Часть I. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (продолжение)
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Осложненное течение ГЭРБ в детском возрасте встречается не часто, хотя во взрослой практике отмечается в 30-40% случаев заболевания. Наиболее частым осложнением ГЭРБ является пептический эрозивно-язвенный эзофагит, который наблюдается в 2-7% случаев. Эрозии и изъязвления крайне редко являются причиной тяжелых кровотечений, также редким исходом пептической язвы пищевода является его перфорация.
Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов.
Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта.
Синдром Барретта, впервые описанный в 1950 г., является клинико-морфологическим понятием и проявляется клинической картиной тяжелой ГЭРБ, образованием пептических эзофагеальных язв и очаговой гетеротопией слизистой оболочки желудка и (или) тонкого кишечника в пищеводе. Это заболевание большинство авторов расценивают как осложнение ГЭРБ, хотя не исключают и возможность формирования метаплазии врожденного характера. Известно также, что примерно в 30% случаев данный синдром осложняется развитием аденокарциномы пищевода.
Вопрос об истинной частоте синдрома Барретта в детском возрасте остается открытым, но становится все более очевидно, что изменения, присущие этому синдрому, встречаются у детей в последние годы все чаще. Свидетельством этого является увеличение частоты выявления различного рода папиллом в абдоминальном отделе пищевода, нередко на 2-3 см и более проксимальнее Х-линии, типичных очагов гетеротопии, "высоких" эрозивных эзофагитов.
Очень редкое выявление язв пищевода у детей рождает иллюзию о невысокой частоте встречаемости синдрома Барретта. С позиций описания "классического" барреттовского пищевода это, вероятно, оправдано, однако достаточно высокая частота ГЭРБ у детей (10-20% по данным разных авторов) и синдрома Барретта у взрослых, с учетом длительности формирования метапластических процессов предполагает определенную "барреттовскую" настороженность уже в детском возрасте.
С морфологической точки зрения выделяют 4 формы синдрома Барретта:
- характерная, или определенная;
- кардиальная;
- фундальная;
- индифферентная, или "пестрая".
Последняя, в сочетании с дисплазией слизистой оболочки является наиболее прогностически неблагоприятной в плане малигнизации.
В детском возрасте это заболевание в своем "классическом" варианте встречается достаточно редко, однако высокая частота ГЭРБ у детей и синдрома Барретта у взрослых, с учетом длительности формирования метапластических процессов, заставляет по другому взглянуть на проблему ранней диагностики этой патологии именно у детей.
Следует отметить, что, говоря о язве пищевода, стриктуре пищевода и пищеводе Барретта, мы вступаем в некоторые терминологические противоречия. С одной стороны, большинство существующих на сегодняшний день классификаций ГЭР рассматривают их как определенную стадию развития процесса повреждения слизистой оболочки, а с другой - эти состояния нередко определяются как осложнение ГЭРБ. Вероятно, второе положение ближе к истине.
Одно из грозных осложнений ГЭРБ - развитие постгеморрагической анемии, которая может возникнуть как при СГПОД, ущемление которой травмирует слизистую оболочку диафрагмального "мешка", так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки пищевода. Анемия имеет железо-дефицитный характер, что и определяет ее характеристику: гипохромная, микро- или нормоцитарная, гипо- или норморегенераторная. Уровень содержания железа в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность ее повышена.
Резюмируя все вышесказанное, приводим критерии оценки ГЭРБ у детей:
1. Степень выраженности ГЭР:
1.1. ГЭР без эзофагита.
1.2. ГЭР с эзофагитом:
1.2.1. Морфологические изменения:
а) I степень;
б) II степень;
в) III степень;
г) IV степень.
1.2.2. Моторные нарушения:
А,Б,В.
2. Тяжесть течения:
2.1. Легкое.
2.2. Среднетяжелое.
2.3. Тяжелое.
3. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
3.1. Бронхолегочные.
3.2.0ториноларингологические.
32
3.3. Кардиологические.
3.4. Стоматологические.
4. Осложнения ГЭРБ:
4.1. Пищевод Барретта.
4.2. Структура пищевода.
4.3. Постгеморрагическая анемия.
Пример диагноза:
Диагноз основной: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит 2-В степени), среднетяжелая форма.
Осложнение: Постгеморрагическая анемия.
Диагноз сопутствующий: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, НР-негативный, обострение;
Бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.
Общепринятой классификации ГЭРБ у детей не существует. Приведенную выше систему можно расценивать как одну из попыток ее создания.
|
