Жесткова Т.В. Особенности трофологических нарушений у больных ЯБЖ и ДПК и их влияние на течение заболевания. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.14 - внутренние болезни. РязГМУ, Рязань 2016.

Авторы: Жесткова Т.В.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 431 КБ)


Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 1,3 МБ)

На правах рукописи

Особенности трофологических нарушений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и их влияние на течение заболевания

Жесткова Татьяна Васильевна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.04 – внутренние болезни

Рязань 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

• Бутов Михаил Александрович доктор медицинских наук, профессор 
  

Официальные оппоненты:

• Самсонов Алексей Андреевич доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
• Чернин Вячеслав Васильевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры факультетской терапии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____» ________ 2016 г. в ______ на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, адрес организации: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34) и на сайте www . rzgmu.ru

Автореферат разослан «_____» ________ 2016 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор Урясьев Олег Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) – часто встречающееся заболевание внутренних органов, широко распространенное среди взрослого трудоспособного населения (Ивашкин В.Т. и др., 2013). Хроническое рецидивирующее течение ЯБ нередко осложняется перфорацией желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), язвенным кровотечением, приводя к временной или стойкой потере трудоспособности пациентов. ЯБ является наиболее частой причиной смерти в ходе экстренного оперативного вмешательства (Axon A., 2014). Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости неосложненной ЯБ, остаются актуальными проблемы профилактики рецидивов заболевания, терапии длительно не рубцующихся язв (Минушкин О.Н. и др., 2014). В связи, с чем активно исследуются дополнительные направления лечения ЯБ и возможности влияния на патогенетические звенья заболевания. Изучение трофологических особенностей пациентов особенно актуальная тема в условиях глобального роста числа лиц, страдающих ожирением. Однако не только ожирение, но и скрытые формы трофологической недостаточности широко распространены среди стационарных больных, что ассоциировано с повышенной смертностью и удлинением сроков лечения. Сообщается о высоком уровне недостаточности питания среди госпитализированных больных ЯБ (Filipovic B. et al., 2011).

Представления о трофологическом облике больного ЯБ неоднозначны и претерпевали изменения с течением времени. Отдельные исследования посвящены изучению связи ЯБ с конституциональными особенностями пациентов, ожирением, метаболическим синдромом. В то же время в литературных источниках нет достаточной информации о характере и частоте выявления трофологических нарушений у больных ЯБ и их связи с течением заболевания. Таким образом, исследование особенностей трофологического статуса пациентов с ЯБ является современным и актуальным направлением в поиске решений проблем неблагоприятного течения ЯБ.

Цель исследования

Оценить особенности трофологического статуса больных ЯБ и их влияние на качество жизни и течение заболевания для повышения эффективности лечения ЯБ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности и распространенность нарушений трофологического статуса у больных ЯБ.
2. Определить качество жизни и психоэмоциональное состояние больных ЯБ с различным трофологическим статусом.
3. Оценить общие неспецифические адаптационные реакции организма у больных ЯБ с различным трофологическим статусом.
4. Выявить влияние трофологических нарушений на течение ЯБ.

Научная новизна работы

1. Впервые проведена оценка гендерных особенностей и распространенности трофологических нарушений у больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
2. Впервые проведен анализ качества жизни и психоэмоционального состояния у больных ЯБ с различными трофологическими нарушениями.
3. Впервые проведено сравнение возможности адаптации у больных ЯБ с различным трофологическим статусом.
4. На основании полученных результатов оценки компонентного состава тела больных ЯБ, данных лабораторного и эндоскопического обследования пациентов впервые предложен способ прогнозирования скорости рубцевания язвы.

Теоретическая значимость исследования

Полученные данные расширяют запас знаний об особенностях и распространенности нарушений трофологического статуса у больных ЯБ, их влияния на течение заболевания. Результаты исследования позволяют рассматривать проявления ЯБ с учетом персональной трофологической характеристики пациента, оценивая состояние больного ЯБ как целостного организма и индивидуализируя тактику ведения пациента.
  
Практическая значимость работы

Результаты исследования, имеющие существенное научно-практическое значение для решения проблем лечения и профилактики ЯБ, позволили:

1. Доказать целесообразность детальной оценки трофологического статуса больных ЯБ;
2. Выделить основные трофологические нарушения, влияющие на течение ЯБ;
3. Разработать способ прогнозирования скорости рубцевания язв желудка в зависимости от особенностей трофологического статуса. 

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трофологические нарушения, проявляющиеся изменением компонентного состава тела, белковой и энергетической недостаточностью, имеются у 81,7% больных ЯБ и связаны с полом, возрастом и характером течения ЯБ.
2. У больных ЯБ с дефицитом массы тела и ожирением достоверно чаще выявляются симптомы депрессии. Ожирение снижает качество жизни больных ЯБ.
3. Нарушения общего адаптационного синдрома достоверно чаще выявляются у больных ЯБ с дефицитом массы тела.
4. Скорость рубцевания язв желудка связана с особенностями трофологического статуса больного.

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования базируется на глубоком анализе научной литературы по заявленной тематике, достаточном объеме фактического материала с использованием методов современной статистической обработки, стандартных компьютерных программ «Microsoft Excel 2010» и «StatSoft Statistica 10.0». Достоверность первичных материалов подтверждена их экспертной оценкой и не вызывает сомнений.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России «Актуальные вопросы современной медицины» (Рязань, 2013), выездном пленуме Научного Общества Гастроэнтерологов России «Профилактика заболеваний органов пищеварения и междисциплинарная гастроэнтерология» (Рязань, 2013), научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2014), межрегиональной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России с международным участием (Рязань, 2014), Всероссийской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2015), межкафедральном совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и поликлинической терапии, госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы II и III терапевтических отделений, поликлинического отделения ГБУ РО «Городская клиническая больница № 4» города Рязани, I стационарного отделения ГБУ РО «Рязанский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», используются в ходе учебного процесса кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
  
Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования скорости рубцевания язв у больных неосложненной язвенной болезнью желудка» от 29.10.2015 (заявка на патент № 2014123579/15(038307) от 09.06.2014).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 248 источников, в том числе 137 отечественных и 111 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 38 таблицами, 8 рисунками и 3 клиническими примерами.

Содержание работы

Матреиалы и методы исследования

Краткая клиническая характеристика наблюдавшихся лиц и методы клинического исследования

Нами обследованы и проанализированы истории болезней 491 больного (339 мужчин и 152 женщин) ЯБ в фазе обострения в возрасте от 20 до 83 лет, проходивших обследование и лечение во II и III терапевтических отделениях ГБУ РО ГКБ №4 г. Рязани. Возраст мужчин при дебюте и рецидиве ЯБ составил соответственно – 39 (24; 50) и 45 (27; 53) лет, а возраст женщин соответственно – 48 ± 1,9 и 52 ± 1,6 лет. У 120 больных (87 мужчин и 33 женщин) проведена углубленная оценка трофологического статуса, средний возраст мужчин составил – 38 ± 1,2 лет, женщин – 41 ± 2,1 лет. Критерии включения в исследование: больные неосложненной ЯБ в стадии обострения, в возрасте 20-60 лет, давшие информированное письменное согласие на проведение исследования в соответствии с его протоколом. Критерии исключения из исследования: несоответствие указанным выше критериям включения, лица, страдающие сахарным диабетом I или II типа, онкологическими заболеваниями, в том числе, в анамнезе; циррозом печени, туберкулезом, хронической почечной недостаточностью, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с хронической сердечной недостаточностью.

Для оценки особенностей питания больных с дебютом ЯБ в исследовании приняли участие 69 здоровых добровольцев (47 мужчин и 22 женщины) в возрасте 20 (19; 20) лет.

Общеклиническое обследование включало сбор жалоб, данных истории болезни и жизни, проведение объективного осмотра. Диагноз ЯБ у пациентов был подтвержден результатами эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), и по возможности, проведением биопсии и отпечатков из области язвенных дефектов. Проводились стандартные лабораторные и инструментальные методы обследования, которые включали рентгеноскопию желудка и ДПК, внутрижелудочную pH-метрию, ультразвуковое исследование брюшной полости. Диагностика Helicobacter pylori осуществлялась по уреазной активности микроорганизма в биоптате слизистой оболочки желудка и результатам дыхательного теста газоанализатором «HelicoSense Routine». Для выявления трофологических нарушений у больных ЯБ проводились: оценка клинико-анамнестических данных, расширенные антропометрические и лабораторные исследования. Изучались показатели: индекс массы тела (ИМТ), окружность мышц плеча (ОМП), кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ), окружность талии. Состав тела был представлен двухкомпонентной моделью: жировой и безжировой массой тела (БМТ), рассчитывались – процентное содержание жира в массе тела (%ЖМТ), индекс безжировой массы тела (ИБМТ), относительное количество БМТ от рекомендуемой массы тела. %ЖМТ определялся калиперометрией по методу Durnin - Womersley (1974). Показатели компонентного состава тела больных ЯБ сравнивались с медианными значениями оцениваемого параметра, полученными на фоне общероссийской выборки пациентов Центров здоровья в 2010-2012 годах (Руднев С.Г. и др., 2014). Оценивалось содержание общего белка крови, сывороточного альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, глюкозы крови натощак. Для выявления особенностей питания больных с дебютом ЯБ проведено их анкетирование по разработанному нами вопроснику. Уровень качества жизни определяли опросником MOSSF-36 (Medical Out-comes Study-Short Form). Психоэмоциональный статус у больных ЯБ оценивали анкетированием пациентов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983) в первые три дня пребывания в стационаре. Приверженность к лечению у больных ЯБ определяли по тесту Мориски – Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1986) в последний день пребывания в стационаре. Для оценки состояния адаптации организма больных ЯБ использовано определение общих неспецифических адаптационных реакций организма (ОНАРО) по методу Гаркави-Квакиной-Уколовой (1990) и расчет интегральных показателей клинического анализа крови. Скорость рубцевания язвы рассчитывалась как разница площадей дефекта при первой и контрольной ЭГДС к количеству дней между исследованиями (см²/сутки). Для изучения влияния трофологического статуса больных ЯБ на скорость рубцевания язвенного дефекта в желудке использован расчет трофологического лейкоцитарного индекса (ТЛИ) по формуле (1) (заявка на патент № 2014123579/15(038307) от 09.06.2014)

ТЛИ =	%ЖМТ × СОЭ, мм/ч × моноциты лейкограммы, % _________________________________________
	лимфоциты лейкограммы, %

где СОЭ – скорость оседания эритроцитов (1).

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку и анализ количественного признака, имеющего нормальное распределение, проводили при помощи среднего арифметического значения выборки (М) и стандартной ошибки среднего (m). В случаях, когда распределение отличалось от нормального, значения переменных представлялись в виде медиан с указанием верхнего и нижнего квартилей: Ме (Q1; Q3). Для определения вида распределения количественного признака использовали критерий Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. В исследовании применялись: критерий Стьюдента, U-тест Манна-Уитни, критерий Хи-квадрат с поправкой Йетса, биномиальный тест, анализ линейной регрессии, расчет коэффициента парной корреляции по Пирсону, ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки достоверности результатов опроса больных ЯБ и здоровых лиц о режиме и характере их питания проводились расчеты чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата.

Результаты исследования

Трофологический статус больных язвенной болезнью мужчин и женщин с различной локализацией язвы и длительностью течения заболевания

Сравнительный анализ клинических симптомов у больных с различным течением ЯБ не выявил значимых изменений кожи и ее придатков, повышенной утомляемости и слабости как признаков трофологической недостаточности. При сборе анамнеза 26,7% пациентов отметили снижение массы тела в течение различного времени от начала симптомов заболевания, которое связали, в том числе с нерациональным и нерегулярным, по их мнению, питанием. Установлено что длительные перерывы между приемом пищи, торопливость в еде и недостаточная требовательность к набору и кулинарной обработке продуктов достоверно отличали (p <0,01) больных с дебютом ЯБ от практически здоровых лиц и могли быть провоцирующими факторами появления клинических симптомов заболевания (специфичность – 0,88-0,94, прогностическая ценность: положительного результата – 0,69-0,75, отрицательного результата – 0,53-0,57).

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения по классификации ИМТ в нашем исследовании почти у половины (47,3%) больных ЯБ была нормальная масса тела (в том числе у 51,6% мужчин и 37,5% женщин). Доля мужчин, страдающих ожирением и избыточной массой тела, составляла соответственно – 11,8% и 30,7%, женщин – 25% и 34,2%.

Ожирение III степени встречалось у 1,6% больных ЯБ (в том числе у 0,9% мужчин и 3,3% женщин). Доля мужчин, страдающих ожирением I и II степени, составляла соответственно – 9,7% и 1,2%, женщин – 13,8% и 7,9%. Дефицит массы тела выявлен у 5,9% мужчин и 3,3% женщин.

Таким образом, избыточная масса тела (31,8%) была наиболее частым трофологическим нарушением у больных ЯБ (p <0,001).

Значения ИМТ больных ЯБ мужчин 25-76 лет в среднем были ниже медиан аналогичного параметра в популяции на 1,05 ± 0,28 кг/м² (p <0,001), а мужчины 20-24 лет не имели достоверных различий в средних показателях ИМТ с российскими сверстниками. Женщины 50-64 лет в среднем не имели достоверных отличий от россиянок по показателю ИМТ, но у пациенток 20-49 лет и 65-83 лет – масса тела была меньше средне популяционных показателей на 0,82 ± 0,50 кг/м² (p <0,05).
  
ИМТ мужчин с дебютом (24,84 ± 0,33 кг/м²) и рецидивом (24,64 ± 0,35 кг/м²) ЯБ соответствовал нормальной массе тела. Рецидив ЯБ у мужчин был ассоциирован с достоверно более значительным уменьшением ИМТ в сравнении с популяционными показателями, чем дебют заболевания (p <0,05), соответственно на 1,04 ± 0,34 кг/м² (p <0,01) и 0,52 ± 0,32 кг/м² (p <0,05). Мужчины с дебютом ЯБЖ и рецидивом ЯБДПК, ЯБЖ в среднем имели достоверно меньший ИМТ чем россияне того же возраста, соответственно на 1,31 ± 0,58 кг/м² (p <0,05) и 0,52 ± 0,32 кг/м² (p <0,05), 2,25 ± 0,54 кг/м² (p <0,01). Мужчины с дебютом ЯБДПК в среднем не отличались по показателю ИМТ от сверстников в популяции (таблица 1).

Таблица 1. Показатели ИМТ у мужчин и женщин с дебютом и рецидивом ЯБ