Методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Диагностика язвенной болезни представляет собой комплексный процесс. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой.
Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ с вероятной локализацией процесса, выявить наличие специфических осложнений, определить объем дальнейших исследований и выработать рациональную лечебную тактику.
Однако, различить болезни желудка при помощи одних лишь субъективных признаков, к сожалению, невозможно. Полная и точная диагностика ЯБ нереальна без применения дополнительных методов исследования .
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.
При ЯБ одним из наиболее существенных методов является рентгенологическое исследование. Несмотря на большие возможности современной рентгенологии, диагностика ЯБ этим методом иногда весьма затруднительна, так как частота выявления изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 50-85% , а расхождения между рентгенологическими и эндоскопическими данными достигают 21-35%.
К рентгенологическим симптомам ЯБ относят морфологические, функциональные и сопутствующие признаки. Среди морфологических признаков выделяют: выявление язвенной "ниши" на контуре или рельефе, наличие дефекта в области изъязвлений, "дефект наполнения", деформация желудка, или 12-перстной кишки.
К функциональным признакам относят: гиперсекрецию, регионарный спазм, изменения эвакуаторной функции, изменения перистальтики.
К сопутствующим признакам относят: гастрит, дуоденит, спастические состояния толстой кишки, изменения со стороны желчного пузыря. Эти признаки могут быть как морфологическими, так и функциональными. Внедрение в практику современных эндоскопов на волоконной оптике сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвенных, эрозивных и воспалительных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Эзофагогастродуоденоскопия стала самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, но иногда, когда имеется грубая деформация выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, и осмотр этих участков и постбульбарных отделов резко затруднен, рентгенологический метод исследования может дать гораздо больше информации.
Лучшие результаты достигаются при комплексной оценке клинических симптомов заболевания, данных рентгенологического и эндоскопического методов исследования, дополняемых гистологическим и цитологическим контролем.
Все вышеуказанные методы позволяют предположить и верифицировать диагноз ЯБ, но выбор рациональной лечебной тактики невозможен без данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны, в первую очередь это касается секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Существует большое число методов исследования желудочной секреции. Большинство клиницистов отмечает, что необходимо, по возможности, отказаться от беззондовых методов анализа желудочного кислотовыделения, обладающих низкой чувствительностью и существенной погрешностью в результатах.
Все методы трансэндоскопического исследования секреторной функции желудка можно условно разделить на 2 группы:
1. Трансэндоскопические исследования с применением индикаторов и визуальной оценкой полученных результатов.
2. Трансэндоскопические исследования с использованием микродатчиков для определения пристеночной локальной кислотной продукции и внутрипросветной кислотности в рН единицах.
Среди зондовых титрационных методов исследования желудочной секреции наибольшее распространение в клинической практике получили методики Beретянова-Новикова-Мясоедова, максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый тест Холландера и определение ночной желудочной секреции.
В течение многих лет в клиниках пользовались и продолжают пользоваться методами отсасывания и титрования желудочного сока, причём эти методы многократно модифицировались. Всесторонней критике подверглось одно моментное зондирование по Боасу-Эвальду. Было показано, что фракционное зондирование отражает изменения кислотности желудочного содержимого во времени и даёт показатели кислотности выше, одномоментное зондирование. С помощью этих методов можно получить информацию об объеме желудочного сока, его кислотности в титрационных единицах, дебите хлористоводородной кислоты в базальную и стимулированную фазы желудочной секреции.
Но, к сожалению, вышеуказанные методы имеют массу существенных недостатков, основными из которых являются: исследование общей смеси секрета кислотообразующих и кислотонейтрализующих желез желудка, изменение содержания количества соляной кислоты в процессе аспирации сока, его охлаждения и хранения, неточность метода титрования, отсутствие возможности при титровании с помощью индикаторов определения количества соляной кислоты в случаях примеси к желудочному секрету желчи или крови, получение неправильной информации о кислотообразовании желудка, когда кратковременные и небольшие изменения желудочной среды не улавливаются. Результаты методов титрования желудочного сока полностью зависят от среды содержимого нейтрализующей зоны желудка.
Всех этих неточностей и недостатков лишен метод внутрижелудочной рН-метрии, который в настоящее время получает все большее распространение в клинической практике, во время оперативных вмешательств и эндоскопических исследований.
Внутрижелудочную рН-метрию можно проводить как зондовым, так и радиотелеметрическим способом. Однако, последний имеет такие существенные недостатки, как неуправляемость процессом исследования, получение данных из одной точки желудочно-кишечного тракта. Поэтому наибольшее распространение получила внугрижелудочная рН-метрия с помощью двухоливного зонда, которая обеспечивает возможность получить информацию о состоянии кислотообразующей и кислотонейтрализующей зон желудка непосредственно в течение исследования, что позволяет индивидуализировать этот процесс.
рН-метрия кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка дала возможность изучить базальное кислотообразование на новом методическом уровне. У больных имеющих базальное кислотообразование часто встречается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Близкая к нейтральной внутрижелудочная среда в исходном состоянии наблюдается в основном у больных с хроническим течением болезни. рН-метрические показатели желудочного кислотообразования у больных с язвой 12-перстной кишки в основном были выше, чем у больных с язвой желудка. У большинства больных с язвой 12-перстной кишки, даже с длительным анамнезом заболевания, выявлено базальное кислотообразование высокой активности. При анализе кислотообразующей функции в зависимости от длительности заболевания отмечается некоторое понижение активности базального кислотообразования с увеличением продолжительности болезни. Язвы среднего и верхнего отделов желудка также сопровождаются базальным желудочным кислотообразованием, но меньшей активности, чем язвы привратникового отдела желудка и 12-перстной кишки. Таким образом, полученные с помощью рН-метрии желудка данные полностью подтверждают старое высказывание клиницистов о том, что нет язвы верхнего отдела ЖКТ без кислоты.
Для обработки полученных при рН-метрии данных в настоящее время используют компьютеры, что существенно облегчает труд медперсонала.
Более полной диагностике ЯБ способствует изучение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Для исследования моторно-эвакуаторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта в настоящее время используются следующие методы: рентгенологический, радиоизотопная гастросцинтиграфия, электрогастрография, фонография органов брюшной полости, регистрация изменения давления в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.
Каждый из этих методов обладает определенными достоинствами и недостатками. Достоинством рентгенологического метода является его физиологичность, а недостатком - то, что он дает лишь косвенные представления о сокращениях мышечной системы. Для получения количественной оценки моторной активности желудка необходимо применение рентгенокинематографии с помощью специальной сложной аппаратуры, что ограничивает возможность широкого использования этого метода. Те же самые недостатки присущи и методике радиоизотопной гастросцинтиграфии.
Преимуществом метода электрогастрографии является возможность беззондового длительного исследования моторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Однако, этот метод не дает количественной характеристики моторной активности органов пищеварения, так как не установлено четкой зависимости между силой мышечных сокращений и величиной биопотенциала желудка и кишечника.
Метод фонографии основан на записи перистальтических шумов. Он обладает тем важным преимуществом, что запись ведется с поверхности тела и не причиняет никаких неудобств больному. Основными недостатками этого метода является невозможность локализации перистальтического шума и отсутствие количественной оценки моторной деятельности пищеварительного канала.
Наибольшее распространение получил принцип регистрации моторной деятельности органов пищеварения, основанный на измерении давления в просвете желудочно-кишечного тракта, как наиболее простой и позволяющий количественно оценивать состояние моторной активности исследуемых органов.
Наиболее широко в клинике и эксперименте используется метод баллонографической регистрации изменений давления в полости органов желудочно-кишечного тракта. Основным недостатком этого метода является его нефизиологичность, поскольку баллончики раздражают стенку желудка или кишечника и тем самым стимулируют моторику.
В связи с этим наиболее объективными способами измерения внутриполостного давления являются методы, основанные на применении различных электронных устройств, преобразующих пневмосигнал в электрический, что позволяет усилить и зарегистрировать его графически с помощью различных внешних устройств. Эти качества выгодно отличают различные тензодатчики от открытого катетера, подключение к которому графических регистраторов является довольно трудоемкой задачей.
Кроме вышеуказанных методов диагностики ЯБ и определения функциональных параметров гастродуоденальной зоны, имеют значение такие исследования, как определение концентрации гастрина в сыворотке крови, определение состава и интенсивности секреции желудочной слизи, исследование активной секреции бикарбонатов, измерение трансмуральной разности потенциалов, реогастрография, которые, к сожалению, не нашли еще широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения и отсутствия необходимых технических средств.
Таким образом, процесс диагностики ЯБ можно условно разделить на три этапа:
I - предварительный диагноз ЯБ, основывающийся на анализе субъективных и объективных данных.
II - морфологическое подтверждение диагноза на основе произведенного рентгенологического и эндоскопического исследования.
III - уточнение функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью наиболее информативных и физиологичных методов (рН-метрия желудка, регистрация изменений внутриполостного давления с помощью электронных устройств).
Рациональная лечебная и хирургическая тактика должна основываться на тщательно проведенной комплексной оценке морфофункциональных изменений гастродуоденальной зоны.
Методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сайт "Медицина Ростова".
www.medrostov.ru |
