Макушина А.А. Когда боль в горле, кашель, слизь и охриплость лечит гастроэнтеролог, а не ЛОР

Авторы: Макушина А.А.

Когда боль в горле, кашель, слизь и охриплость лечит гастроэнтеролог, а не ЛОР

Если вы лечите горло из месяца в месяц, а оно не проходит - возможно, проблема не в горле. Точнее, не только в нём.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) - это заброс содержимого желудка выше пищевода, вплоть до глотки и гортани.

Да, это проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Механизм тот же, но забросы поднимаются по пищеводу еще выше. ЛФР — это те самые «внепищеводные проявления ГЭРБ».

Симптомы: першение, ком в горле, слизь, покашливание, осиплость, особенно по утрам.

Проблема в том, что эти же симптомы бывают при аллергии, голосовой нагрузке, синусите и даже онкологическом процессе.

Есть очень важный нюанс, который необходимо разобрать на берегу, чтобы избежать гипердиагностики:

Диагноз ларингофарингеальная рефлюксная болезнь ставится только тогда, когда есть объективные доказательства связи симптомов с рефлюксом.

А не когда ЛОР посмотрел и сказал, что видит покрасневшее из-за рефлюкса горло, и так еще совпало, что в прошлый вторник вдруг однократно случилась изжога.

❗️ Если у вас есть симптомы, но рефлюкса по данным обследования нет - это не рефлюксная болезнь. И лечить её препаратами бессмысленно. Нужно искать другую причину.

Как диагностировать?

1. Ларингоскопия нужна, чтобы исключить другие причины (опухоли, узлы, параличи связок). Но поставить диагноз ЛФР только по картине горла нельзя — находки неспецифичны и бывают даже у здоровых.

2. Золотой стандарт - суточная pH-импедансометрия пищевода с ЛФР-зондом (это важно!)

Она показывает, есть ли патологический заброс и как он связан с симптомами. А также характер рефлюктата: кислый, слабокислый, слабощелочной.

Что важно знать про ЛФР, храп и апноэ?

Храп и апноэ часто идут рука об руку с ЛФР, потому что:
- при остановках дыхания внутригрудное давление падает, и желудочное содержимое «засасывается» наверх;
- сам по себе храп может быть следствием отека гортани от рефлюкса. 

Поэтому, если есть подозрение на апноэ (остановки дыхания во сне, дневная сонливость), нужна полисомнография. Лечение апноэ (например, СИПАП-терапия) может значительно уменьшить и ЛФР-симптомы.

Как лечить?

Доказанный ЛФР лечится только с гастроэнтерологом, поскольку здесь есть нюансы.

Несмотря на то, что ЛФР - это внепищеводное проявление ГЭРБ, стандартная терапия рефлюксной болезни здесь может быть (и чаще всего будет) недостаточно эффективна.

Если рефлюкса нет, а симптомы есть, и ЛОР по своей части ничего не нашел, то можно рассмотреть ларингеальную поведенческую терапию (занимается фониатр или логопед) и, возможно, нейромодуляторы для снижения гиперчувствительности гортани.

Обсудим, как выглядит ситуация на практике и какие основные ошибки могут происходить на каждом этапе (я их тоже в свое время совершала).

Ситуация 1
Пациент жалуется на длительный кашель, ощущение слизи в глотке или рецидивирующий ларингит.

ЛОР со своей стороны не находит патологии. Иногда ее действительно нет. А иногда ЛОР, заподозрив рефлюксную природу симптомов (чаще всего это покраснение глотки, которое выявляется при ларингоскопии) направляет пациента к гастроэнтерологу.

В кабинете гастроэнтеролога звучит одна и та же фраза: «ЛОР посмотрел, по своей части ничего не нашел, сказал, что глотка обожжена рефлюксом, направил к вам».

Я искренне уважаю коллег ЛОРов, но до сих пор не до конца понимаю, по каким признакам они определяют именно рефлюксный ожог. Если здесь есть ЛОРы, которым это удается - расскажите!

Дальше обычно следует гастроскопия.

На этом моменте мне становится немного грустно, но продолжаю.

Вариант 1А: Гастроскопия что-то показывает

Эндоскопист видит недостаточность кардии (несмыкание клапана между пищеводом и желудком) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Про то, почему эти находки во время гастроскопии почти ничего не значат, я уже писала ранее - https://t.me/makushinagastro/845

Ни подтвержденная при манометрии пищевода недостаточность кардии, ни грыжа, ни даже единичная эрозия в пищеводе еще не означают, что ГЭРБ есть - особенно если речь идет о внепищеводных симптомах.

Но в реальности на основании таких находок часто ставят диагноз «ГЭРБ: внепищеводные проявления» и назначают стандартную терапию: ИПП, иногда с прокинетиками, антацидами и шлифуют альфазоксом.

И ничего не происходит.

Пациент возвращается к ЛОРу без улучшений. Замкнутый круг.

Что нужно было сделать?

Отправить пациента на суточную pH-импедансометрию с ЛФР-зондом, чтобы доказать (или опровергнуть), что:
1. есть патологический рефлюкс,
2. он достигает верхних отделов,
3. и он действительно связан с симптомами.

И только при подтверждении назначать терапию - двойную дозу ИПП минимум на 3 месяца - и наблюдать в динамике. Плюс, конечно, стандартные рекомендации по образу жизни.

Вариант 1Б: Гастроскопию не делают, сразу назначают ИПП

Далее идет стандартная (и на первый взгляд логичная) схема «назначим ИПП в стандартной дозе, если поможет - значит ГЭРБ, не поможет - значит не ГЭРБ»

Коллеги, ну было же? У меня было. Каюсь.

Вариант 1В: ГЭРБ есть, изжога есть, эрозии есть, а ЛФР - нет

Бывает и так: классическая ГЭРБ подтверждена, изжога на ИПП уходит, а кашель или першение остаются. Значит, симптомы не связаны с рефлюксом. И снова в помощь pH-импеданс, чтобы не лечить вслепую то, чего нет.

Ситуация 2
Пациент на самом деле страдает ларингофарингеальным рефлюксом, но к гастроэнтерологу его так никто и не направил. И годами лечат хронический бронхит, фарингит, ларингит - или вообще ничего не лечат, потому что диагноза так и нет.

Жду ваши вопросы, замечания, комментарии, личный опыт


The San Diego Consensus for Laryngopharyngeal Symptoms and Laryngopharyngeal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology 121(2):p 322-336, February 2026

---

---

Источник: телеграм-канал Гастроэксперт Макушина Анастасия @makushinagastro . Посты от 18 и 19 марта 2026 года.

Назад в раздел