|
Оценка эффективности и безопасности тройной эрадикационной терапии хеликобактериоза у детей препаратами хелол, де-нол и флемоксин солютаб
А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, Е.С. Дублина, П.Л. Щербаков
Кислотозависимые заболевания - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастрит, дуоденит, язвенная болезнь - довольно часто встречаются у детей. Их количество с каждым годом неуклонно растет, что обусловлено многими факторами - алиментарным, аллергическим, иммунным, нервно-психическим. Все эти причины являются скорее фоновыми, чем истинными пусковыми факторами заболевания [1,2]. Согласно мнению большинства ученых-гастроэнтерологов, ведущую роль в развитии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей играет хеликобактерная инфекция.
Распространенность Н. pylori высока и в различных регионах и этнических группах существенно различается, что обусловлено рядом факторов: экономическим уровнем, доступностью высококачественного лечения, жилищными условиями, особенностями питания, гигиеническими навыками. В странах Восточной Европы Н. pylori встречается у 40-70% населения, при этом инфицирование Н. pylori обычно происходит в детском возрасте, а при отсутствии лечения бактерия персистирует в организме неопределенно долго. В большинстве случаев дети инфицируются от родителей. Нередко они являются бессимптомными носителями и, возможно, служат "семейным резервуаром" Н. pylori. Мнения, что инфицирование происходит именно в детском возрасте, придерживается большинство ученых, занимающихся данной проблемой [4]. В дальнейшем хеликобактерный гастрит развивается более чем у половины людей, инфицированных в возрасте до 20 лет. Антрум-гастрит, который возникает после инфицирования Н. pylori, сопровождается повышенной кислотопродукцией, приводящей к возникновению эрозивного антрального гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При прогрессировании хронического хеликобактерного гастрита и распространении воспаления на тело желудка со временем наступает атрофия слизистой оболочки и снижение кислотопродукции, что приводит к метаплазии и дисплазии, то есть состояниям, которые являются предраковыми [3,4,7].
В рекомендациях Маастрихтского соглашения II (2000) определены показания для Нр-эрадикации - обязательные (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и вне её, MALToma желудка, атрофический гастрит) и относительные (функциональная диспепсия, ГЭРБ). В настоящее время остается не до конца изученным влияние Н. pylori на моторику верхних отделов пищеварительного тракта и патогенез ГЭРБ. Установлено, что эрадикацию Н. pylori следует проводить у больных ГЭРБ, нуждающихся в длительной антисекреторной терапии, что связано с переходом бактерий Н.pylori в цистные формы при повышении рН и защелачивании желудочного содержимого [6,8].
Приведенные данные указывают на целесообразность эрадикации Н. pylori в детской практике. Однако существующие схемы эрадикационной терапии отличаются довольно высокой агрессивностью, поскольку включают применение не менее двух антибактериальных препаратов. Подобное вмешательство небезразлично для детского организма и нередко сопровождается развитием побочных эффектов. Кроме того, применение стандартных схем часто оказывается недостаточно эффективным в связи с широко распространенной и постоянно растущей резистентностью штаммов Н.pylori к применяемым антибактериальным препаратам, в первую очередь, к метронидазолу и кларитромицину [5].
В связи с этим была разработана тройная схема эрадикационной терапии, включающая ингибитор протонной помпы «хелол», антибактериальный препарат в растворимомой форме "флемоксин солютаб", препарат висмута "де-нол". Ингибиторы протонной помпы оказывают умеренно выраженное бактериостатическое действие на Н. pylori, влияя на систему АТФ-азы бактерии и подавляя её рост, но не приводят к эрадикации, повышая рН желудочного содержимого. Блокаторы протонного насоса создают благоприятные условия для эффективности антибактериальных препаратов. Флемоксин солютаб нарушает синтез гликопротеидов в бактериальной стенке и оказывает бактерицидный эффект в отношении Н. pylori. Препараты висмута оказывают местное бактерицидное действие, нарушая целостность стенки микробных клеток, препятствуя адгезии H.pylori на эпителиальных клетках, ингибируют его уреазу, фосфолипазу и протеолитическую активность [3]. Сочетание обволакивающих, цитопротективных и антибактериальных свойств препарата де-нол позволило отказаться от применения второго антибактериального средства в схеме эрадикационной терапии.
Цель исследования - изучить эффективность тройной эрадикационной терапии хеликобактериоза хелолом, де-нолом и флемоксином солютаб у детей, а также оценить изменения показателей суточной рН-метрии на фоне антисекреторной терапии.
Обследовано 28 детей (12 мальчиков и 16 девочек) в возрасте от 8 до 16 лет (средний возраст 13,3±1,45 лет). При предварительном обследовании у всех детей были выявлены заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированные с Нр-инфекцией. По данным ЭГДС, у двух детей была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, во всех наблюдениях определены эндоскопические признаки обострения хронического гастродуоденита, в том числе с эрозивными изменениями слизистой оболочки (у 16 детей). Терминальный эзофагит отмечался у 20 детей, у 8 из них выявлены признаки эрозивного эзофагита. По данным суточной рН-метрии, у 10 детей была диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта часто сочетались друг с другом, и в среднем каждый ребенок имел около 1,8 диагнозов. Длительность болезни у всех пациентов превышала 1 год.
Критерии включения в исследование и назначения тройной схемы эрадикационной терапии были следующими: наличие инфекции Н. pylori, подтвержденное не менее чем двумя тестами; клинически выраженное обострение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта; наличие выраженных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, по данным ЭГДС (эрозии, язвы); отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих применения гормональной и цитостатической терапии. Всем детям, участвующим в исследовании, в течение 2 недель до его начала не проводилось лечение ингибиторами протонной помпы, в течение 1 месяца -антибактериальными препаратами. Никому из детей не проводилась предшествующая терапия хеликобактериоза с применением препаратов, входящих в исследуемую схему.
Для диагностики Нр-инфекции использовали уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки антрального отдела желудка, дыхательный хелик-тест, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) копрофильтрата. Кроме того, при ЭГДС оценивали наличие косвенных признаков Нр-инфекции: множественные плоские выбухания в антральном отделе желудка (у 90% детей), мутная слизь в просвете желудка (у 69%), отек слизистой оболочки желудка (у 72% детей). В исследовании участвовали дети, имеющие положительные результаты не менее чем двух лабораторных тестов на инфекцию Н. pylori. Проводилась 24-часовая рН-метрия до начала лечения, на 7-й, на 50-й день терапии с помощью прибора "Гастроскан-24". Датчики рН-метрического зонда локализовались в кардиальном отделе пищевода, в кардиальном отделе и теле желудка. Оценку эффективности терапии выполняли путем динамического наблюдения с ежедневной регистрацией субъективных и объективных клинических симптомов. Контроль эффективности эрадикации проводили на 50-й день исследования при помощи уреазного теста, дыхательного хелик-теста и ПЦР копрофильтрата (табл.1).
Таблица 1. Схема исследования
| Обследование | До лечения | Дни терапии |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 50 |
| Клинический осмотр | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| рН-метрия | + | - | - | - | - | - | - | + | + |
| ЭГДС | + | - | - | - | - | - | - | - | + |
| Уреазный тест | + | - | - | - | - | - | - | - | + |
| Хелик-тест | + | - | - | - | - | - | - | - | + |
| ПЦР кала | + | - | - | - | - | - | - | - | + |
Все больные в течение 7 дней получали антихеликобактерную терапию по следующей схеме: хелол 20 мг 2 раза в сутки, де-нол 8 мг/кг/сут (не более 480 мг/сут), флемоксин солютаб 750 мг (дети до 12 лет) или 1000 мг (дети старше 12 лет) 2 раза в сутки.
Перед началом лечения все больные предъявляли жалобы на боли в животе, преимущественно натощак, ночные боли отмечали 5 детей (17,8%), у 16 детей (57,1%) были жалобы на тошноту, у 9 (32,1%) - на отрыжку, изжога была у 18 детей (64,2%).
При оценке клинической динамики на фоне проведения эрадикационной терапии отмечено уменьшение жалоб на боли в животе с 1-го дня лечения, дневные боли сохранялись у 9 детей (32,1%), жалобы на ночные боли не отмечались. Полное купирование боли в животе отмечалось к 7-му дню. Частота диспепсических жалоб также стремительно снижалась. На 2-3-й день лечения жалобы на отрыжку и тошноту сохранялись у 3 детей (10,7%), изжогу отмечали 2 ребенка (7,14%). К 7-му дню лечения отмечалось полное купирование диспепсических явлений. К 50-му дню боли в животе возобновились у 4 детей (14,2%), однако интенсивность и частота их была значительно ниже исходной, боли носили исключительно дневной характер. Диспепсические жалобы - тошнота, отрыжка и изжога - к 50-му дню лечения (рис.1) отмечались лишь у 2 детей (7,14%).
Рисунок 1. Динамика клинической симптоматики на фоне применения схемы хелол + де-нол + флемоксин солютаб
При оценке эндоскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта до и после эрадикационной терапии (50-й день) отмечена существенная положительная динамика. При проведении ЭГДС на 50-й день лечения выявлена полная эпителизация дуоденальных язв и эрозий в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, уменьшение гиперемии и отечности слизистой оболочки, косвенных признаков гиперсекреции желудка в виде обилия мутного секрета в его полости. Гиперемия слизистой оболочки пищевода сохранялась у 3 детей (10,7%), гиперемия слизистой желудка - у 7 детей (25%), двенадцатиперстной кишки - у 3 (10,7%), отечность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - у 3 детей (10,7%). Признаки гиперсекреции в желудке и двенадцатиперстной кишке (табл. 2) выявлялись у 5 детей (17,8%).
Таблица 2. Динамика эндоскопических изменений на фоне терапии (n=28)
| Признак | До лечения | После лечения |
| абс. | % | абс. | % |
| Грыжа пищеводного отдела диафрагмы | 1 | 3,5 | 1 | 3,5 |
| Гиперсекреция | 22 | 78,5 | 5 | 17,8 |
| Гиперемия:
пищевода
желудка
двенадцатиперстной кишки
|
18
24
18
|
64,2
85,7
64,2
|
3
7
3
|
10,7
25
10,7
|
| Отечность:
пищевода
желудка
двенадцатиперстной кишки
|
3
24
22
|
10,7
85,7
78,5
|
0
3
3
|
0
10,7
10,7
|
| Эрозии:
пищевода
желудка
двенадцатиперстной кишки
|
9
16
11
|
32,1
57,1
39,2
|
0
0
0
|
0
0
0
|
| Язвы двенадцатиперстной кишки | 3 | 10,7 | 0 | 0 |
При оценке показателей суточной рН-метрии у всех детей исходно выявлялись гиперацидные состояния со снижением базальной кислотности в теле желудка ниже 1,5 и уменьшением "буферной способности пищи". При проведении суточной рН-метрии на 7-й день исследования на фоне лечения достоверно (р<0,05) увеличились показатели рН минимальной и среднесуточной кислотности в теле желудка. В 4 с лишним раза сократилась средняя длительность гиперацидности в течение суток (% времени мониторинга с рН<1,6). Процент времени с рН>4,0 возрос в 3,5 раза и достиг 75,31% (или 18 ч), что, по данным литературы, является достаточным для эпителизации большинства (90%) деструктивных поражений слизистой оболочки (табл.3).
Таблица 3. Динамика показателей суточной рН-метрии тела желудка на фоне лечения (n=28)
| Показатель | До лечения | На фоне лечения |
| рН мин. ед. ВЕ | 0,58±0,24 | 0,88±0,15 |
| рН среднесуточн., ед. ВЕ | 3,25±0,89 | 4,9±0,61 |
| % рН<1,6 | 44,14±21,2 | 9,5±6,4 |
| % pH>4,0 | 20,63±7,8 | 71,3±9,2 |
При оценке средних показателей суточной рН-метрии пищевода у детей с ГЭРБ на 7-й день лечения отмечалось уменьшение показателей ацидификации пищевода. Выявлено достоверное (р<0,01) уменьшение % времени с рН<4 до 1,6% и числа ГЭР длительностью более 5 мин - до 0,6. Число кислых ГЭР в пищеводе на фоне терапии уменьшилось более чем в 4 раза, достоверно (р<0,05) снизилась продолжительность максимального ГЭР - до 5,1 мин. Индекс Де Меестера как суммарный показатель кислотного воздействия на пищевод на фоне лечения составил 5,83 (табл.4).
Таблица 4. Динамика средних показателей суточной рН-метрии пищевода у детей с ГЭРБ на фоне лечения (n=10)
| Сроки исследования | рН<4, (%) | Число ГЭР | Число ГЭР>5, (мин) | ГЭРmax (мин) | De Meester |
| До лечения | 22,4±4,56 | 70,6±5,19 | 10±3,04 | 13±2,51 | 62,12±7,91 |
| На 7-й день лечения | 1,6±1,3 | 13,8±3,83 | 0,6±1,12 | 5,1±2,55 | 5,83±2,43 |
| р | <0,01 | <0,001 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
Таким образом, оценка средних показателей 24-часовой рН-метрии позволила установить, что комплекс указанных препаратов обладает выраженным и длительным антисекреторным действием.
Исследования, проведенные на 50-й день - уреазный тест с микроскопией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка и ПЦР кала, - показали, что успешная эрадикация была достигнута у 25 детей (89,3%), у 3 детей (10,7%) результаты обследования на наличие Н. pylori были положительными. По данным дыхательного хелик-теста, эрадикация Н. pylori достигнута у 23 детей (82,2%), у 5 детей (17,8%) результаты хелик-теста оставались положительными (табл.5).
Таблица 5. Динамика инфицированности Н. pylori на фоне эрадикационной терапии по схеме хелол + де-нол + флемоксин солютаб
| Тест на H. pylori | До лечения | После лечения |
| абс. | % | абс. | % |
| Уреазный | 28 | 100 | 3 | 10,7 |
| Хелик-тест | 26 | 92,8 | 5 | 17,8 |
| ПЦР кала | 28 | 100 | 3 | 10,7 |
При применении схемы лечения хелол + де-нол + флемоксин солютаб побочных эффектов у 28 обследованных детей не выявлено.
Таким образом, тройная схема терапии хеликобактериоза у детей - хелол, де-нол, флемоксин солютаб - является эффективной. При ее применении быстро купируются основные клинические проявления заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, наблюдается выраженная положительная динамика эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение по этой схеме нетоксично, хорошо переносится детьми, не сопровождается клинически значимыми побочными явлениями. Применение этой схемы экономически выгодно, стоимость лечения - около 700-800 руб., что существенно дешевле большинства эрадикационных схем.
Литература
1. Баранов А.А. // Педиатрия. - 2002. - № 3. - С. 12-18.
2. Баранов А.А. // Детская гастроэнтерология. - М., 2002. - С. 209-232.
3. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. // Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М., 2002. - С. 9-17.
4. Исаков В.А., Домарадский И.В. // Хеликобактериоз. - М., 2003. - С. 79-97.
5. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. // Болезни органов пищеварения. - 2001. - № 1.
6. Sharma P., Vakil N. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - V. 17. - P. 297-305.
7. Martinek J., Kuzela L, Spicak J., Vavrecka A. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. -V. 14.-P. 979-990.
8. Xia H., Yang Y., Wong B. // Chin. J. Digest. Dis. - 2004. - V. 5. - P. 1-6.
Оценка эффективности и безопасности тройной эрадикационной терапии хеликобактериоза у детей препаратами хелол, де-нол и флемоксин солютаб.
А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, Е.С. Дублина, П.Л. Щербаков.
Научный центр здоровья детей РАМН.
Альманах клинической медицины. 2006, том XIV, с. 87-94.
|
