|
Алгоритм лечения ГЭРБ
Л. Лунделл
Прежде чем попытаться обобщить всю, полученную в рамках курса информацию, следует еще раз напомнить, что ГЭРБ является частым заболеванием, которое следует всегда иметь в виду при первичной консультации. Первым шагом в диагностике ГЭРБ является опрос пациента, позволяющий не только распознать ГЭРБ, но и произвести оценку ее тяжести. Частота и выраженность клинических проявлений ГЭРБ непосредственно коррелирует с оценкой качества жизни больных. Необходимо помнить об осложнениях и крайних проявлениях ГЭРБ, таких, как пищевод Барретта, стриктуры, респираторные осложнения.
Какие вопросы следует задать больному с подозрением на ГЭРБ и какую информацию они позволяют получить? Необходимо уточнить, испытывает ли пациент изжогу, облегчают ли ее антациды и наблюдались ли эти симптомы в течение 4 и более дней в течение последней недели. Положительный ответ на эти вопросы с вероятностью 85% позволяет прогнозировать наличие эзофагита или отклонения при суточном мониторинге рН в пищеводе.
Следующий шаг в диагностике ГЭРБ - назначение короткого курса ИПП (4-5 дней) для подтверждения диагноза. Тест с ИПП обладает высокой чувствительностью, хотя его специфичность в диагностике ГЭРБ не так высока. Использование этого теста экономически оправдано, поскольку позволяет уменьшить количество эндоскопий на 64%, а количество мониторингов рН на 53%. Наилучшим препаратом, рекомендуемым для использования в тесте, является эзомепразол, использование которого, по сравнению с омепразолом, позволило снизить непосредственные затраты (стоимость лечения, консультаций и обследований) при 8-недельном курсе лечения ГЭРБ на 14%.
Использовавшаяся ранее ступенчатая терапия (последовательное назначение антацидов, прокинетиков, блокаторов рецепторов гистамина Н2) в настоящее время не рекомендуется. Следует сразу назначать терапевтические дозировки ИПП, достигая быстрый лечебный и приемлемый диагностический эффект.
Между уменьшением выраженности симптомов и заживлением эзофагита на фоне лечения ИПП наблюдается параллелизм при сопоставлении клинических и эндоскопических данных. Это положение верно при коротком (4 недели) и более длительном (6-12 месяцев) поддерживающем курсе терапии ИПП. Таким образом, нет строгой необходимости в эндоскопическом контроле при лечении ГЭРБ. При прогнозе эффективности ИПП при длительном лечении ГЭРБ имеют значение степень эзофагита до начала лечения, возраст больного, инфицированность Нр. У больных с исходно более тяжелым эзофагитом эффективность лечения ниже, чем при НЭРБ или у больных с эзофагитом степеней А-В. При длительной терапии ИПП больных с тяжелым эзофагитом преимущества эзомепразола над пантопразолом и лансопразолом более очевидны, чем при лечении больных с незначительными изменениями слизистой оболочки пищевода. Выработку кислоты легче контролировать ИПП у больных старшего возраста, чем у молодых пациентов. Это связано с биофармакокинетическими характеристиками, зависящими от возраста.
Возможными показаниями к проведению раннего эндоскопического исследования при ГЭРБ являются диагностические проблемы, необходимость подбора терапии, тревожные симптомы, длительные и частые симптомы эзофагита в ночные часы. Необходимость уменьшить тревогу пациента о состоянии здоровья и оценка перед операцией.
Таким образом, алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ различен в двух группах больных. У больных с незначительным эзофагитом или НЭРБ, составляющих до 95% от общего числа пациентов, диагноз основывается на клинических проявлениях. После сбора анамнеза следует назначить короткий курс ИПП с последующей их отменой. Перед началом лечения возможно выполнение эндоскопии, которая позволит получить информацию о степени эзофагита до начала лечения. Полезнее выполнить эндоскопическое исследование при возобновлении симптомов. При рецидиве болезни после отмены ИПП степень эзофагита обычно такая же, что и до лечения, и важная прогностическая информация не утрачивается. Большинство больных с эзофагитом степени А и В не затрудняет применение поддерживающей дозы эзомепразола (20 мг/сутки).
У больных с тяжелым эзофагитом (5-10% больных ГЭРБ) или пищеводом Барретта эндоскопия часто бывает уже проведена. Они нуждаются в полной дозе ИПП (эзомепразол 40 мг однократно в сутки, при пищеводе Барретта возможно двукратно). Дозу ИПП нельзя уменьшать до поддерживающей. Эти больные являются потенциальными кандидатами для проведения антирефлюксной хирургии.
Алгоритм лечения ГЭРБ.
Лунделл Л. Швеция.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. Итоги школы ГЭРБ. - С.-П.: - 2004. |
