|
Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., Мухаметова Е.М. Суточная рН-метрия у детей и подростков с полипами кардиоэзофагеального перехода// Педиатрия. – 2008. – № 6. – с. 42– 46.
|
Суточная рН-метрия у детей и подростков с полипами кардиоэзофагеального перехода
С.И. Эрдес, д.м.н., профессор, Т.Н. Сергеева, Е.М. Мухаметова.
Клиника детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва.
В настоящее время нередкой находкой при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей становится обнаружение полипов кардиоэзофагеального перехода. Они встречаются наиболее часто среди полипов верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) [1-3].
Многие исследователи связывают возникновение полипов данной локализации с эзофагитом на фоне гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [4-6].
В настоящее время основным методом диагностики патологического ГЭР и оценки кислотопродукции желудка является суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке [7, 8].
Данные литературы, касающиеся проведения мониторинга рН в пищеводе и желудке у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, недостаточны и противоречивы. По результатам одних авторов, было отмечено возникновение полипов на фоне кислого ГЭР [8, 9]. Некоторые авторы достоверно чаще выявляли щелочной вариант патологического ГЭР на фоне дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) [6]. Отсутствует оценка кислотопродукции слизистой оболочки желудка при проведении суточного мониторирования рН у детей с полипами.
Цель исследования состояла в выявлении частоты патологических ГЭР и нарушений кислотопродукции в теле желудка у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода и пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без полипов.
Пациенты и методы
Нами было проведено суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке 31 пациенту, которые находились на стационарном лечении в клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.
Обследованы 26 мальчиков и 5 девочек в возрасте от 11 до 17 лет. Большинство детей (71 %) были старшего школьного возраста (14-17 лет).
Основная группа состояла из 19 пациентов, у которых были обнаружены полипы кардио-эзофагеального перехода. Контрольную группу составили 12 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ.
В исследование были включены следующие методы: ЭГДС, морфологическое ис-следование биоптатов полипов и суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке.
24-часовое мониторирование рН проводилось при помощи портативного аппарата «Гастроскан 24» (Исток-Система) и трансназального трёхэлектродного рН-зонда Г3-24-Д4 с последующей расшифровкой данных на персональном компьютере. Исследование выполнялось до назначения антисекреторных препаратов по стандартной методике с предварительной калибровкой измерительных электродов.
Для оценки рН-грамм в пищеводе использовались критерии, разработанные T.R. De-Meester et al. [10]: суммарное время с рН в пищеводе меньше 4 (в %), время с рН меньше 4 в положении лёжа (в %), время с рН меньше 4 в положении стоя (в %), суммарное число рефлюксов за сутки, максимальная продолжительность рефлюкса (в минутах), число рефлюксов продолжительностью более 5 минут. На основании этих данных рассчитывали обобщённый показатель DeMeester. Патологический кислый ГЭР (КГЭР) диагностировался в тех случаях, когда общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН ниже 4,0 составляла более 4,5 % времени исследования, а индекс DeMeester превышал 14,7.
Подъёмы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расценивались как патологический щелочной ГЭР (ЩГЭР) [8, 11].
Для оценки кислотности в желудке использовались минимальное (норма – 1,5) и максимальное (норма – 2,0) значения рН в теле желудка, время с рН менее 1,6 (%), время с рН в диапазоне от 1,6 до 2, 0 (%).
Дуоденогастральные рефлюксы диагностировались при возникновении подъёмов рН в теле желудка выше 4 в ночной период времени (23.00-7.00).
Результаты и их обсуждение
В группу пациентов с полипами кардио-эзофагеального перехода (n=19) вошли 14 детей, наблюдавшиеся консервативно, и 5 детей, которым была проведена эндоскопическая полипэктомия (ЭП).
Среди 14 детей с полипами, находившихся под динамическим наблюдением, у большинства (10 пациентов, что составило 71 %) были полипы размером 2-3 мм или определявшиеся как утолщенная складка кардии. У четырёх детей (29 %) отмечались полипы размером от 4 до 7 мм.
Из 5 детей, перенесших ЭП, у трёх при контрольных ЭГДС не было выявлено рецидива полипообразования, и у двух - отмечено повторное возникновение полипов, размеры которых были 3-4 мм.
При гистологических исследованиях у всех пациентов определялись гиперпластические полипы кардиального отдела желудка с воспалительной реакцией.
У всех детей основной группы был диагностирован терминальный эзофагит. У двух пациентов (11 %) был выявлен эзофагит I степени (по G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт., 2005 г) [12], у 16 детей (84 %) - эзофагит II степени c единичными линейными эрозиями, у одного (5 %) - эзофагит IV степени с множественными эрозиями и язвой пищевода. Моторные нарушения ВОПТ в виде недостаточности кардии и гастроэзофагеального пролапса отмечались у 6 детей, что составило 32 %, ДГР – у 8 пациентов (42 %). Проявления гастрита и дуоденита различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов.
У всех детей контрольной группы (n=12) при проведении ЭГДС были диагностированы воспалительные заболевания ВОПТ: гастрит, дуоденит и терминальный эзофагит, который в большинстве случаев - у 11 детей (79 %) был I степени, у двух детей (14 %) выявлялся эзофагит II степени, у одного ребёнка (7 %) - эзофагит III степени. Дуоденогастральный рефлюкс был диагностирован у четырёх пациентов.
По данным суточной рН-метрии пищевода и желудка в группе детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, физиологические ГЭР были выявлены у 11 пациентов, у 8 больных диагностированы патологические ГЭР. Среди пациентов с патологическими ГЭР у четырёх детей отмечался его щелочной вариант, и у четырёх – кислый вариант (табл. 1).
Таблица 1. Частота выявления физиологических и патологических ГЭР у детей основной и контрольной групп
Варианты ГЭР
|
Группы пациентов
|
р
|
Дети с полипами
(n=19)
|
Контрольная группа
(n=12)
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
Физиологические
|
11
|
57,9%
|
10
|
83,3%
|
0,12
|
|
Патологические кислые
|
4
|
21,0%
|
2
|
16,6%
|
0,69
|
|
Патологические щелочные
|
4
|
21,0%
|
-
|
-
|
0,04
|
Физиологический ГЭР в большинстве случаев (9 пациентов, 81,8%) выявлялся у детей, наблюдавшихся консервативно, с размерами полипов до 5 мм (рис. 1). Среднее значение индекса DeMeester у детей с физиологическим ГЭР (М±m) составляло 6,4±1,2. КГЭР был отмечен у двух детей (50,0%), наблюдавшихся консервативно, с полипами размером более 5 мм, одного ребёнка с размером полипа 3 мм и одного пациента, перенесшего ЭП (рис. 2). Среднее значение индекса DeMeester у детей с КГЭР составило 23,8±1,0. Среди четырёх пациентов с ЩГЭР были двое детей с размерами полипов до 3 мм и двое после проведённой ЭП (рис. 3). Среднее значение индекса DeMeester у детей с ЩГЭР составляло 2,3±1,5, среднее количество рефлюксов с рН<7,5 – 41,7±8,2. У всех пациентов с данным вариантом патологического рефлюкса при анализе суточного мониторинга рН в теле желудка были выявлены ДГР. Их возникновение в большинстве случаев сочеталось с появлением ЩГЭР в пищеводе.
Рисунок 1. Суточное мониторирование рН в пищеводе у пациента 17 лет с физиологическим ГЭР. Общее время с рН < 4 – 1,9 %, общее число рефлюксов - 29, самый длительный рефлюкс – 3 мин. 20 с., индекс De Meester – 8,6
Рисунок 2. Суточное мониторирование рН в пищеводе у пациента 17 лет с патологическим кислым ГЭР. Общее время с рН < 4 - 6,9 %, общее число рефлюксов - 71 , самый длительный рефлюкс – 14 мин. 40 с., индекс De Meester – 24,7
Рисунок 3. Суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке у пациента 14 лет с патологическим щелочным ГЭР. Общее число рефлюксов с рН > 7,5 – 33, общее время с рН < 4 - 1,2 %, общее число рефлюксов с рН< 4 - 30, индекс De Meester – 5,3
При проведении суточной рН-метрии у большинства пациентов контрольной группы (10 детей, 83,3%) были выявлены физиологические ГЭР (табл. 1). Среднее значение индекса DeMeester у детей этой группы с физиологическим ГЭР составило 6,9±1,7. Патологические КГЭР были диагностированы у двух подростков: 17 лет с эзофагитом III степени и 16 лет с эзофагитом I степени, что составило 16,6 % (табл. 5). Среднее значение индекса DeMeester у детей с КГЭР было равным 25,5±8,4.
По сравнению с детьми группы контроля у пациентов с полипами кардио-эзофагеального перехода патологические ГЭР встречались в 2,5 раза чаще – у 42,0 % больных. Отметим, что щелочной вариант патологических ГЭР выявлялся только у детей с полипами и не встречался в контрольной группе (р=0,04).
При сравнении основных показателей суточного мониторинга рН в пищеводе у детей основной и контрольной групп выявлено достоверно большее количество эпизодов щелочных рефлюксов за сутки у детей с полипами (p=0,03). Значимых различий между показателями кислого ГЭР не отмечено (табл. 6).
Таблица 2. Показатели суточной рН-метрии в пищеводе у детей с полипами кардиоэзофагеального перехода и в контрольной группе (М±m)
|
Показатели
|
Группы
|
р
|
|
Дети с полипами (n=19)
|
Контрольная (n=12)
|
|
Время с рН<4, %
|
2,8±0,9
|
-
|
-
|
|
Время с рН< 4 стоя, %
|
2,9±0,8
|
3,5±1,4
|
-
|
|
Время с рН< 4 лёжа, %
|
2,1±0,6
|
1,8±0,5
|
-
|
|
Число рефлюксов с рН< 4
|
33,4±9,7
|
32,3±11,0
|
-
|
|
Число рефлюксов с рН < 4 более 5 мин.
|
0,8±0,4
|
0,8±0,4
|
-
|
|
Самый длительный рефлюкс с рН< 4, мин.
|
5,2±1,2
|
6,9±3,0
|
-
|
|
Показатель DeMeester
|
11,8±3,5
|
10,1±2,6
|
-
|
|
Число рефлюксов с рН > 7,5
|
17,1±3,7
|
6,2±2,4
|
0,03
|
|
При сравнении данных суточного мониторинга рН в теле желудка в большинстве случаев у детей выявлялась гиперацидность: у 57,8 % пациентов в основной группе и у 83,4 % пациентов в контрольной группе (табл. 3). Значительно реже отмечалась гипоацидность: в 26,3 % случаев в группе детей с полипами и, реже, в 8,3 % случаев, в контрольной группе. Нормацидность выявлена у 15,8 % пациентов основной группы и 8,3 % пациентов контрольной группы.
Отмечена высокая частота обнаружения дуоденогастральных рефлюксов как у детей с полипами, так и в контрольной группе (у 94,7 и 83,3% соответственно).
Таблица 3. Состояние кислотопродукции и дуоденогастральные рефлюксы у детей с полипами и в контрольной группе
.
|
Дети с полипами (n=19)
|
Контрольная группа (n=12)
|
p
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Гиперацидность
|
11
|
57,8%
|
10
|
83,4%
|
2
|
Нормацидность
|
3
|
15,8%
|
1
|
8,3%
|
0,49
|
Гипоацидность
|
5
|
26,3%
|
1
|
8,3%
|
0,2
|
Дуоденогастральные рефлюксы
|
18
|
94,7%
|
10
|
83,3%
|
0,37
|
Заключение
Обобщая результаты, полученные при проведении суточного мониторирования рН в пищеводе, частота выявления патологических ГЭР в 2,5 раза выше в группе детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, чем у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без полипов. У детей с полипами с одинаковой частотой встречались патологические кислые и щелочные ГЭР. У пациентов контрольной группы диагностировались только патологические кислые ГЭР. При сравнении основных показателей суточного мониторирования рН в пищеводе отмечено, что количество щелочных рефлюксов (с рН > 7,5) достоверно выше у детей с полипами, чем в контрольной группе.
При сравнении данных суточного мониторинга рН в теле желудка у детей с полипами и в контрольной группе достоверных различий не отмечено. У большинства пациентов отмечались гиперацидность и дуоденогастральные рефлюксы.
Резюме
Суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке было проведено 19 пациентам с полипами кардио-эзофагеального перехода и 12 детям с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) без полипов. Выявлено, что частота обнаружения патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) в 2,5 раза выше в группе детей с полипами кардио-эзофагеального перехода. У детей с полипами с одинаковой частотой встречались патологические кислые и щелочные ГЭР. Щелочной вариант патологических ГЭР выявлялся только у детей с полипами и не встречался в контрольной группе (р=0,04). Наиболее частыми нарушениями, по данным рН-грамм в теле желудка, были гиперацидность и дуоденогастральные рефлюксы.
Литература
1. Щербаков П.Л. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей, клинико-эндоскопические исследования: автореферат дис… докт. мед. наук. - М. - 1997.
2. Папко С.Б., Клецкий С.К., Недзведь М.К. Полипы и папилломы верхних отделов ЖКТ у детей// Здравоохранение Беларуси. - 2000. - № 6. - с. 45-47.
3. Саралов С.Н, Волков А.И., Потехин П.П., Ассонов Б.М., Сорокин С.П. Клинические проявления и морфофункциональные изменения слизистой оболочки у детей с полипами верхних отделов пищеварительного тракта// Педиатрия. - 2002. - № 3. - с. 34-38.
4. Bishop PR, Nowicki MJ, Subramony C, Parker PH. The inflammatory polyp-fold complex in children// J Clin Gastroenterol. - 2002. - Mar;34(3). - 229-32.
5. Папко С.Б. Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристики рефлюкс-эзофагита и опухолеподобных заболеваний пищевода у детей: автореферат дисс…канд. мед наук. - Минск. - 2004.
6. Минько Т.Н. Использование современных технологий в диагностике и лечении полипов пищевода у детей: автореферат дисс… канд. мед. наук. - Тверь. - 2005.
7. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под редакцией академика РАМН Комарова Ф.И.. - М. - 2005 г.
8. Пахомовская Н.Л. Клиническое значение суточной рН-метрии при ГЭРБ у детей: автореферат дисс… канд. мед. наук. - М. - 2006 г.
9. Bak-Romaniszin L, Czkwianiac E., Suski S., Krawczyc B., Kilig A., Planeta-Malecka I. Cardiac polyps in children are results of gastro-esophageal reflux// Abstracts of 13th World Congress of Gastroenterology on CD. - Montreal. - 2005.
10. DeMeester T.R., Chandrasoma P. Updated guidelines for diagnosis and treatment of gas-troesophageal reflux disease// Annu. Rev. Med. – 1999. Vol. 50. - p. 469-506.
11. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И, Апенченко Ю.С. Диагностика гастро-эзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей у детей. - М. – 2003. – 40 с.
12. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики и лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Вопросы детской диетологии. - 2004. - т. 2.- № 1.- с.87-92.
|
Назад в раздел
|
