Василевский Д.И., Баландов С.Г., Бечвая Г.Т., Берулава Е.Т., Багненко С.Ф. Рецидивные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Есть ли сегодня решение проблемы? XVI Съезд РОХ. X Конгресс московских хирургов. Москва, 21–23.11.2025 г. Сб. тезисов. Стр. 59-60

Авторы: Василевский Д.И. / Баландов С.Г. / Бечвая Г.Т. / Берулава Е.Т. / Багненко С.Ф.

Рецидивные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Есть ли сегодня решение проблемы?

Актуальность. Частота рецидива грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отдаленные сроки после хирургического лечения по данным многих исследований достигает 20-40%. К сожалению, на сегодняшний день общепринятых подходов к показаниям, принципам и тактике выполнения повторных оперативных вмешательств при рецидивных хиатальных грыжах нет.

Материалы и методы. В период с 2015 по 2024 год в клиниках ПСПБГМУ им. акад. Павлова проходили хирургическое лечение 96 пациентов с рецидивными диафрагмальными грыжами. Большинство (56 человек - 58,3%) изначально были оперированы в других лечебных учреждениях. У 31 (32,3%) пациента первично был аксиальный тип грыжи, у 37 (38,5%) - параэзофагеальный или смешанный тип. В 28 (29,2%) случаях тип хиатальной грыжи был неизвестен. Первичная пластика хиатального отверстия собственными тканями была выполнена 89 (92,7%) больным. В 7 (7,3%) случаях использовались протезирующие материалы. Всем пациентам на этапе диагностики выполнялись рентгеноскопия с BaSO₄, эзофагогастроскопия, исследование моторики пищевода и 24-часовая импеданс-pH-метрия. Показанием к повторной операции являлся не поддающийся медикаментозной терапии гастроэзофагеальный рефлюкс или нарушение транспорта пищи (“желудочный клапан” при параэзофагеальном типе рецидива грыжи). Лапароскопическое вмешательство было выполнено 92 (95,8%) пациентам. В четырех (4,2%) случаях операция была осуществлена через правостороннюю торакотомию. Обязательно выполнялось полное выделение абдоминальной и нижнегрудной частей пищевода, кардиального, фундального отделов, верхней трети тела желудка, а также – зоны хиатального отверстия. Оценивалась длина абдоминальной части пищевода, фиброзно-атрофические изменения дна желудка, расстояние между ножками диафрагмы, их механическая прочность. После этого выполнялась та или иная реконструкция. При гастроэзофагеальном рефлюксе на фоне укорочения пищевода (длине его абдоминального отдела менее 2,0 см), независимо от и размеров хиатального отверстия, формировалась циркулярная фундопликационная манжета в средостении и выполнялась обычная крурорафия. Подобная тактика была реализована у 17 (17,7%) пациентов. При отсутствии желудочно-пищеводного заброса в аналогичных анатомических условиях 9 (9,4%) больным была выполнена гастропексия (фиксация желудка по окружности хиатального отверстия) без сшивания ножек диафрагмы. При нормальной длине пищевода и размерах хиатального отверстия до 5 см выполнялась его задняя (в 39 – 40,6% случаях), при больших - передняя и задняя (в 27 – 28,1% случаях) протезирующая пластика. Вид фундопликации определялся сократительной активностью пищевода: при ее нарушениях предпочтение отдавалось “мягким” реконструкциям (“short floppy Nissen”, A. Toupet), при нормокинезии – операции R. Nissen. При трансторакальных вмешательствах во всех четырех случаях хиатальное отверстие после коррекции его размеров укреплялось протезом и выполнялась неполная фундопликация (R. Belsey).

Результаты. Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 5 лет) прослежены у 79 (82,3%) пациентов (включая троих, оперированных через торакотомию). Хороший исход – отсутствие анатомического и клинического рецидива грыжи - отмечен в 64 случаях (77,7% оцененных результатов). Повторная дислокация желудка в грудную полость констатирована у 15 (22,3%) больных. В 11 случаях рецидива была выполнена протезирующая пластика хиатального отверстия (у одного человека – трансторакальным доступом), в четырех - фундопликационная манжета формировалась в средостении. У пациентов, перенесших гастропексию, рецидивов не отмечено.

Обсуждение. Лечение рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, в еще большей мере, чем первичных, продолжает оставаться нерешенной проблемой. Имеющиеся на сегодняшний день в арсенале хирургии подходы не позволяют добиться благоприятного результата во всех случаях. Возможным направлением поиска может быть разработка оперативных методик, сочетающих в себе компоненты гастропексии и антирефлюксной реконструкции.

---

---

Василевский Д.И., Баландов С.Г., Бечвая Г.Т., Берулава Е.Т., Багненко С.Ф. Рецидивные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Есть ли сегодня решение проблемы? XVI cъезд хирургов России. X конгресс московских хирургов. Москва, 21–23 ноября 2025 г. Сборник тезисов. №73. Стр. 59-60.

---

---

Некоторые другие тезисы из Сборника тезисов XVI Съезда хирургов России и X Конгресса московских хирургов:

• Оскретков В.И., Андреасян А.Р., Григорян М.А. Мониторинг и коррекция качества жизни оперированных больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием программы «Антирефлюкс»

Назад в раздел