|
Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения // Русский Медицинский Журнал. Болезни органов пищеварения. – 2007. – т. 9. – № 2. – С. 37–42.
|
Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения
В.М. Махов, Л.В. Ромасенко, Т.В. Турко
Результаты исследований интернистов и психиатров демонстрируют, что от 30% до 70% пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, страдают именно нарушениями функциональной природы; при этом около 50% этих больных с соматопсихическими гастроэнтерологическими жалобами нуждаются лишь в коррекции эмоционального состояния.
Римский консенсус II постулирует, что функциональное заболевание ЖКТ – это "вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями".
В отличие от соматической патологии, когда примат заболевания – это идентифицированное нарушение структуры, приводящее к нарушению функции, критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на симптомах. Следовательно, считается возможным отсутствие корреляции восприятия болезни пациентом и морфологическими, эндоскопическими и другими критериями патологии.
Наиболее значимыми по уровню заболеваемости, по трудности диагностики, по затратам на обследование и лечение в структуре "функциональной" патологии являются синдром раздраженного кишечника (СРК) и дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП).
Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет 10–20% населения. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст; женщины болеют чаще мужчин.
Распространенность функциональной патологии желчного пузыря при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4%. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота ДЖП составляет 10–12%, у детей – 24%.
ДЖП представляет собой несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, протоков и сфинктерного аппарата – сфинктеров Одди (в дистальном отделе общего желчного и главного панкреатического протока), Люткенса–Мартынова (в пузырном протоке), Мирицци (в общем печеночном протоке).
Различают первичные и вторичные дискинезии желчного пузыря. Первичная ДЖП связана с нарушением нервно–гуморальной регуляции моторики желчного пузыря на фоне психоневротических, конституциональных, эндокринных воздействий; вторичная встречается при аномалии развития желчного пузыря и протоков, при хроническом бескаменном холецистите, ЖКБ и рефлекторно при патологии органов брюшной полости.
Основными признаками ДЖП являются нарушения кинеза (гипер– и гипокинезия) и тонуса (гипер– и гипотония).
В настоящее время для обозначения моторных расстройств желчевыводящих путей, независимо от их этиологии, Римским консенсусом 1999 года принят термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта". Они подразделяются на два типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
Единого определения СРК не существует. Thompson W.G. (1986 г.) полагает, что СРК – полиэтиологическое заболевание, протекающее с нарушением моторики без структурных изменений слизистой.
По мнению Златкиной А.Р., СРК – это заболевание, которое проявляется комплексом нарушений основных его функций: моторики, секреции, чувствительности толстой и тонкой кишки.
В.Т. Ивашкин рассматривает СРК как функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом.
Ряд исследователей рассматривают СРК как "маску" психического заболевания, чаще всего как "маску" депрессии [Drossman D., 1982], как результат личностной патологии и "болезненного поведения" [Thaler M., 1980] или как отдельную "психофункциональную патологию" в кругу психосоматических заболеваний. Возможно, у больных с функциональными кишечными расстройствами имеется особая психосоматическая конституция.
Это предполагает, что у таких пациентов не только чаще, но и одновременно развиваются такие нарушения, как дискинезия кишечника, желчного пузыря, функциональные нарушения других органов; формируется особая "дискинетическая" личность с характерной для нее психосоматической конституцией.
Оптимизация терапии дисфункциональных расстройств органов пищеварения требует определения границ соматического обследования, определения характера взаимоотношений терапевта и психиатра, выявления общих патогенетических звеньев и клинических "точек пересечения" различных нозологических единиц "функциональной" патологии.
Мы считаем, что целесообразно сопоставить СРК и ДЖП.
СРК не является недавно открытой патологией, достаточно большое количество заболеваний полностью или частично соответствуют симптоматике СРК.
Это:
- "Синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable)"
- "Хронический спастический колит"
- "Функциональная колопатия"
- "Кишечная колика"
- "Дискинезия толстой кишки"
- "Слизистая колика (colica mucosa)"
- "Невроз кишечника"
- "Спастическая толстая кишка"
- "Функциональный кишечный синдром"
- "Несчастливая толстая кишка"
В 1999 году в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II):
- Наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 (не обязательно последовательных) недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
– купирующиеся после акта дефекации, и/или
– ассоциирующиеся с изменением частоты стула, и/или
– ассоциирующиеся с изменением формы кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны и включают следующие позиции:
- Частота стула менее чем 3 раза в неделю;
- Частота стула более чем 3 раза в день;
- Твердый или бобовидный кал;
- Разжиженный или водянистый кал;
- Натуживание при дефекации превышает 25% общего времени, затраченного на этот процесс;
- Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);
- Ощущение неполного опорожнения кишечника;
- Выделение слизи во время акта дефекации;
- Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
В 2006 году согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесена пороговая частота проявления симптомов, необходимых для соответствия им, 3 или более дней в месяц в течение последних 3 месяцев. Продолжительность симптомов сокращена до "более чем 6 месяцев" до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК.
Функциональные расстройства кишечника не ограничиваются СРК и включают также:
– функциональный метеоризм;
– функциональный запор;
– функциональная диарея;
– функциональное расстройство кишечника без дальнейшего уточнения. В отдельную категорию, как видно, выделяется функциональная абдоминальная боль (синдром абдоминальной боли и неспецифическая функциональная абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и метеоризм, запор, диарея являются частью синдрома раздраженного кишечника. В связи с чем порой бывает очень трудно выделить отдельный функциональный синдром из симптомокомплекса в составе СРК.
Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
– нарушения висцеральной чувствительности;
– нарушения моторики;
– нарушения секреции.
Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим является гипералгезия – снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности, видимо, участвуют также снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и увеличение секреции серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы и восприятие боли в ЦНС.
К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны также гиперчувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов (ВИП, мотилин) и гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.
Метод исключения предполагает проведение дифференциального диагноза СРК с:
- Лактазной недостаточностью;
- Поражением, обусловленных приемом медикаментов;
- Дивертикулезом кишечника;
- Паразитарными инфекциями;
- Воспалительными заболеваниями кишечника;
- Синдромом мальабсорбции;
- Метаболическими нарушениями;
- Бактериальными инфекциями;
- Гормон–продуцирующими опухолями;
- Раком толстой кишки.
Лабораторно–инструментальные исследования при патологии кишечника в рамках стандартов диагностики позволяют методом исключения утвердиться в диагнозе СРК.
Необходимо выполнить:
- Анализ крови клинический;
- Биохимические исследования крови (общий белок, альбумин, холестерин, кальций, глюкоза);
- Анализ кала с копроскопией;
- Анализ кала на дисбактериоз;
- ЭГДС;
- УЗИ брюшной полости;
- Колоно– и (или) ирригоскопию.
Клинические проявления ДЖП определяются наличием одного или нескольких синдромов:
– болевого;
– билиарной диспепсии;
– вовлечения в процесс других органов и систем;
– вегетативных и психических девиаций.
Наиболее частым проявлением ДЖП является болевой синдром. Как правило, боли локализуются в правом подреберье, реже – в эпигастральной области. Характер их может различаться при разных формах дискинезии. При гипокинетической – боль постоянная, ноющая, усиливается после погрешностей в диете и физических нагрузок. Этим болевым ощущениям нередко сопутствуют диспепсические расстройства: горечь во рту, тошнота, иногда рвота желчью, расстройства стула (чаще запоры), метеоризм. При гиперкинетической дискинезии пациентов обычно беспокоят кратковременные схваткообразные боли в правом подреберье, в большинстве случаев проходящие самостоятельно. Больные отмечают наиболее частую связь приступов с сильными отрицательными эмоциями, значительно реже – с приемом пищи и физическими нагрузками.
Изменения в общеклиническом и биохимическом анализах крови у больных с неосложненной воспалением или холелитиазом дискинезией отсутствуют.
Основным в диагностике дискинезий является ультразвуковое исследование (УЗИ). Одномоментное УЗИ отражает преимущественно анатомическую структуру органа. Для суждения о моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря оценивается степень его сократимости после желчегонного завтрака.
Единые этиопатогенетические факторы позволяют предположить наличие у пациента с "дискинетической конституцией" нескольких дисфункциональных зон.
Анализ 78 больных СРК выявил первичную ДЖП у 13 больных (17%), вторичную у 54 больных (69%) (на фоне хронического бескаменного холецистита в стадии ремиссии и дисформии желчного пузыря). При этом дуодено–гастральный рефлюкс наблюдали у 5 больных, а ГЭРБ без анатомических изменений диагностирована у 13 пациентов.
В клинической картине СРК и ДЖП обращает на себя внимание ряд особенностей жалоб и анамнеза.
- Многообразие, красочность и необычность жалоб.
- Подчеркнутая связь с жизненными ситуациями, особенно с нутритивными и психогенными факторами.
- Суточный ритм жалоб и самочувствия – улучшение к вечеру, отсутствие жалоб ночью.
- Спонтанность ремиссий.
- Нехарактерное для соматической нозологии течение болезни.
- Отсутствие эффекта от "стандартной" терапии.
- "Коллекция" обследований, консультаций, диагнозов, госпитализаций.
- Жалобы больных реальны, а не придуманы.
Объективное состояние больных СРК и ДЖП обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких–либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего же числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства – у 40% (34% – циклотимия, 6% – дистимия), личностные расстройства различной структуры у 38%, ипохондрические – у 17% больных. Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL–90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно–фобическим и соматизированным синдромами.
Спектр психических расстройств пациентов с ДЖП представлен на рисунке 1.
Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствии психиатра):
- Отнести СРК и ДЖП к чисто нервным (или психическим) заболеваниям;
- Возлагать надежду на успокаивающий эффект "дальнейших обследований";
- Не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию;
- Не настоять на консультации психиатра (психотерапевта);
- Не использовать современный арсенал гастроэнтерологических средств.
Что же ждет терапевт от консультации (лучше совместной работы) психиатра?
- Исключить (или диагностировать) психоорганическое заболевание.
- Определить значение психического компонента в клинической картине.
- Назначить психотропную терапию с учетом функционального состояния органов пищеварения и получаемого терапевтического лечения.
- Найти приемлемый для терапевтической практики диагноз.
До настоящего времени у психиатров не существует общепризнанного понимания клинической сущности СРК. Высказывают мнение, что СРК – это функциональное заболевание кишечника – маска психического заболевания, что СРК это вариант "болезненного поведения" при личностном расстройстве. СРК – отдельная "психофункциональная патология" как вариант психосоматического заболевания. СРК – проявление соматического заболевания.
Нам представляется, что СРК – сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатические нарушения. СРК – неспецифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.
В генезе болей, в генезе диспепсии (желудочной желчной, кишечной) лежит нарушение моторики, таким образом, спазм различных участков желудочно–кишечного тракта – анатомических сфинктеров, "функциональных" сфинктеров, мышечного слоя желчного пузыря и кишечника. В связи с этим в основе помощи при главном симптомокомплексе СРК и ДЖП – боли – лежит ликвидация спазма гладкой мускулатуры.
Для купирования абдоминального болевого и диспепсического синдрома в комплексном лечении заболеваний желудочно–кишечного тракта традиционно используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов.
- Препараты, воздействующие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики): холинолитические средства.
- Препараты, воздействующие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики): блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).
Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов представлены в таблице 1.
|
При использовании миогенных спазмолитиков (как и М–холиноблокаторов) необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.). Применение большинства миогенных спазмолитиков, особенно длительное, приводит к развитию гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, и поэтому данные препараты используются кратковременно.
Для коррекции моторных расстройств желудочно–кишечного тракта в курсовой терапии широко применяются лекарственные средства, снижающие содержание цитозольного Са2+ в миоцитах. Одним из таких препаратов является гидрохлорид мебеверина, при приеме которого отмечается сохранение нормального тонуса и перистальтики после купирования мышечного спазма. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает двумя эффектами.
Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает процессы поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и снимается спазм мышечного волокна (антиспастический эффект).
Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки. Этот эффект мебеверина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию.
Важная роль в лечении ДЖП и СРК отводится диетотерапии. При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания. Больному с СРК назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо–контролируемых исследований последних лет.
Диетические и лечебные рекомендации принципиально различаются для больных с различными типами дискинезии желчного пузыря.
При гипокинетической дискинезии рекомендуют частое (4–5 раз в день) и дробное (небольшими порциями) питание, что способствует улучшению оттока желчи; очень полезны растительные жиры: подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое масло. Входящие в их состав полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая) способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь и повышают сократительную способность желчного пузыря. При гиперкинетической дискинезии назначается диета с низким содержанием жира, исключением жареных, острых и кислых продуктов.
Направления терапии при билиарной патологии сводятся к нормализации тонуса и моторики желчного пузыря с помощью диеты, назначения желчегонных средств, спазмолитиков и прокинетиков.
Желчегонная терапия назначается для обеспечения нормализации желчевыделительной и моторно–эвакуаторной функции, а также для выполнения противовоспалительной функции (дренирующей).
Среди лекарственных желчегонных средств принято выделять холеретики – препараты, стимулирующие образование печенью желчи, холекинетики, которые повышают тонус и усиливают сократительную функцию желчного пузыря, и препараты, влияющие на физико–химический состав желчи.
При наличии объективно подтвержденного обострения хронического заболевания органов пищеварения их соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе с тем сохранение этих жалоб, несмотря на улучшение соматических показателей, несоответствие субъективных и объективных данных, свидетельствует об их тенденции к психогенному закреплению. В таких случаях резистентные к соматическому лечению симптомы становятся более динамичными при дополнении лечения психотропными средствами.
По нашему мнению, при обследовании и лечении пациентов с ДЖП и СРК чрезвычайно важен комплексный подход, учитывающий как характер жалоб и данные осмотра, так и результаты дополнительных методов исследования. В каждом конкретном случае необходимо оценивать состояние соседних органов: печени, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы. Следует обращать внимание и на обстоятельства возникновения болей, при выявлении их связи с эмоциональным фактором, а также при наличии большого количества жалоб, не подтверждаемых результатами дополнительного обследования, целесообразно проконсультировать больного с психотерапевтом. При необходимости, в дополнение к соматической терапии добавляются психотропные препараты.
Литература
- Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника. Избранные лекции по гастроэнтерологии. Москва: МЕДпресс, 2001. C. 54–82.
- Галлямова С.А. Дискинезии желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение. Materia Medica, 2002, № 2 (34), 59–67 с.
- Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (Диагностика и лечение). Методическое пособие для врачей.– М.: Медпрактика. – 2000. – 31 с.
- Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие под редакцией Маева И.В. Москва, 2004.
- Яковенко Э. П., Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко, Р. С. Назарбекова Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника. Приложение РМЖ "Болезни органов пищеварения";, том 7, №1, 2005.
- Лоранская И.Д., В.В. Вишневская Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта. Приложение РМЖ "Болезни органов пищеварения", том 7, №1, 2005.
- Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта // Consilium–medicum. – 2002. – Вып. I. приложение. – С. 20–23.
Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения.
Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В.
Болезни органов пищеварения. - 2007, - том 9, - № 2, - с. 37-42. |
Назад в раздел
|
