В настоящий момент ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективным классом антисекреторных средств и рекомендованы к применению в качестве препаратов первой линии при лечении язвенной болезни. Несмотря на очевидные достоинства класса, у 15–40 % пациентов применение данной группы препаратов сопровождается недостаточным эффектом терапии. Так называемый феномен ночного кислотного прорыва.
Феномен ночного кислотного прорыва - снижение рН в теле желудке ниже 4,0 ед. в период с 22.00 до 06.00 часов, продолжительностью не менее одного часа, отмечаемое на фоне лечения стандартными дозами ингибиторами протонной помпы (Peghini P.L. et al., 1997).
Феномен ночного кислотного впервые был описан в 1998 году P. L. Peqhini и соавт. При анализе результатов суточной пищеводной рН-метрии у больных ГЭРБ, которые получали ингибиторы протонной помпы дважды в день, в 70 % случаях выявлялось снижение интрагастрального рН. Данных у больных язвенной болезнью
Как заподозрить данный феномен клинически?
Распространенной локализации боли, в том числе загрудинной;
Отягощенной по язвенной болезни наследственностью;
Наличием осложнений заболевания в анамнезе;
Частыми рецидивами язвенной болезни;
Неэффективностью, проводимой ранее эрадикационной терапии.
При эзофагодуоденоскопии важным признаком возможного ночного кислотного прорыва является сочетание язвенной болезни и хронического рефлюкс-эзофагита, хронический эрозивный гастрит и дуоденит, двойные язвенные дефекты.
Наличие Helicobacter pylori-инфекции увеличивает риск возникновения ночного кислотного прорыва. Таким пациентам необходимо проведение 24-часовой рН-метрии с одновременным изучением внутрипищеводного и интрагастрального рН для подтверждения эпизодов ночного кислотного прорыва.
Суточная рН метрия – измерение кислотности непосредственно в пищеводе и желудке.
Исследование проводится в условиях, когда пациент живёт своей обычной жизнью. Его могут не класть в больницу, а отпустить домой или на работу. Его только попросят вести дневник своих действий. В нём надо будет отмечать время сна, приём пищи или лекарств, курение, эпизоды боли и тошноты и т.п.
Абсолютными противопоказанием к рН метрии является:
Злокачественные новообразования пищевода и желудка
Язвы пищевода и желудка с угрозой кровотечения
Варикозное расширение вен пищевода II –IV степени
Недавние хирургические вмешательства или кровотечения их верхних отделах ЖКТ
Фиксация свободного электрода в надключичную область и фиксация зонда к лицу
Подключение прибора, установка времени, контроль показателей цифр во избежание смещения зонда
Поместить прибор в сумку и на пациента.
Суточное мониторирование внутрижелудочной и внутрипищеводной кислотности.
Для оценки эффективности кислотосупрессии всем пациентам выполняется 24-часовая рН-метрия с использованием ацидогастромонитора АГМ-24 МП («Гастроскан-24»), разработанного ЗАО НПП «Исток-Система» (Московская область, г. Фрязино).
Во время исследования оцениваются средние рН пищевода и тела желудка, продолжительность времени с рН>3,0; 4,0; 5,0 ед., патологический кислый ГЭР.
Достаточной считается кислотосупрессия при рН>3,0 ед. в течение не менее 75 % времени суток (Burget D.W., 1990).
Дополнительным критерием было время с рН>5,0 ед. (не менее 10 часов в сутки), обеспечивающее оптимальный эффект антибиотиков и успешную эрадикацию НР.
Все параметры суточной рН-граммы анализируются, в целом, за сутки и отдельно — в дневное (8:00–22:00 часов и 06:00–08:00 часов) и ночное время (22:00–6:00 38 часов). Анализ информации представлялся графически и цифровыми данными средних значений рН в разные периоды.
Рис. 1. Стрелками указан феномен ночного кислотного прорыва на рН грамме
Клинические проявления и течение язвенной болезни при наличии феномена ночного кислотного прорыва
Пациенты данной категории, чаще испытывают разлитые боли в верхней части живота и за грудиной умеренного и интенсивного характера.
Боли имеют классический натощаковый «голодный» характер.
Самая главная жалобы – изжога, как дневная, так и ночная. Но ночная преобладает.
Частота проявлений вне пищеводных проявлений ГЭРБ со стороны ЛОР-органов (хронический кашель, осиплость голоса, установленный диагноз хронического фарингита) отмечается статистически значимо выше при выявлении ночного кислотного прорыва у больных ЯБ.
Пациенты предъявляют жалобы на чувство хронической усталости, недомогания, снижение общей работоспособности, нуждались в дополнительном отдыхе при осуществлении трудовой и повседневной деятельности.
У данной когорты пациентов в анамнезе часто рецидивирующее течение язвенной болезни.
Преобладания в анамнезе деструктивных осложнений язвенной болезни. Кровотечения, перфорации – чаще встречаются у пациентов с данным феноменом на фоне лечения ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке.
Характерным маркером является отсутствие связи обострений ЯБ и сезонов года.
Отягощенный наследственный фактор по язвенной болезни, чаще способствует феномену ночного кислотного прорыва.
