. Vol. 44. P. 1-16.
- Васильев, Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Ю.В. Васильев // Избранные главы клинической гастроэнтерологии. — М: Анахарсис, 2005. Р. 7-30.
- Vakil, N. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P. Kahrilas et al. //Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.
- Циммерман, Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение / Я.С. Циммерман, Л.Г. Вологжанина //Клин. мед. 2005. № 9. С. 16-24.
- Dent, J. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review / J. Dent, H.B. El-Serag, M.A. Wallander et al. //Gut. 2005. Vol. 54. P. 710-717.
- Locke, G.R. A new questionare for gastroesophageal reflux disease / G.R. Locke, N.J. Talley, A.L. Weaver et al. //Mayo Clin Proe. 1994. Vol. 69. P. 539-547.
- Bor, S. Gastroesophageal Reflux Disease in a Low-Income Region in Turkey / S. Bor, A. Mandiracioglu, G. Kitapcioglu et al. //Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. P. 759-765.
- Prado, J. Gastroesophageal reflux disease: Prevalence and management in Brazil / J. Prado, P. Moraes-Filho //Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004. № 18. P. 23-26.
- Лазебник, Л.Б. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, И.В. Мананников //Экспер. клин, гастроэнтер. 2004. № 1.С. 164-165.
- Bor, S. The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow / S. Bor, L.B. Lazebnik, G. Kutapcioglu et al. //J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40. Suppl.4. S199.
- Staurakl, E.S. The prevalence of frequent heartburn in a Russian urban population / E.S. Stavraki, S.V. Morozov, V.A. Isakov //Gut. 2006. Vol. 55.Suppl.V.A249.
- Калинин, А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика / А.В. Калинин //Фарматека. 2003. №7 (70).
- Стандарты. Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicohacter pylori (Третье Московское соглашение, 4 февраля 2005 г.) / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев // Эксперимент, клин, гастроэнтер. 2005. № 3. С. 3-6.
|
