|
Диагностика, лечение и профилактика кислотозависимых заболеваний
П.Я. Григорьев
Введение
В связи с созданием высокоэффективных медикаментозных препаратов, обладающих антикислотным действием, и уточнением этиологии и патогенеза кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта появились возможности успешного лечения обострений и осложнений рефлюкс-эзофагита, хронического активного гастрита (гастродуоденита), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом.
Рефлюкс-эзофагит (желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь) характеризуется воспалительно-дегенеративными изменениями пищевода, обусловленными забросом и длительной экспозицией в нем желудочного содержимого. В развитии рефлюкс-эзофагита (РЭ) важная роль принадлежит снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушению пищеводной перистальтики и механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (пищеводного клиренса), снижению резистентности слизистой оболочки (СО) пищевода к ацидопептическому повреждению. Определенное значение имеют увеличение объема желудочного содержимого за счет гиперсекреции и замедленного опорожнения, а также повышение внутрибрюшного давления.
Однако несмотря на полиэтиологические и полипатогенетические механизмы. лежащие в основе желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), ведущая роль в развитии РЭ принадлежит агрессивному воздействие соляной кислоты (НСl) на СО пищевода и поэтому ключевым направлением в лечения является снижение желудочного кислотообразования.
Клинические симптомы: изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, при переедании; кислые и горькие отрыжки, заброс кислого и горького содержимого в рот, избыточная саливация во время сна.
Жжение в горле с неприятным вкусом и избыточным слизеобразованием в гортани.
Периодические боли за грудиной, которая иногда напоминают стенокардию, чувство "комка" в горле, боли в ухе и челюсти, кашель, охриплость голоса, неприятный запах изо рта.
Перечисленные симптомы при РЭ встречаются с разной частотой, но характерно для этого заболевания закономерное их ослабление и даже исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения.
Диагностические исследования
Внутрипищеводная рН-метрия. О наличии рефлюкса свидетельствует падение интрапищеводного уровня рН ниже 4, патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 минут. Интенсивность рефлюкса оценивается по наименьшему внутрипищеводному значению рН, а его высота - по уровню рН в различных отделах пищевода.
Эндоскопические исследования пищевода
При отсутствии РЭ СО дистальной части пищевода гладкая, блестящая, бледно-розовая, четко определяется желудочно-пищеводное соединение (ЖПС).
Для РЭ I-й степени характерны: слабо выраженная гиперемия и рыхлость СО на уровне ЖПС, легкая сглаженность последнего, исчезновение блеска слизистой дистальных отделов пищевода.
При 2-й степени РЭ наряду с выраженной гиперемией и отеком на верхушках складок выявляются эрозии.
О 3-й степени свидетельствуют сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно и объем поражения СО дистального отдела пищевода составляет менее 5% всей пятисантиметровой зоны выше ЖПС.
Для РЭ 4-й степени характерны циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения (изъязвления), занимающие всю пятисантиметровую зону и другие дистальные отделы СО выше ЖПС.
При РЭ 5-й степени обнаруживаются глубокие изъязвления и эрозии в дистальных отделах пищевода, структуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.
Гистологически РЭ характеризуется отеком и воспалительной инфильтрацией СО и подслизистого слоя, преимущественно плазмацитами лимфоцитами, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения СО, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Гистологические признаки эзофагита в СО всегда свидетельствуют о патологии, даже если при эндоскопическом исследовании пищевода отсутствуют микроскопические изменения.
Общие лечебные мероприятия
Для уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) всем больным необходимо давать рекомендации по изменению стиля (образа) жизни:
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см.
2. Снизить вес, если имеется ожирение.
3. Не есть перед сном, не лежать после еды (принимать пищу более, чем за 3 часа до сна).
4. Избегать приема горячих блюд и алкоголя перед сном.
5. Уменьшить в рационе питания содержания жиров, не употреблять соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мяту и др. аналогичные продукты. Не переедать - регулярный прием пищи малыми порциями.
6. Прекратить курение.
7. Избегать тесной одежды, тугих поясов.
8. Не использовать лекарств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода (нитраты, м-холиноблокаторы, антидепрессанты, антагонисты кальция, простагландины, седативные, эуфиллин и др.) или повреждающих СО пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Медикаментозное лечение
Тактика терапии определяется степенью выраженности РЭ. При РЭ 1 и 2 степени, наряду с изменением стиля жизни, на 4-6 неделе назначаются ранитидин (зантак и др. син.) по 150 мг 2 раза в день или фамотидин (квамател, ульфамид и др. син.) по 20 мг 2 раза в день. При наличии любого симптома рекомендуется дополнительно принимать антацидный препарат до 3 раз в сутки (маалокс, фосфалюгель, ремагель и др.). При достижении ремиссии больному рекомендуется придерживаться предписанного стиля жизни и при появлении симптомов РЭ возобновить прием антацидов, а при их низкой эффективности - Н2-блокаторов (ранитидина по 150 мг или фамотидина по 20 мг) до купирования симптомов болезни, обычно срок 5-7 дней (терапия "по требованию").
Если к исходу 6-недельного курса лечения не наступает ремиссии, то необходимо к Н2-блокатору дополнительно назначить прокинетик - домперидон (мотилиум и др. син.) или цизаприд (координакс и др. син.) по 10 мг 3 раза в день и сукральфат (вентер и др. син.) по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки. Лечение продлить до 8 нед. При сохраняющихся признаках РЭ к окончанию 8-недельного курса лечения необходимо перейти на прием омепразола (лосек и др. син.) по 20 мг 2 раза в сутки в течении 4 нед.
При 3-й степени ранитидин или фамотидин назначают в сочетании с прокинетиками (мотилиум или координакс) и сукральфатом в выше указанных дозах на 6 недель. Если в течение указанного срока наступает ремиссия, то в дальнейшем больной переводится на непрерывную поддерживающуюся терапию ранитидином (150 мг/сутки) или фамотидином (20 мг/сутки), принимаемые через 1 час после ужина (в 19-20 ч). При отсутствии ремиссии РЭ необходмо Н2-блокатор заменить омепразолом по 20 мг 2 раза в день и продлить лечение на 4-6 недель. Продолжительность приема прокинетиков не должна быть более 6 недель, а сукральфата - 8 недель. Отсутствие или незначительный эффект от данной терапии дают основание для обсуждения возможности хирургического лечения.
При РЭ 4-й степени лечение целесообразно начинать с назначения омепразола по 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с прокинетиком или сукральфатом в вышеуказанных дозах в течение 6-8 недель. По достижении ремиссии больные продолжают непрерывную терапию ранитидином (150 мг/сут) или фамотидином (20 мг/сут), разрешается дополнительный прием антацидов при появлении симптомов заболевания. При отсутствии эффекта после 8-недельного курса лечения необходимо обсудить возможность хирургического лечения.
При РЭ 5-й степени консервативная терапия проводится в качестве вспомогательной предшествующей оперативному лечению. Ее принципы аналогичны терапии РЭ 4-й степени.
В особой тактике нуждаются больные при наличии "пищевода Баретта" (желудочная метаплазия СО пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии) и длительной (более 12-16 нед) нерубцующейся язвы пищевода. В обоих случаях больным показана комбинированная медикаментозная терапия с использованием омепразола, но при этом контрольное эндоскопическое исследование включает биопсию, цитологию и гистологию с целью ранней диагностики рака.
Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое, рецидивирующее и прогрессирующее заболевание, склонное к развитию осложнений. ЯБ с локализацией рецидивирующей или длительно нерубцующейся язвы в разных отделах желудка чаще всего возникает и рецидивирует на фоне хронического активного гастрита (ХГ), ассоциированного с Helicobacter pylori (Нр), а язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) на фоне хронического активного дуоденита (чаще проксимального) также ассоциированного с Нр-инфекцией.
Табл. 1. Дифференциально-диагностические признаки между ЯБЖ и ЯБДК
| Признаки |
Дуоденальные язвы
|
Желудочные язвы
|
| 1. Клинические* |
Возраст
Пол
Боль
Рвота
Аппетит
Вес | до 40 лет
преобладают мужчины
ночная голодная
не обычно
нормальный, повышен или страх перед едой
стабильный | старше 40 лет оба пола сразу после еды часто анорексия падение |
| 2. Параклинические |
| Эндоскопия** | необходима только для подтверждения диагноза | повторяют в процессе лечения до подтверждения рубцевания язвы |
| Биопсия | не нужна и проводится только с целью выявления Нр | множественная биопсия, щеточная цитология и гистология с целью исключения малигнизации и выявления Нр |
| Эффект от адекватного лечения, включая ранитидин (300 мг в 20 ч) или фамотидин (40 мг в 20 ч), или омепразол (20-40 мг в 8 ч). | на 2-3 день | на 2-3 неделе. |
| Тактика при обострении | 1) не обязательно делать эндоскопию, если прошло не более 2-х лет от предыдущего обострения
2) курсы антихеликобактерной терапии обязательны. | эндоскопия с биопсией, щеточной цитологией и гистологией обязательны (опасность малигнизации). |
Примечание:
* - не являются достоверными дифференциально-диагностическими признаками без результатов эндоскопического исследования.
** - при дуоденальной язве контрольное эндоскопическое исследование с целью подтверждения возможного рубцевания ее проводится только на фоне полного отсутствия симптомов, включая локальную болезненность при глубокой пальпации, а при желудочных язвах сроки контрольной эндоскопии определяются с учетом результатов гистологического исследования (при тяжелой дисплазии они проводятся через 3-4 нед, а при отсутствии ее - через 6-8 нед).
В связи с этим, наряду с клиникой (голодные, ночные боли, локальная пальпаторная и перкуторная болезненность и др.) для уточнения диагноза и определения морфологического субстрата ЯБ необходимы гастродуоденоскопия, биопсия и проведение специфических тестов на Нр.
Отсутствие в биоптате слизистой оболочки (СО) из антрального отдела Нр является основанием предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:
1) язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПП), которые обычно не вызывают выраженного хронического воспаления гастродуоденальной СО; если не колонизирует в слизистой Нр,
2) язвы, возникшие в результате резко выраженной желудочной гипересекреции НСL (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм, системный мастоцитоз),
3) нерубцующиеся язвы желудка, представляющие собой изъязвленный рак или лимфому.
ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и наблюдаются у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, при стрессе. Особо рассматриваются язвы желудка у больных пожилого и старческого возраста, рецидивирующие язвы при ЯБ после хирургического вмешательства (язвы анастомоза, рецидивирующие язвы ДПК).
Однако гастродуоденальные изъязвления гораздо чаще являются проявлением ЯБ и хронического активного гастродуоденита, ассоциированных с Нр. Впервые возникшие, рецидивирующие и хронические язвы, этиопатологически связанные с Нр, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковица, послуковичный отдел до и после фатерова соска). Возможна одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме (табл.1).
С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связанно с распространением Нр-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой, несомненно на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированого с Нр, к тому же, не получавшего адекватного медикаментозного лечения. ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа. Чаще всего встречается язвенное кровотечение, проявляющиеся меленой, иногда рвотой "кофейной гущей", острой постгеморрагической анемией и другими симптомами.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, инфицированных Нр, по степени выраженности и локализации отека, гиперемии, эссудации, гиперплазии, атрофии, кровоизлияний, повышенной ранимости и кровоточивости СО, наличию эрозий (плоских, приподнятых) и изъязвлений позволяет диагностировать различные воспалительно-деструктивные проявления этой инфекции. Обнаружение при эндоскопии таких изменений в СО желудка или (и) двенадцатиперстной кишки является показанием для проведения прицельного биоптата СО из антрального и других отделов желудка (2-3 биоптата), а иногда и из двенадцатиперстной кишки на инфицирование пилорическим хеликобактером.
Нр ассоциированный ХГ характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией, которые характеризуются в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отека. Преимущественной локализацией этих изменений является антральный отдел. На этом фоне при активном ХГ часто можно видеть множественные плоские эрозии, иногда приподнятые ("полные") эрозии. Характерной особенностью является то, что эрозии локализуются в зоне выраженного воспаления, их очень редко при Нр ассоциированном ХГ можно встретить в теле желудка и, практически никогда, они не наблюдаются в фундальном отделе. На основании преобладания тех или иных изменений гастродуоденальной СО выделены эндоскопические критерии гастрита и дуоденита (эритематозно-экссудативный, с плоскими или (и) с приподнятыми эрозиями, гемморагический, с гиперплазией складок, атрофический и др.).
Главной морфологической особенностью хеликобактерного гастрита является наличие в СО Нр, которые выявляются не только в бацилярной (вегетативной) форме, но и ввиде кокков (К). В биоптате Нр имеют спиралевидную и (или) К-образную, в культуре - сферическую форму. Острый гастрит, ассоциированный с Нр, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, хронический - плазматических клеток и лимфоцитов. Независимо от воспаления при ХГ имеет место атрофия желез и кишечная метаплазия. Активность процесса определяется по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия, а его выраженность - по наличию в инфильтрате плазматических клеток и лимфоцитов. Хронический дуоденит также как и гастрит диагностируется на основании выраженности воспалительной инфильтрации СО и дисрегенераторных изменений в виде уплощения энтероцитов, укорочения ворсин, углубления крипт, атрофии и метаплазии эпителия. Так же как и ХГ, ХД, ассоциированные Нр, характеризуется по степени активности. Признаки активности те же, что и при гастрите - инфильтрация собственной пластинки СО и главное - эпителия полиморфоядерными лейкоцитами.
Одним из проявлений ХД является желудочная метаплазия. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое и гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциона |
