Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Клинические рекомендации. 2025 г.

Авторы: Алексеева А.А. / Апханова Т.В. / Баранов А.А. / Батаев С.М. / Батышева Т.Т. / Бельмер С.В. / Беляева И.А. / Будкина Т.Н. / Быкова О.В. / Вишнёва Е.А. / Волынец Г.В. / Гаврилюк В.П. / Гордеева Е.А. / Гундобина О.С.  / Гурова М.М. / Загорский С.Э. / Зокиров Н.З. / Кайтукова Е.В. / Карасева М.С. / Климов Ю.А. / Комарова Е.В. / Кончугова Т.В. / Корниенко Е.А. / Королев Г.А. / Куликова Н.В. / Лохматов М.М. / Луппова Н.Е. / Митупов З.Б. / Налётов А.В. / Намазова-Баранова Л.С. / Новикова В.П. / Олдаковский В.И. / Пахомовская Н.Л. / Печкуров Д.В. / Платонова М.М. / Поддубный И.В. / Потапов А.С. / Приворотский В.Ф. / Разумовский А.Ю. / Ревуненков Г.В. / Селимзянова Л.Р. / Сурков А.Н. / Сытьков В.В. / Тихонов С.В. / Теплов В.О. / Тупыленко А.В. / Турти Т.В. / Хавкин А.И. / Федосеенко М.В. / Цаца М.В. / Щербак В.А. / Эфендиева К.Е. / Яблокова Е.А. / Союз педиатров России / РАДХ / ОДГР / НАДР / НАЭСКЛ / Минздрав России

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K21, K21.9, K21.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2025

Пересмотр не позднее: 2027

ID: 402_2

Возрастная категория: Дети

• Союз педиатров России
• Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»
• Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов»
• Национальная ассоциация детских реабилитологов
• Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольный ретроградный заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений [1]. У детей старшего возраста (в отличие от детей раннего возраста, когда в основе развития ГЭРБ большее значение морфо-функциональная незрелость и не характерны приведенные морфологические изменения слизистой оболочки пищевода) определение ГЭРБ может быть несколько расширено, где под ГЭРБ понимается хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и преимущественно гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и, в ряде случаев, желудочно-кишечного содержимого, что приводит к появлению клинических пищеводных и внепищеводных симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, неэрозивного или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии, и другим рефлюкс-индуцированным патологическим состояниям [2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, которое вследствие патологически высокой частоты и/или продолжительности эпизодов способно вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ определяется нарушением равновесного состояния (модель «весов») между факторами «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания) и факторами «защиты» (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой оболочки пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при неизмененном уровне агрессивных факторов, или же сочетание повышенной агрессивности внутрипросветной среды с недостаточной защитой приводит к развитию ГЭРБ.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно метаанализу, опубликованному в 2018 году, общемировая распространенность ГЭРБ составляет 13,3 % (95 % ДИ: 12,0–14,6 %) [3]. В России распространенность ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6 % [4]. В детской популяции, согласно имеющимся публикациям, распространенность ГЭРБ в подростковом возрасте составляет 12,4-18,8% [5, 6].

В то же время ГЭРБ является распространенным состоянием у детей со следующими патологическими состояниями: неврологические нарушения (детский церебральный паралич, нейромышечные заболевания и т.д.), хронические заболевания легких, включая муковисцидоз, ожирение, после оперативного лечения пороков развития пищевода, выявляясь более чем в 70% случаев [7].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):
К 21.0 - Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом
К 21.9 - Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Примечание: Клинические проявления пищеводного рефлюкса новорожденного (код МКБ-10: P78.8 Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде (Пищеводный рефлюкс новорожденного)) рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1. Выделяют две основные формы ГЭРБ [1]:

• неэрозивную (НЭРБ) - ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания,
• эрозивную (эрозивный эзофагит) - характеризующуюся наличием эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, составляющую около 35%.

2. В случае эрозивной ГЭРБ (по результатам эндоскопического исследования) указывается стадия A-D по Лос-Анджелесской классификации.

3. Внепищеводные проявления ГЭРБ (при наличии):

• Бронхолегочные
• Оториноларингологические
• Кардиологические
• Стоматологические

4. Осложнения ГЭРБ (при наличии):

• Язва пищевода
• Кровотечение
• Перфорация
• Стриктура/стеноз пищевода
• Постгеморрагическая анемия
• Пищевод Барретта

Для оценки тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная Лос-Анджелесская классификация (1994 г) [8, 9, 10] (табл.1).

Таблица 1 Лос-Анджелесская классификация тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная (1994 г) [8, 9, 10] 

Стадия	Эндоскопические критерии
A*	Одно или более повреждение слизистой оболочки, каждое ≤ 5 мм в длину
B	По крайне мере, один дефект слизистой оболочки > 5 мм в длину, но не распространяющийся между вершинами соседних складок
C	По крайней мере, один дефект слизистой оболочки, распространяющийся между вершинами соседних складок, но не циркулярный (<75% окружности пищевода)
D	Дефект, занимающий не менее 75% окружности пищевода
Осложнения (отдельно!)	Язва, кровотечение, перфорация, стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома

* Ограничением LA-классификации является отсутствие критериев для оценки неэрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Поэтому врачу-эндоскописту следует отдельно описывать в протоколе исследования признаки минимально выраженного или неэрозивного рефлюкс-эзофагита [11, 12].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы:

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых и пациентов подросткового возраста с ГЭРБ, может отсутствовать у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Регургитация - это пассивное продвижение желудочного содержимого вследствие рефлюкса в нижнюю часть глотки, ротовую полость и/или за пределы ротовой полости. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Отрыжка горьким характерна не столько для ГЭР, сколько для нарушений моторики дуоденальной области с повышением внутрипросветного давления 12-ти перстной кишки. Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения рефлюксатом болевых рецепторов пищевода. Данный симптом у детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия - ощущение препятствия нормальному прохождению пищи из полости рта в желудок при глотании. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие ее объемы - лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Ком в горле (globus pharingeus) - ощущение комка в горле, не связанное с глотанием. Ощущение может возникать из-за отраженных болей при эзофагите, дискоординации мышц пищевода, крикофарингеальной гипертензии или из-за прямого раздражающего действия рефлюксата на слизистую гортани.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов [13, 14, 15, 16, 17]:

• Длительный хронический кашель; приступы кашля и/или удушья в ночное время, провоцирующиеся обильным приемом пищи;
• Рецидивирующий бронхит/пневмония;
• Апноэ (у детей раннего возраста);
• Периодическое чувство першения и охриплости голоса;
• Гипертрофия аденоидов [17] при исключении хронических персиситирующих вирусных инфекций и аллергического ринита [18, 19];
• Рецидивирующие отиты;
• Нарушения ритма и проводимости;
• Эрозии эмали зубов.

При этом внепищеводные проявления редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ.

В ряде случаев могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭРБ, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполненных по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки).

Особенности течения ГЭРБ у детей первого года жизни и раннего возраста

У детей раннего возраста с ГЭРБ, чаще отмечаются рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются «симптомы тревоги»: снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

Частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует в довольно широком диапазоне: от 50-66% в первом полугодии до 5-10% - к концу первого года.

При оценке степени тяжести срыгиваний рекомендуется учитывать частоту и объем срыгиваний:

• легкое течение (до 3-5 срыгиваний в день, объемом 2,5-5,0),
• средне-тяжелое течение (срыгивания в половине кормлений или чаще, до 1/2 объема съеденной пищей),
• тяжелое - срыгивания более чем в половине кормлений, объем более 1/2 кормления и/или отставание в физическом развитии.

Патологический ГЭР у детей первого года жизни, согласно литературным данным, встречается с частотой 8-11% [16, 20].

Среди основных причин развития этого состояния выделяют: натальную травму шейного отдела позвоночника, аллергию к белкам коровьего молока, лактазную недостаточность, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), нарушение вегетативной регуляции, недоношенность.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах, не обнаружили связи между выраженностью клинических, гистологических, эндоскопических и рН-метрических изменений у детей первого года жизни и раннего возраста с ГЭРБ. В этой возрастной группе невозможно судить о наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений. [16, 20, 21].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления ГЭРБ

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:

• Жалоб с учетом выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭРБ, принимая во внимание, что субъективные симптомы ненадежны у детей раннего возраста и большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ неспецифичны;


• Анамнестических данных - наличие патологических состояний/заболеваний, при которых увеличивается частота встречаемости ГЭРБ, ранее установленный диагноз - ГЭРБ;


• Инструментальных данных - при необходимости - рентгеноскопия пищевода с контрастированием (ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (ультразвуковое исследование пищевода, рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) пищевода с пероральным контрастированием), эндосонография желудка), эзофагогастродоуденоскопия, внутрипищеводная рН-метрия, рН-импедансметрия, пищеводная манометрия);


• Диагноз ГЭРБ устанавливается только при наличии стойкой клинической («пищеводной») симптоматики или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

Критерии рефрактерной к медикаментозной терапии ГЭРБ:

- отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ИПН. 


Читать полностью: Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей» (pdf, 3,48 Mb)

---

---

См. также:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных. Клинические рекомендации. 2025 г.
• Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В., Драпкина О.М. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации РГА, РНМОТ, РОПНИЗ, НСОИМ). РЖГГК. 2024;34(5):111–135.
• Хатьков И.Е., Бордин Д.С., Васнев О.С. и др. Российский консенсус: стандартизация показаний к хирургическому лечению ГЭРБ. РЖГГК.2025;35(1):74–93.
• 100 видео для врачей, включая педиатров и будущих врачей, по теме «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Назад в раздел