|
Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. - 2005. - № 2, с. 60-62.
|
Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта
В.А. Ступин, Г.О. Смирнова, М.В. Баглаенко, С.В. Силуянов, Д.Б. Закиров
Развитие новых технологий в медицине позволили внедрить электрофизиологические методы исследования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в клиническую практику. Условно их можно разделить на две группы группы:
- методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ;
- методы оценки моторной функции органов на основе данных, характеризующих их электрическую активность [1,7,8,13,14].
К первой группе относятся методики, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ с помощью баллонов, микродатчиков, радиокапсул, открытых катетеров. Недостатком этих методов является введение инородного тела, баллона или катетера, непосредственно в просвет органа, что приводит к раздражению механорецепторов слизистой и изменяет его моторную активность. Эти методы так же являются трудоемкими, инвазивными и, в ряде случаев, дорогостоящими, что затрудняет их применение в повседневной клинической практике.
Ко второй группе относятся электрофизиологические методы, основанные на изучении электрической активности ЖКТ. Они базируются на данных многочисленных исследований, доказывающих наличие тесных взаимосвязей между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ, и включают в себя, как непосредственную регистрацию биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированных на них электродов - прямая электрогастроэнтерография, так и их регистрацию с поверхности тела брюшной стенки или конечностей - периферическая электрогастроэнтерография. Необходимость имплантировать электроды в стенку органа, ограничивает использование прямой электрогастроэнтерографии в клинической практике. Так Parkman H.P. и соавт. (2003) выявили достоверную связь между результатами прямой и непрямой электрогастроэнтерографии.
Периферическая электрогастроэнтерография неинвазивна, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными. Это позволяет обследовать даже крайне тяжелых пациентов, как до операции, так и с первых часов послеоперационного периода. Учитывая простоту и доступность методики, можно проводить многократные повторные исследования для оценки динамики показателей в процессе лечения. Данные, полученные при электрогастроэнтерографии, не противоречат и часто опережают результаты рентгенологического и эндоскопического исследования, что свидетельствует о более высокой чувствительности метода для диагностики моторных нарушений. В тоже время ряд авторов не находят достаточной информативности в выполнении электрогастроэнтерографии [9, 10]. Таким образом, подтверждение высокой информативности и внедрение метода в широкую практику остается одной из нерешенных задач в диагностике и лечении заболеваний ЖКТ.
В клинике Госпитальной хирургии РГМУ с 1989 г. для исследования моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ широко используется периферическая электрогастроэнтерография. Современные приборы, используемые для диагностики и исследования, обеспечивают прием и регистрацию сигнала с накожных электродов в течение от 1 часа до 24 часов, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации. Установленные фильтры прибора позволяют одновременно оценивать электрическую активность желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки, в частотном диапазоне 0,01-0,25 Гц. Оцениваемый сигнал обрабатывался оригинальной программой, с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет. Данные обработки представляются в виде таблиц числовых значений и графиков, представляя спектральный анализ сигнала по мощности, по частоте, в периоды пищеварительной активности и покоя.
При проведении исследования методом периферической электрогастроэнтерографии электроды располагаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи правого предплечья и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Длительность регистрации для получения качественных спектрограмм - 40 мин для верхних отделов ЖКТ, не менее 2-х часов для исследования толстой кишки.
При использовании электрогастроэнтеромониторов врачи получают возможность проводить исследования в стандартном режиме и длительном мониторинге электрической активности в течение 24 часов, а также возможность одновременной регистрации МЭФ и внутрижелудочной рН-метрии. Особенно часто длительное наблюдение за МЭФ необходимо в раннем послеоперационном периоде.
По графику спектрограммы и цифровым данным, полученным после обработки сигнала, оценивается уровень электрической активности различных отделов ЖКТ, рассчитывается коэффициент ритмичности и коэффициент соотношения, характеризующий координированность сокращений.
За период с 1989 г. в клинике обследовано 1265 пациентов, с различной хирургической патологией: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), спаечная болезнь брюшной полости, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентеральных сосудов, различные варианты диспепсии, опухоли желудка и толстой кишки, больные с парезами ЖКТ и явлениями гастростаза в раннем послеоперационном периоде.
На группе здоровых добровольцев из 112 человек нами определены нормы миографических показателей для различных отделов ЖКТ.
|
|
Таблица №1. Показатели электрогастроэнтерографии различных отделов ЖКТ у здоровых пациентов
|
|
| Отдел ЖКТ | Электрическая активность (Pi/Ps) | Коэффициент ритмичности (K) | Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) |
| Желудок | 22,4±11,2 | 4,85±2,1 | 10,4±5,7 |
| ДПК | 2,1±1,2 | 0,9±0,5 | 0,6±0,3 |
| Тощая кишка | 3,35±1,65 | 3,43±1,5 | 0,4±0,2 |
| Подвздошная кишка | 8,08±4,01 | 4,99±2,5 | 0,13±0,08 |
| Толстая кишка | 64,04±32,01 | 22,85±9,8 | - |
|
Электрофизиологические параметры моторно-эвакуаторной функции можно описать при помощи 3 основных показателей периферической электрогастроэнтерографии:
- Электрическая активность (Pi/Ps) - процентный вклад каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудная характеристика, говорит о силе сокращений каждого отдела ЖКТ. Данный показатель исчисляется в процентах (%). Мы отошли от анализа абсолютных значений, так как процентное соотношение является постоянной величиной и более точно характеризует электрическую активность различных отделов ЖКТ;
- Коэффициент ритмичности (K) - частотная характеристика, говорит о ритмичности сокращений различных отделов ЖКТ;
- Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) - соотношение электрической активности выше лежащего отдела к ниже лежащему, говорит о координированности сокращений различных отделов ЖКТ.
Применение периферической электрогастроэнтерографии в клинике аргументировано рядом причин:
- Метод позволяет получить полную объективную информацию о моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ.
- На ранних стадиях позволяет выявить функциональную патологию ЖКТ, такую, как моторные варианты диспепсии, дискинезии ДПК по гипо- и гипермоторному типу, проводить дифференциальную диагностику различных форм хронической дуоденальной непроходимости.
- Предоставляя полную информацию о сократительной способности желудка и ДПК, метод периферической электрогастроэнтерографии позволят диагностировать дуоденогастральный рефлюкс даже в период тощакового этапа обследования, что позволяет проводить отличия физиологического и патологического рефлюкса и влияет на способы лечения язвенной болезни.
- По характеру нарушения моторики можно проводить дифференциальную диагностику между язвой и инфильтративным раком желудка.
- Большое значение метод периферической электрогастроэнтерографии имеет для диагностики стенозов желудка. Исследование позволяет выявить степень и локализацию стеноза. По характерным признакам можно различать компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные формы стенозов, и признаки формирующегося стеноза. В последнем случае данные периферической электрогастроэнтерографии опережают клинические проявления стеноза, что нами подтверждено при оперативном лечении 245 больных.
- Метод позволяет подбирать корригирующую терапию, и изучать механизмы воздействия лекарственных препаратов на моторную функцию ЖКТ. Изменение электрической активности по всем отделам ЖКТ в ответ на введение прозерина показано на рисунке 1.
|
|
|
Рис. 1. Электрическая активность желудка, ДПК, тощей, подвздошной и толстой кишок у больного с парезом ЖКТ после операции до и после введения прозерина. Введение прозерина помечено стрелкой.
|
|
При мониторировании электрической активности ЖКТ в течение 2,5 часов отмечается повышения электрической активности желудка, низкая электрическая активность ДПК и тощей кишки, связанная с парезом ЖКТ. Через 1,5 ч от начала исследования введен прозерин, электрическая активность желудка снизилась, электрическая активность ДПК и тощей кишки пришла в норму.
Суточный мониторинг моторной активности ЖКТ позволяет осуществлять динамический контроль за восстановлением моторно-эвакуаторной функции после различных оперативных вмешательств. Этот метод можно применять для диагностики ранних послеоперационных осложнений, например, проводить дифференциальную диагностику между парезом ЖКТ после операции и ранней спаечной кишечной непроходимостью, рисунок 2.
|
|
|
Рис. 2. Электрическая активность желудка, ДПК, тощей, подвздошной и толстой кишок у больного с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью
|
При стандартном 2-х этапном исследовании натощак отмечается снижение электрической активности на частотах ДПК, тощей и подвздошной кишки после операции. При пищевой стимуляции резкое волнообразное повышение электрической активности в 2-4 раза на частотах подвздошной кишки на 12-24 мин, говорит о наличии механического препятствия в дистальных отделах тонкой кишки и до появления выраженной клинической симптоматики, позволяет прогнозировать развитие спаечной кишечной непроходимости.
Метод позволяет оценивать жизнеспособность кишки при ее ишемическом поражении, например, при мезентериальном тромбозе, за счет тесной взаимосвязи электрической активности и кровотока стенки кишки. При снижении электрической активности и коэффициента ритмичности ниже критических значений можно с уверенностью предполагать об ишемическом поражении или некрозе кишечника. Нами обследовано 46 больных с подозрением на тромбоз мезентериальных сосудов, у 26 из них с помощью периферической электрогастроэнтерографии заподозрена критическая ишемия тонкой и толстой кишки, что было подтверждено при лапароскопии и интраоперационно. В клинике с помощью мониторинга электрической активности ЖКТ разработан метод диагностики мезентериального тромбоза, что позволяет оптимизировать сроки оперативного лечения у данной группы больных.
При суточном мониторинге электрической активности ЖКТ отмечается повышение электрической активности желудка, что говорит о наличие гастростаза, снижение электрической активности на частотах ДПК и тощей кишки до критических значений, что говорит об ишемии тонкой кишки.
Таким образом, предложенный метод периферической электрогастроэнтерографии дает объективную, полноценную информацию о моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ. Методика неинвазивна, не имеет противопоказаний, и может быть использована у крайне тяжелых больных на первые сутки послеоперационного периода. Результаты ее часто опережают данные традиционных методов обследования, таких как: эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография желудка с барием. Чувствительность метода составляет 96%. Суточный мониторинг электрической активности ЖКТ расширяет возможности метода, позволяет проводить динамический контроль за моторной функцией ЖКТ в послеоперационном периоде, прогнозировать ряд послеоперационных осложнений, изучать влияние лекарственных препаратов на моторную функцию ЖКТ.
Широкое внедрение периферической электрогастроэнтерографии в клиническую практику позволит улучшить результаты обследования и лечения целого ряда больных с хирургической, гастроэнтерологической и функциональной патологией.
Совместно с НПП "Исток-Система" (г. Фрязино) в клинике Госпитальной хирургии РГМУ разработаны приборы для проведения периферической электрогастроэнтерографии: электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01 К ("Миограф") и гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 ("Гастроскан-ГЭМ"). Для исследования моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ в клинике с 1989 года применяется аппарат "Миограф", с 2002 года - "Гастроскан-ГЭМ".
Стандартное исследование проводится в 2 этапа по 40 минут: натощак и после пищевого завтрака, состоящего из 200 мл сладкого теплого чая и 100 г белого хлеба. Для диагностики и коррекции моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ могут быть использованы лекарственные препараты из групп антихолинэстеразных веществ и прокинетиков вместо пищевого стимулятора.
Основными отличиями "Гастроскана-ГЭМ" от "Миографа" являются возможность проводить исследования в стандартном режиме и длительном мониторинге электрической активности в течение 24 часов, а также возможность одновременной регистрации МЭФ ЖКТ и внутрижелудочной рН-метрии.
Литература
- Гальперин Ю.М., Ребров В.Г., Попова Т.С., Горин А.С. К вопросу о соответствии ЭГГ двигательной активности желудка // Мат-лы 1 Всесоюзной конференции по электрогастрографии. Н. - 1975. - с. 60-63.
- Ермолов А.С., Кудряшова Н.Е., Ишмухаметов А.И. Кислотопродуцирующая и моторно-эвакуаторная функция желудка у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Рос. журнал гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. - 1998., - №1, - с. 80-82.
- Закиров Д.Б. Моторно-эвакуаторные нарушения у хирургических больных // Автореф…. дисс.кан.мед.наук. М. -1994. -18 стр.
- Павловский М.П., Выговский В.П., Стефанюк В.Д. Нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью // Вест. хир. -1989. - №4. - с. 48-51.
- А. Марстон. "Сосудистые заболевания кишечника" // М. "Медицина". - 1989. с. - 303.
- Савельев В.С. "Неотложная хирургия органов брюшной полости" // М. "Медицина". - 1986. - С. 608.
- Ступин В.А., Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Силуянов С.В., Смирнова Г.О. Способ диагностирования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ // Патент на изобретение № 2203612 от 10 мая 2003 г.
- Ступин В.А., Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Силуянов С.В., Смирнова Г.О. Способ диагностирования жизнеспособности кишки при мезентеральном тромбозе // Патент на изобретение № 2208380 от 20 июля 2003 г.
- Чернякевич С.А. Влияние операции ваготомии на моторику верхних отделов пищеварительного тракта. Автореф. дис. д-ра мед. наук, М, 1981, 38 с.
- Barbar M, Steffen R, Wyllie R, Goske M. Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Feb;30(2):193-197.
- Bass P. The Relationships of Electrical activity to contractions. NY, London, 1971:59-71.
- Bergan J., Yao J. Acute intestinal ishemia // Vascular Surgery 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1981, 948-63
- Kauer WK, Stein HJ, Balint A, Siewert JR. Transcutaneous electrogastrography: a non-invasive method to evaluate post-operative gastric disorders? Hepatogastroenterology. 1999 Mar-Apr;46(26):1244-1248.
- Krauz M., Many J. Acute superior mesenteric arterial occlusion - a plea for early diagnosis // Surgery, 1978, 83, 482.
- Parkman HP, Hasler WL, Barnett JL, Eaker EY; American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force. Electrogastrography: a document prepared by the gastric section of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force. Neurogastroenterol Motil. 2003 Apr;15(2):89-102.
- Stoney R., Olcott C. Visceral artery syndromes // Surg. Clin. Norrht. Am., 1979, 59, 637-47.
|
Назад в раздел
|
