|
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода. ГЭРБ - самостоятельное заболевание, представленное в МКБ-10 шифром К.21.0 [1].
Распространенность данного заболевания мало изучена. В основном она исследовалась по обращаемости. В США изжогу - основной симптом ГЭРБ - испытывают от 10 до 20% взрослых еженедельно [б]. В Германии и Швеции (опрос шел по телефону) 50% лиц в течение последних 5 лет страдали изжогой той или иной степени [7].
В Судане эндоскопически ГЭРБ выявляется у 45% пациентов [5]. Распространенность ее в Турции аналогична высокоразвитым странам [4]. В Иране она составляет от 17,4% до 22,7% [8]. Считается, что такой высокий уровень ГЭРБ обусловлен проникновением западного образа жизни на Восток. В Сербии (Сараево) встречаемость ГЭРБ выросла после войны 1991-1995 гг. и достигла 35-40% [9].
Данные по эпидемиологии ГЭРБ в различных регионах России очень скудные. Так, в Санкт-Петербурге изжога встречается ежедневно у 4,8; еженедельно у 17,8 и ежемесячно у 23,6% опрошенных лиц [10]. По нашим данным, распространенность ГЭРБ среди рабочих и служащих одного из подразделений "Татнефти" составляет 37,7% [3].
Причинами ГЭРБ являются: недостаточность запирательного механизма кардии; рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; снижение пищеводного клиренса; уменьшение выработки слюны и подкисление ее рН; снижение резистентности слизистой оболочки пищевода; нарушение опорожнения желудка; повышение внутрибрюшного давления [2].
К недостаточности запирательного механизма кардии приводят наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС).
Нужно отметить, что частота выявления ГПОД колеблется от 3 до 33%, а в пожилом возрасте до 50%, причем у 63-84% пациентов эндоскопически определяются признаки рефлюкс-эзофагита.
Развитию гипотонии НПС способствуют следующие факторы: потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, шоколад), жиры, цитрусовые, томаты, газированные напитки; прием мяты перечной; медикаменты (антагонисты кальция, папаверин, Но-шпа, нитраты, Баралгин, анальгетики, теофиллин, доксициклин, холинэргические вещества, седативные и снотворные средства, а также лекарственные препараты, в состав которых входит кофеин (Цитрамон, Кофетамин и др); поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия); курение; употребление алкоголя; беременность (из-за высокой эстрогенемии и прогестеронемии, а также за счет увеличения внутрибрюшного давления).
Выделяют эндоскопически негативную и эндоскопически позитивную ГЭРБ. Последняя классифицируется по Savary M., Miller G. (1977) следующим образом:
I степень - отдельные, не сливающиеся эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой, и/или эритема дистального отдела пищевода;
II - сливающиеся, но не распространяющиеся на всю поверхность слизистой эрозивные поражения (захватывают до 50% поверхности слизистой дистального участка пищевода);
III - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки (циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода);
IV - осложненные формы (пептическая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета).
Клинически выделяют пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ. К пищеводным относятся: изжога; отрыжка (кислым, горьким или пищей); ощущение кома за грудиной; боль за грудиной (noncardiac или angina-like chest pain); повышение количества жидкости во рту; дисфагия и одинофагия.
Внепищеводные проявления ГЭРБ: сердечные (кардиалгии); легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа); отоларингологические (охриплость голоса, слюнотечение); стоматологические (кариес с последующим развитием халитоза, дентальные эрозии); желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота); анемические.
Осложнения ГЭРБ: пищевод Баррета (замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием) - 8-20%; стриктуры пищевода - 7-23%; язвы пищевода - 5%; кровотечения из эрозии и язв пищевода - 2%.
Для диагностики ГЭРБ используют множество методов: эзофагогастрофиброскопия с гистологическим исследованием биоптатов и хромоскопией; внутрипищеводное суточное рН-мониторирование; рентгенологическое исследование пищевода и желудка; пищеводная манометрия; сцинтиграфия пищевода; оценка воспаления; билиметрия; флуоресцентная эндоскопия; эндосонография; тест с метиленовым синим; кислотные тесты (стандартный; тест Бернштейна-Бейкера и тест Степенка,. Из перечисленных, наиболее широко применяются эзофагогастроскопия, рентген пищевода, внутрипищеводная рН-метрия и один из кислотных тестов.
Лечение ГЭРБ включает общие рекомендации по режиму и диете, прием прокинетиков, антацидов, блокаторов кислотной секреции желудочного сока. Цель лечения - устранение жалоб, улучшение качества жизни, лечение эзо-фагита и предотвращение или устранение осложнений заболевания.
Общие рекомендации: соблюдение диеты (ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие); регулирование режима питания (избегать обильного приема пищи; после еды не наклоняться вперед и не ложиться, примерно 1,5-2 часа; не есть много на ночь, последний прием пищи - не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки); отказ от курения; предотвращение повышения внутрибрюшного давления (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса); спать с приподнятым головным концом кровати (рекомендуется поднять головной конец кровати на 15 см); контроль массы тела (имеется корреляция индекса массы тела и выраженности рефлюкс-эзофагита); ограничение приема лекарств, вызывающих рефлюкс; ЛФК (для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища).
Антациды при лечении ГЭРБ назначаются через 40-60 мин после еды с целью снижения кислотно-протеолигической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого. Предпочтение следует отдавать топалкану (Топаал), гавискону. В их состав входят коллоидная окись алюминия, гидрокарбонат магния, гидратированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует HCL, но и, скапливаясь над слоем пищи и жидкости и попадая в случае гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод, оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую оболочку пищевода от агрессивного желудочного содержимого. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь.
Прокинетики устраняют пищеводную дисмоторику. Их эффект заключается в повышении тонуса НПС и звакуаторной функции желудка, перистальтики кишки и сократительной способности желчного пузыря. Также они нормализуют антродуоденальную координацию. Наиболее широко применяется домперидон (Мотилиум) антагонист периферических D2-дофаминовых рецепторов. Назначают его по 10 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды и 1 раз на ночь. В качестве монотерапии он может использоваться у больных с I-II степенью ГЭРБ.
Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Это достигается применением блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 600 мг/сут., фамотидин 80 мг/сут.) или блокаторов протонной помпы: лансопразол 60 мг/сут., рабепразол 40 мг/сут., омепразол 40 мг/сут., пантопразол 80 мг/сут., эзомепразол 40 мг/ сут. и др. Особенно ИПП показаны пациентам с ГЭРБ II-IV стадии.
Показания к оперативному лечению: безуспешность консервативного лечения в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи; осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); частые аспирационные пневмонии; пищевод Баррета (из-за опасности малигнизации); сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии; необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.
Литература
1. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (взрослое население) // Приказ МЗ РТ, № 506 от 24.05.2000, Казань.
2. Сайфутдинов Р. Г., Трифонова Э. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Казань, 2003. - 51 с.
3. Сайфутдинов Р. Г., Трифонова Э. В. Встречаемость пищеводных проявлений ГЭРБ // Гастроэнтерология, Санкт-Петербург, 2003, № 2-3, с. 147.
4. Bor S., Mandiracoglu A., Kitapcioglu G., Caymaz-Bor С, Akarca U., Zeytinoglu H., Gilbert R. J. A vodel for gastroesophageal reflux disease (GERDJ in a developing nation (TURKEY) with high H. PYLORI prevalence. // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001; 3100.
5. Fedail S. S, Mohamed Ahmed H. H. Gastroesophageal reflux disease in Sudan (GERD) // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001; 1490.
6. Galmiche J-P., Galmiche H. R. Clinical approach to management of gastroesophageal reflux disease in adults. // in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (ed. by E.Corazziari), Milano, Italy. - 2000, 229-244.
7. Jones R., Horbach S., Sander P., Rydin-Bergsten T. Heartburn in GERD patients in Germany and Sweden - a study on the turden od disease. // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001, A2328.
8. Khabbaznia N.. Malekzadeh R., Nasseri-Moghaddam S., Vahedi H., Minapoor M. What an Iranian gastroenterologist does each day? // Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17 (Suppl.), 266.
9. Marie v., Starovic В., Beqenisic M., Skrbic R., Jovanovic D., Djukic N., Trbojevic S. After war GERD and triple therapy // Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17 (Suppl.), 9.
10. Starostin B. D. The prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux disease in Russia. // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001; 2089. |
