Абдуллоев С.Х., Сайдалиев Ш.Ш., Нажмудинов Ф.Н. Современные аспекты профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов дуоденальной культи при «трудных» язвах. Проблемы гастроэнтерологии. 2025;3(93):63-69

Авторы: Абдуллоев С.Х. / Сайдалиев Ш.Ш. / Нажмудинов Ф.Н.

Современные аспекты профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов дуоденальной культи при «трудных» язвах

¹ ГУ ГЦСМП г. Душанбе
² ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино», кафедра хирургических болезней №1


В статье рассматриваются вопросы профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов дуоденальной культи. Особое внимание уделено вариантам резекции желудка и ушиванию культи двенадцатиперстной кишки традиционными способами и вариантами предложенными авторами с учетом серотониновой недостаточности. Фактор транзиторной серотониновой недостаточности может поспособствовать развитию функционального дуоденостаза и повышению внутридуоденального давления на фоне снижения моторики кишки, что считается многими авторами одним из механизмов развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Ключевые слова: трудные язвы, резекция желудка, несостоятельность швов, профилактика, лечение.


На сегодняшний день накоплен значительный клинический опыт в области хирургического лечения язвенной болезни (ЯБ) с различной локализацией язвенного дефекта. Однако, несмотря на успехи современной медицины, остаются нерешёнными ключевые вопросы, касающиеся диагностики и терапии осложнений язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) бульбарной и постбульбарной локализации, относящихся к категории «трудных». По данным литературы, их частота составляет 3,6–11% от общего числа дуоденальных язв [1, 3]. Медикаментозное лечение, несмотря на широкое применение современных противоязвенных препаратов, не всегда позволяет избежать хирургических вмешательств, в частности резекций желудка (РЖ), у пациентов с осложнёнными язвами «трудной» локализации. Среди таких осложнений наиболее часто встречаются декомпенсированный пилоростеноз язвенного происхождения (ПДС), низкое расположение язв в ДПК, пенетрация язв в головку поджелудочной железы или в зону фатерова сосочка и др. [2, 4, 5].

Одним из наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений у данной категории пациентов является несостоятельность швов культи ДПК (НШДК), частота которой колеблется от 2 до 17%. При язвах «трудной» локализации этот показатель может превышать 30%, а уровень летальности варьирует от 30 до 75% [1, 4].

Эти данные определяют необходимость разработки комплексных подходов к профилактике НШДК. Основными патогенетическими факторами, способствующими развитию этого осложнения, являются нарушение дренажной функции культи с повышением внутрипросветного давления, а также технические ошибки, допущенные при её ушивании и т.д. [3, 5].

Кроме того, перспективным направлением является изучение функционального состояния гастроэнтероэндокринной системы, в частности энтерохромаффинных клеток (EC-клеток) ДПК, продуцирующих серотонин. Снижение синтеза серотонина ассоциировано с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, развитием хронических нарушений двенадцатиперстной кишки (ХНДП) и, как следствие, повышенным риском НШДК после резекционных операций [1, 2, 3].

Таким образом, высокая частота послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов при язвах «трудной» локализации ДПК подчёркивает актуальность дальнейших исследований, направленных на совершенствование методов профилактики и лечения несостоятельности швов культи после РЖ.

Целью настоящего исследования является оптимизация результатов хирургического лечения «трудных» дуоденальных язв путём разработки и внедрения методов профилактики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. В рамках данного исследования были проанализированы результаты обследования и лечения 104 пациентов с «трудными» дуоденальными язвами. Среди обследованных пациентов 87 (83,7%) составляли мужчины, 17 (16,3%) - женщины. Возраст 76 (73,1%) пациентов был младше 60 лет, что соответствует наиболее трудоспособному возрасту. 28 (26,9%) пациентов были старше 60 лет, относящихся к категории пожилого и старческого возраста. До госпитализации большинство пациентов в течение 5-10 лет находились на лечении у терапевта и/или гастроэнтеролога, при этом наблюдался лишь временный эффект от проводимой терапии. Все пациенты, прошедшие хирургическое вмешательство были разделены на две группы. Контрольная группа (ретроспективная) включала 51 пациента (49,0%), которым были проведены операции с использованием различных вариантов РЖ и традиционных методов обработки культи ДПК. Основная группа (проспективная) состояла из 53 пациентов (51,0%), у которых также выполнялись различные виды РЖ, однако для предотвращения несостоятельности культи ДПК применялись усовершенствованные методы её обработки, в сочетании с комплексной патогенетической консервативной терапией. Анализ клинических данных показал, что из 104 пациентов с «трудными» дуоденальными язвами ДС был выявлен у 62 больных (59,6%), пенетрирующие язвы - у 8 (7,7%), дуоденальные кровотечения - у 11 (10,6%), перфорации дуоденальных язв (в том числе залуковичных и низких язв) - у 4 (3,8%).

В 19 случаях (18,3%) наблюдались сочетанные осложнения «трудных» дуоденальных язв (табл.1). 
Кроме того, среди всех 104 пациентов с дуоденальными язвами у 21 пациента (20,1%) были зафиксированы гигантские язвы, сопровождающиеся выраженным рубцово-язвенным инфильтратом. Следует подчеркнуть, что выбор метода и объема РЖ, а также подхода к обработке культи ДПК, существенно зависит от локализации язвы в этой области. Согласно данным исследования, в 76 случаях (73,1%) язва располагалась в луковице ДПК, в то время как в 28 случаях (26,9%) - в постбульбарном отделе. В протокол диагностических методов исследования предложенной ведущими специалистами МЗ и СЗН Республики Таджикистан, входили современные клинико-лабораторные и параклинические методы, такие как УЗИ, видеогастродуоденоскопия, рентгенография верхнего отрезка ЖКТ с дачей перорального контраста (сульфата бария), при необходимости КТ с контрастированием, определение гастральной секреции и поэтажная дуоденоманометрия.

Для исследования показателей содержания в крови серотонина (5-гидроокситриптамина) использовался флюорометрический способ путем проведения реакции с диальдегидом (по мет. Камышикова В.С., 2009).

Результаты и их обсуждение. Из всех лучевых методов визуализации комплексные рентгенологические исследования признаны наиболее информативными в плане диагностики патологии. Эти исследования были проведены у 93 пациентов (89,4%) из обеих групп. В 8 случаях (7,7%) было выявлено наличие «ниши» в ДПК. Рентгенологическое исследование также играет важную роль в диагностике ПДС. Для измерения давления в различных отделах пищеварительного тракта, в том числе в ДПК, а также для изучения особенностей расстройств МЭФ желудка, у 48 пациентов (49,5%) с «трудными» дуоденальными язвами была проведена поэтажная маноманометрия с использованием метода открытого катетера (табл. 2). 
Анализ полученных данных показал, что в 8 случаях была диагностирована скрытая дуоденальная гипертензия, при этом в 5 из этих случаев язва локализовалась в луковице ДПК, а в 3 - в залуковичном отделе. Следует отметить, что базальное давление во всех органах, включая ДПК, было в пределах нормы, однако при проведении нагрузки наблюдалось стойкое увеличение дуоденального давления, которое сохранялось более 40 минут. Изолированная гипертензия ДПК была зарегистрирована только у одного пациента с язвой в залуковичном отделе. При нагрузке наблюдалось дальнейшее увеличение дуоденальной гипертензии до высоких значений, которые сохранялись в течение 30 минут, при этом внутрипросветное давление в желудке и пищеводе оставалось нормальным. У двух пациентов с язвами, локализующимися в бульбарном отделе ДПК, была зафиксирована интрадуоденальная гипертензия со сбросом в желудок, а также увеличение давления в ДПК и желудке. У этих пациентов давление в пищеводе и тощей кишке оставалось нормальным. Кроме того, в 3 наблюдениях у пациентов с «трудными» язвами ДПК был выявлен дуоденостаз, включая 2 случая у больных с язвами залуковичной локализации и 1 случай - с язвой луковицы ДПК. При этом внутриполостное давление в этих отделах было снижено.

Учитывая эффективное применение поэтажной дуоденоманометрии у пациентов с «трудными» дуоденальными язвами, можно своевременно выявить выраженность гипертензии в ДПК и определить характер нарушений МЭФ желудка, что имеет важное значение для выбора метода хирургического лечения данной категории пациентов, в том числе для профилактики НШДК. Своевременность комплексного обследования с использованием лучевых методов исследования позволяет эффективно диагностировать «трудные» дуоденальные язвы с ее осложнениями и выбрать наиболее оптимальные методы хирургического лечения.

Наибольшее значение в контексте резекционных операций у пациентов с «трудными» язвами ДПК имеют методы, используемые для выполнения резекций, особенно подходы к обработке дуоденальной культи. Это связано, прежде всего, с необходимостью повышения эффективности хирургических вмешательств, уменьшения частоты осложнений, особенно возникновения несостоятельности швов. В группе контрольных пациентов (n=51) было установлено, что для их лечения применялись различные варианты РЖ, а также широко используемые известные методы обработки культи ДПК. У 22 (43,1%) больных была проведена резекция желудка способом Бильрот II, а в 25 (49,0%) случаях РЖ проводили способом Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

У 4 (7,9%) пациентов с хроническим индуративным панкреатитом, обусловленным пенетрацией язвенного дефекта в головку поджелудочной железы, при проведении РЖ по способу Ру дополнительно выполнялась СтВ. Во вторую основную группу вошли 53 пациента (51,0%), которы были выполнены различные варианты РЖ.

Кроме того, на основе тщательного анализа результатов оперативного лечения пациентов контрольной группы, с целью повышения герметичности и профилактики НШДК, были применены разработанные и усовершенствованные в клинике методы обработки дуоденальной культи (рац. предложение №3405/R620 от 18.11.2014г. выданное ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино»), дополненные комплексной патогенетической консервативной терапией. Для профилактики несостоятельности швов культи ДПК в нашей клинике был разработан метод лазерной стимуляции дуоденальной культи после выполнения РЖ по Бильрот II (патент на изобретение РТ №3483/R698 от 04.12. 2015г.). Суть данного метода заключается в том, что у пациентов после РЖ по методу Бильрот II в рамках комплексного лечения применялась чрездренажная лазеротерапия с использованием гелий-неонового лазера. Процедура проводилась с использованием моноволоконного световода, последний подводится к дуоденальной культи через дренаж под УЗ-мониторингом. Длительность процедуры составила 30 минут, и она проводилась ежедневно в течение 10-12 суток. Клинические наблюдения показали, что болевые ощущения у пациентов проходили на 5-6 день послеоперационного периода, а интрадуоденальное давление находилось в пределах нормы. Чрездренажная лазеротерапия способствовало стимулированию процессов заживления и, как следствие, снижению частоты осложнений. Важно отметить, что ни в одном случае не было зафиксировано НШДК.

В плане нарушений МЭФ тонкой кишки значительную роль играет состояние нейрогуморальной регуляции, в том числе АPUD-система. Эта система играет ключевую роль в продукции серотонина, которая, в свою очередь, может раскрыть скрытые механизмы развития НШДК после резекционных операций на желудке у пациентов с «трудными» язвами ДПК. Следует отметить, что у пациентов с «трудными» язвами ДПК при РЖ, сопровождающейся травматизацией ДПК, в дальнейшем наблюдается транзиторное уменьшение выработки ЕС-клетками серотонина в дуоденальной слизистой, что в последующем становится причиной нарушения МЭФ кишечника (ХНДП). у больных с ХНДП функционального характера в стадии компенсации показатели интрадуоденального давления в среднем составило 183,4±9,2 мм.вод.ст., хотя до операции у данной категории больных составило в пределах нормы - 96,4±8,9 мм.вод.ст, а в стадии субкомпенсации были несколько худшими и составили 230,8±13,6 мм.вод.ст.. У больных дуоденостазом в стадии декомпенсации уровень интрадуоденального давления доходило до критических значений и составило до 230,8±15,0 мм вод. ст. Возникшая транзиторная серотониновая недостаточность в раннем послеоперационном периоде приводит к снижению моторики ДПК с последующим развитием дуоденальной гипертензии и функционального характера ХНДП, что создаёт условия для натяжения линия швов, наложенных на культю ДПК и развития НШДК. В связи с этим, в предоперационном периоде, в соответствии с протоколом клинического исследования пациентов с ЯБ, нами также был проведен анализ уровня серотонина в сыворотке крови. Результаты по-казали, что уровень серотонина у пациентов с «трудными» язвами ДПК находился в пределах нормы и составлял в среднем 0,8 ± 0,13 мкмоль/л. Для профилактики риска развития ХНДП, прогрессировании серотониновой недостаточности и развитии НШДК в клинике разработано и предложено способ медикаментозной профилактики НШДК после выполнения РЖ путем своевременной коррекции транзиторной серотониновой недостаточности (рац. предложение №3491/R 676 от 04.12.2015 г. выданное ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино»). В раннем послеоперационном периоде у 26 пациентов основной группы, в рамках комплексного лечения применялся препарат серотонина адипината внутримышечно по 1,0 мл трижды в сутки на протяжении 5-7 дней. Обращает внимания, то что независимо от выраженности изменений уровня серотонина в крови, повышения показателей интрадуоденального давления и наличия ХНДП в различных стадиях, развитие НШДК не было отмечено.

Среди 51 больного контрольной группы развитие осложнений после проведения РЖ было отмечено в 29 (56,8%) случаев, НШДК зафиксирована у 15 (29,4%) пациентов, летальность составила 13,7% (в 7 случаях). В основной группе пациентов (n=53) развитие осложнений наблюдалось в 9 (16,9%) случаях, а летальный исход наступил в 1 (1,8%) случае, причиной которого являлся острый инфаркт миокарда.

Заключение. Наравне с другими факторами, одним из пусковых механизмов развития НШДК после РЖ является транзиторная серотониновая недостаточность, способствующую развитию функциональной ХНДП и повышение интрадуоденального давления на фоне снижения МЭФ ДПК. Эти параметры необходимо учитывать при проведении исследования уровня серотонина крови с поэтажной дуоденоманометрией в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на вековые дискуссии в мировой медицинской литературе по поводу развития НШДК, проблема до сих пор остается актуальной и все еще требует строгого персонизированного подхода с учетом всех обстоятельств как до так и интраоперационного характера.

1. Абдуллозода Дж.А., Сайфуддинов Ш.Ш., Абдуллоев С.Х. Диагностика и лечение несостоятельности дуоденальной культи после резекции желудка по Бильрот-2. Здравоохранение Таджикистана. 2019. № 2. С. 77-86.
2. Власов А.П. Совершенствование резекционной хирургии желудка в нестандартных условиях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. №9. С. 20-27.
3. Гулов М.К. Комплексная диагностика, профилактика и лечение ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв: дис. … д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 2007. 366 с.
4. Кодиров Ф.Д., Сайдалиев Ш.Ш., Кадыров Д.М. Резекция желудка при сочетании рубцово язвенного дуоденостеноза с пенетрацией язвы. Вестник Академии Медицинских Наук Таджикистана. Том X. 2020.С.126-133.
5. Курбонов К.М. Хирургия «трудных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Душанбе: «Ирфон», 2007. 378 с.

Modern aspects of prevention and surgical treatment of duo-denal stump suture failure in “difficult” ulcers

Key words: difficult ulcers, gastric resection, suture failure, prevention, treatment.

The article discusses the issues of prevention and surgical treatment of duodenal stump suture failure. Particular attention is paid to the options for gastric resection and duodenal stump suturing using traditional methods and the option proposed by the authors taking into account serotonin deficiency. The factor of transient serotonin deficiency can contribute to the development of functional duodenostasis and increased intraduodenal pressure against the background of decreased intestinal motility, which is considered by many authors to be one of the mechanisms for the development of duodenal stump suture failure.

Назад в раздел