Аннотация
Предыстория и цели. Амбулаторный мониторинг рефлюксов вне приема
ингибиторов протонной помпы (ИПП) полезен при недоказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В данном проспективном клиническом исследовании была оценена целесообразность проведения pH-импедансометрии на фоне приема ИПП при недоказанной ГЭРБ.
Методы. Пациенты с типичными симптомами рефлюкса и неполным откликом на ИПП проходили обследование как вне приема ИПП (pH-метрия), так и на фоне ИПП (
pH-импедансометрия) в двух специализированных медицинских центрах. Пациенты и исследователи не имели информации о результатах мониторинга рефлюксов; пациентам предлагалось самостоятельно возобновить прием ИПП при сохранении неконтролируемых симптомов, несмотря на экстренный прием антацидов. При анализе данных оценивалось, коррелируют ли результаты pH-импедансометрии на фоне ИПП со
временем закисления (
англ. acid exposure time, AET) вне приема ИПП, и влияют ли они на принятие решений, связанных с терапией ИПП.
Результаты. Из 79 пациентов все 26 (32,9 %) с признаками рефрактерной ГЭРБ по данным pH-импедансометрии на фоне ИПП имели доказанную ГЭРБ вне приема ИПП. Среди 60 пациентов с доказанной ГЭРБ вне приема ИПП у 56,7 % не наблюдалось признаков сохраняющейся ГЭРБ на фоне ИПП. Ни один из параметров pH-импедансометрии на фоне ИПП не предсказал решение о продолжении ИПП-терапии ни при подтвержденной, ни при пограничной, ни при отсутствующей ГЭРБ (
p = 0,872): время закисления (
p = 0,107),
количество эпизодов рефлюкса (
p = 0,113),
средний ночной базальный импеданс (
англ. mean nocturnal basal impedance, MNBI;
p = 0,621), степень ассоциации симптомов с рефлюксом (
p = 0,363). В многомерных линейных и логистических регрессионных моделях время закисления вне приема ИПП умеренно предсказывало наличие рефрактерной ГЭРБ (отношение шансов 1,34; 95 % доверительный интервал 1,11-1,63;
p = 0,003), а количество эпизодов рефлюкса находилось на грани значимости для прогноза подтвержденной ГЭРБ вне приема ИПП (отношение шансов 1,00; 95 % ДИ 1,00–1,10;
p = 0,04).
Заключение. Только у меньшинства пациентов с симптомами выявились признаки рефрактерной ГЭРБ при pH-импедансометрии на фоне ИПП; такая стратегия сопряжена с риском не выявить более половины пациентов с доказанной ГЭРБ, если невозможно провести тестирование вне приема ИПП. Полученные данные подтверждают необходимость первичного подтверждения диагноза ГЭРБ вне приема ИПП у пациентов без отклика на ИПП и ограничения использования pH-импедансометрии на фоне ИПП только для выявления рефрактерной ГЭРБ у пациентов с доказанной ГЭРБ и сохраняющимися симптомами.
Введение
При оценке типичных пищеводных симптомов при подозрении на ГЭРБ эмпирическая пробная терапия ИПП является прагматичным начальным шагом при отсутствии тревожных симптомов. Однако для около 40% пациентов ответа на указанную терапию не наблюдается, и часто требуется дополнительное обследование пищевода. Поскольку вероятность выявления достоверных признаков ГЭРБ при эндоскопии невелика, нередко проводится амбулаторный мониторинг рефлюксов для обоснования необходимости терапии ИПП. При недоказанной ГЭРБ мониторинг рефлюксов проводится вне приема ИПП, однако некоторые специалисты предлагают проводить pH-импедансометрию на фоне терапии у пациентов с высокой априорной вероятностью ГЭРБ, чтобы выявить случаи неполного подавления кислоты. Клиническая ценность такого подхода остаётся неясной.
Ранее авторами было продемонстрировано, что длительная pH-метрия вне приема ИПП позволяет определить необходимость продолжения или отмены ИПП при недоказанной ГЭРБ. В рамках данной статьи, на втором этапе проспективного двухцентрового клинического исследования была оценена значимость pH-импедансометрии на фоне терапии у пациентов с недоказанной ГЭРБ и сохраняющимися симптомами рефлюкса несмотря на приём ИПП. Также была проанализирована корреляция параметров pH-импедансометрии на фоне терапии с показателями pH-метрии вне терапии. Было выдвинуто предположение, что pH-импедансометрия на фоне терапии не позволяет выявить пациентов, подходящих для отмены ИПП.
Материалы и методы
Двойное слепое исследование проводилось в двух специализированных медицинских центрах (Северо-Западный университет и Медицинская школа Университета Вашингтон, г. Сент-Луис, США) с мая 2017 по май 2021 года. Целью исследования была оценка клинической значимости физиологических тестов пищевода у пациентов с симптоматической ГЭРБ. В исследование были включены взрослые с типичными симптомами рефлюкса (изжога, регургитация, боль в груди), сохраняющимися не менее 2 раз в неделю несмотря на приём ИПП в течение ⩾8 недель. Исключались пациенты с тяжёлым эзофагитом, пищеводом Барретта, ранее перенесёнными операциями, ахалазией, эозинофильным эзофагитом, заболеваниями сердца, нарушениями прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход, беременностью.
Пациенты проходили длительную pH-метрию вне терапии ИПП и pH-импедансометрию на фоне терапии ИПП. Возобновлять прием ИПП предписывалось только при неэффективности антацидных препаратов. Участники и исследователи не были осведомлены о результатах. Симптоматика отслеживалась с помощью опросников как при приеме, так и вне приема ИПП. Предыдущий этап исследования (TODO: ссылка) показал ценность pH-метрии вне терапии ИПП, тогда как настоящий этап направлен на оценку роли pH-импедансометрии на фоне терапии у той же группы.
Результаты
В общей сложности для 79 пациентов (медианный возраст — 48,0 года; 49,4 % женщин; медианный индекс массы тела — 26,3 кг/м²) были проведены оба исследования — беспроводная pH-метрия вне приема ИПП и pH-импедансометрию на фоне терапии ИПП (см. рисунок 1); медианный интервал между исследованиями составил 3,9 недели (межквартильный размах [МКР] - 1,9–6,9 недели). Наиболее часто применяемыми ИПП были омепразол (31,6 %), пантопразол (19,0 %) и эзомепразол (19,0 %); также использовались дексиланзопразол, лансопразол и рабепразол. Тяжесть симптомов рефлюкса была сопоставимой как на фоне ИПП (медианный балл по
GERDQ — 9,0 [МКР 6,0–11,0]), так и вне приема ИПП (10,0 [МКР 6,0–13,0]) (
p = 0,602). По данным pH-импедансометрии на фоне ИПП у 26 пациентов (32,9 %) была выявлена рефрактерная ГЭРБ, у 15 (19,0 %) — отсутствие признаков ГЭРБ, у 38 (48,1 %) — неопределенные результаты (см. рисунок 2). У пациентов с рефрактерной ГЭРБ был более высокий индекс массы тела (
p = 0,005), тогда как пациенты с неопределёнными признаками ГЭРБ были моложе (
p = 0,036) по сравнению с другими фенотипами; различий по полу между группами не отмечено. В целом, медианное время кислотного воздействия (0,3 %) и медианное количество эпизодов рефлюкса (n = 40) были низкими, тогда как значение MNBI находилось в пределах физиологической нормы (2827 Ом) на фоне ИПП. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречалась при рефрактерной ГЭРБ. Можно отметить различие значений AET, числа эпизодов рефлюкса и MNBI между тремя фенотипами: наиболее выраженные отклонения были при рефрактерной ГЭРБ, а в группе без признаков ГЭРБ значения оставались в пределах физиологической нормы.
Рис. 1. Блок-схема, отражающая доли пациентов с симптоматической рефрактерной ГЭРБ, которым удалось прекратить приём ИПП — в зависимости от наличия или отсутствия признаков ГЭРБ по данным длительной pH-метрии вне терапии ИПП и pH-импедансометрии на фоне оптимизированной терапии ИПП. Окончательный диагноз ГЭРБ вне терапии определяется как AET > 6 % в течение ⩾2 дней 96-часовой pH-метрии; рефрактерная ГЭРБ на фоне терапии — как AET > 4 % по данным pH-импедансометрии. Неопределенный диагноз ГЭРБ по данным pH-импедансометрии на фоне ИПП может также совмещаться с доказанной другими способами ГЭРБ. Напротив, AET < 4 % во все дни pH-мониторинга вне приема ИПП однозначно исключает ГЭРБ. Неопределённые или отсутствующие признаки ГЭРБ на фоне ИПП могут свидетельствовать либо об адекватном контроле кислотности на фоне терапии, либо об отсутствии ГЭРБ как таковой. Сохраняющиеся признаки ГЭРБ на фоне ИПП указывают на наличие рефрактерной формы заболевания.
Рис. 2. Доли пациентов с наличием и отсутствием признаков ГЭРБ по данным амбулаторного мониторинга рефлюксов вне и на фоне ИПП. Вероятность выявления достоверных признаков ГЭРБ существенно выше при проведении pH-метрии вне приёма ИПП (p < 0,001 по сравнению с данными pH-импедансометрии на фоне ИПП). Неопределённые или отсутствующие признаки ГЭРБ на фоне терапии могут свидетельствовать об адекватном контроле заболевания с помощью ИПП.
Данные по дальнейшей терапии ИПП были доступны для 75 пациентов, из которых 22 (29,3 %) прекратили приём ИПП (см. рисунок 3). Возраст, пол и ИМТ не различались между теми, кто прекратил и продолжил терапию (
p ⩾ 0,107). Среди 14 пациентов с AET >4 % на фоне ИПП, 12 (87,5 %) продолжили приём, что численно больше по сравнению с пациентами с AET 1–4 % (7 из 14; 50,0 %) и AET <1 % (34 из 47; 72,3 %) (
p = 0,107). Количество эпизодов рефлюкса (>80, 40–80, <40) не коррелировало с продолжением терапии (
p = 0,113), как и значения MNBI (<1500 Ом, 1500–2500 Ом, >2500 Ом;
p = 0,621) и наличие/отсутствие связи симптомов с рефлюксом (
p = 0,363). По критериям Лионского консенсуса ИПП продолжили 73,1 % пациентов с рефрактерной ГЭРБ, 67,4 % с неопределённой ГЭРБ и 73,3 % без признаков ГЭРБ (
p = 0,872).
Рис. 3. Доли пациентов, которым удалось прекратить приём ИПП, в зависимости от наличия признаков ГЭРБ вне и на фоне терапии. Неопределённые признаки ГЭРБ по данным pH-импедансометрии на фоне ИПП могут отражать контролируемую ГЭРБ, и в таких случаях отмена ИПП может быть необоснованной. У пациентов с доказанной ГЭРБ (вне терапии) и рефрактерной ГЭРБ (на фоне терапии) отмена ИПП могла быть связана с субъективным ощущением недостаточной эффективности препарата.
У всех пациентов с признаками рефрактерной ГЭРБ на фоне ИПП AET вне терапии превышало 6,0 % не менее чем в течение двух дней по данным pH-метрии. Для сравнения, у 46,7 % пациентов без признаков ГЭРБ и у 71,1 % с неопределённой ГЭРБ на фоне ИПП была доказана ГЭРБ вне терапии (см. рисунок 1).
Из 60 пациентов с доказанной ГЭРБ вне приёма ИПП, у 34 (56,7 %) не было выявлено достоверных признаков заболевания на фоне терапии. Такие пациенты не были бы классифицированы как имеющие ГЭРБ, если бы проводилась только pH-импедансометрия на фоне ИПП. Среди 12 пациентов с неопределённой ГЭРБ вне ИПП у 9 (75,0 %) AET составлял <1 % (
p = 0,041 по сравнению с группой AET >6 % в течение ≥2 дней). У всех 7 пациентов без ГЭРБ вне терапии также был зафиксирован AET <1 % на фоне ИПП.
Корреляционный анализ показал слабую связь между AET на фоне ИПП и суммарным AET вне терапии за 4 дня записи (ρ = 0,468), а также между AET на фоне ИПП и максимальным суточным значением AET при pH-метрии (ρ = 0,492;
p < 0,001 в обоих случаях).
Обсуждение
В данном проспективном двухцентровом исследовании показано, что pH-импедансометрия на фоне ИПП не позволяет выявить пациентов с типичными симптомами ГЭРБ и неполным откликом на ИПП, которым можно безопасно отменить терапию. Метод не помогает в идентификации пациентов без ГЭРБ или с чувствительной к ИПП формой заболевания, но может быть полезен для подтверждения рефрактерной ГЭРБ у пациентов с ранее доказанной ГЭРБ вне терапии.
У большинства пациентов с недоказанной ГЭРБ при исследовании на фоне ИПП не выявляется признаков рефрактерной ГЭРБ, что чревато пропуском диагноза у 56,7 % пациентов. Надёжным маркёром остаётся патологическое время кислотного воздействия вне ИПП.
Исторически pH-импедансометрия на фоне терапии рассматривалась как способ оценки эффективности лечения, однако большинство исследований не подтвердили её прогностическую ценность, особенно у пациентов с недоказанной ГЭРБ. Более точные методы (например, критерии Уингейта) и показатели, такие как MNBI, улучшили диагностику, но по-прежнему наибольшую ценность метод имеет только при уже установленной ГЭРБ.
При сохраняющихся симптомах и наличии достоверных признаков ГЭРБ на фоне ИПП рекомендуется усиление терапии — например, применение
калий-конкурентных блокаторов протонной помпы. В других случаях следует рассматривать альтернативные механизмы, включая нарушения взаимодействия кишечника и мозга. Степень связи симптомов с рефлюксом остаётся недостоверным параметром и не коррелирует с возможностью отмены ИПП.
Сильной стороной исследования является слепой дизайн и клинически значимая конечная точка — отмена ИПП. Ранее авторами была подтверждена ценность pH-метрии вне терапии для диагностики ГЭРБ. Настоящий анализ уточняет, что pH-импедансометрия на фоне ИПП имеет клиническую пользу только при уже доказанной ГЭРБ и высокой априорной вероятности заболевания. Ограничениями данной работы являются отсутствие оценки параметров вне терапии, исключение пациентов с тяжёлым эзофагитом и специфика выборки из специализированных центров.
Заключение
Полученные авторами данные подтверждают, что, в отличие от мониторинга рефлюксов вне приема ИПП, pH-импедансометрия на фоне терапии не является полезным первичным методом при недоказанной ГЭРБ, так как не позволяет различить наличие или отсутствие заболевания и не помогает определить целесообразность отмены ИПП у пациентов без отклика на терапию. Вместе с тем, было показано, что проведение pH-импедансометрии на фоне терапии может выявлять рефрактерную ГЭРБ у пациентов с ранее доказанным заболеванием.
Назад в раздел
