Аннотация
Предыстория. Измерение импеданса слизистой оболочки пищевода — это новый диагностический метод, позволяющий количественно оценивать целостность слизистой оболочки пищевода путём измерения проводимости тканей. Предыдущие исследования показали, что у здоровых людей значения импеданса слизистой оболочки пищевода по всей длине пищевода высокие и стабильные, тогда как у пациентов с ГЭРБ наблюдаются низкие значения импеданса в дистальном отделе пищевода и выраженный осевой градиент. Роль импеданса слизистой оболочки пищевода в послеоперационном периоде ранее не изучалась, и остается неизвестным, восстанавливает ли антирефлюксная хирургия целостность слизистой оболочки до нормальных значений. Цель данного исследования заключалась в том, чтобы выяснить, позволяет ли импеданс слизистой оболочки пищевода различать полноценную и несостоятельную
фундопликацию по Ниссену, а также объективно оценивать функцию антирефлюксного барьера после хирургического вмешательства.
Методы. Пациентам, перенёсшим фундопликацию по Ниссену и имеющим по данным эндоскопии через ⩾1 год либо полноценную, либо несостоятельную (смещённую, нарушенную или с грыжей) фундопликацию, предлагалось пройти исследование импеданса слизистой оболочки пищевода. Кроме того, была сформирована контрольная группа без ГЭРБ (10 человек), в которую вошли лица без ранее проведённых операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, с нормальными результатами эндоскопии и
pH-метрии; они также прошли исследование импеданса. Измерение импеданса проводилось с интервалом в 1 см вдоль дистального отдела пищевода. Пространственное распределение импеданса сравнивалось между группами.
Результаты. В исследование были включены 25 пациентов после фундопликации (60 % женщин, средний возраст — 61,3 ± 13,7 года, средний
индекс массы тела — 28,2 ± 4,7 кг/м²), из которых у 11 фундопликация была полноценной, а у 14 — с анатомической несостоятельностью. У пациентов с полноценной фундопликацией значения импеданса слизистой оболочки пищевода были значительно выше на уровнях 1 (
p = 0,0326), 2 (
p = 0,005), 3 (
p < 0,05) и 5 (
p = 0,018) см выше зоны перехода плоского в цилиндрический эпителий. Все значения и профили импеданса у этих пациентов были сопоставимы с таковыми в контрольной группе без ГЭРБ (
p > 0,05). У пациентов с несостоятельной фундопликацией был значительно более выраженный осевой градиент импеданса (251 против 23 Ом/см соответственно;
p < 0,05). Кроме того, дистальное значение импеданса у них было значительно ниже по сравнению с пациентами с полноценной фундопликацией (2706 против 4921 Ом соответственно;
p < 0,05).
Выводы. Импеданс слизистой оболочки пищевода показывает, что полноценная фундопликация по Ниссену восстанавливает целостность слизистой оболочки до уровней, сопоставимых с таковыми у людей без ГЭРБ. При несостоятельной фундопликации сохраняется характерный для ГЭРБ профиль импеданса. Таким образом, импеданс слизистой оболочки пищевода служит объективным физиологическим показателем успешности хирургического вмешательства и может быть полезен при послеоперационном ведении пациентов.
Графическая аннотация.
Введение
Основная цель антирефлюксной хирургии — восстановление целостности антирефлюксного барьера для предотвращения попадания желудочного содержимого в пищевод и способствование восстановлению слизистой оболочки пищевода. Успешность хирургического вмешательства традиционно оценивается на основе симптоматики и pH-метрии. Эти методы отражают субъективные ощущения пациента и количественно оценивают кислотное воздействие в просвете пищевода соответственно, однако не позволяют напрямую определить, восстановилась ли целостность слизистой оболочки. Импеданс слизистой оболочки пищевода характеризует её электрическую проницаемость, служа важным маркером целостности слизистой оболочки.
В отличие от pH-метрии и
многоканальной внутрипросветной импедансометрии, регистрирующих кратковременные эпизоды рефлюкса, измерение импеданса слизистой оболочки обеспечивает стабильную структурную оценку состояния пищевода и выявляет стойкие микроскопические повреждения, отражающие накопленный вред от воздействия рефлюкса. Здоровый эпителий пищевода обладает низкой проницаемостью, что соответствует высоким значениям импеданса. Напротив, кислотное и желчное воздействие при ГЭРБ нарушает межклеточные соединения, вызывая расширение межклеточных пространств и повышение проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается снижением импеданса. Ряд исследований показал, что измерение импеданса позволяет отличить ГЭРБ от состояний, не связанных с рефлюксом, путём выявления устойчивого нарушения целостности слизистой оболочки, даже в случаях, когда стандартные методы не фиксируют патологическое кислотное воздействие. Кроме того, ранее было показано, что эти изменения обратимы,— это позволяет использовать импеданс в качестве маркера успешного лечения.
На протяжении многих лет pH-метрия считалась наиболее надёжным методом диагностики ГЭРБ и отбора пациентов для хирургического лечения. Однако её диагностическая ценность в послеоперационном периоде остаётся спорной. В ряде исследований было отмечено, что pH-метрия может быть недостаточно информативной в послеоперационный период, особенно у пациентов с нарушенной или грыжевой фундопликацией, у которых кислотное воздействие на дистальный отдел пищевода может оставаться в пределах нормы, несмотря на ослабление барьера в области пищеводно-желудочного перехода. Поэтому для оценки эффективности антирефлюксной хирургии важно не только количественно учитывать эпизоды рефлюкса, но и оценивать повреждения на клеточном уровне, что становится возможным с помощью измерения импеданса слизистой оболочки.
Несмотря на потенциал использования измерения импеданса как основы для оценки заживления слизистой оболочки после фундопликации, данных о ее применении в течение послеоперационного периода и для оценки хирургических исходов все еще недостаточно. В связи с этим данное исследование было разработано со следующей основной целью: определить, восстанавливает ли антирефлюксная хирургия целостность слизистой оболочки пищевода, путем анализа и сравнения профилей импеданса у пациентов с несостоятельной и полноценной фундопликацией. Дополнительной целью было сравнение значений импеданса у пациентов с полноценной фундопликацией и у лиц без объективных признаков ГЭРБ.
Методы
В исследование были включены пациенты с анатомической несостоятельностью и без нее после первичной лапароскопической фундопликации по Ниссену, выполненной в 2021–2024 годах в больницах сети Allegheny Health Network (г. Питтсбург, шт. Пенсильвания, США). Пациентам с нарушенной, смещённой фундопликацией или повторно сформировавшейся в результате операции грыжей, а также случайно отобранным пациентам с анатомически полноценной фундопликацией, проводилось измерение импеданса слизистой оболочки пищевода. В качестве дополнительной контрольной группы обследовались лица без признаков ГЭРБ и без операций на верхних отделах ЖКТ.
Все пациенты проходили углублённое клиническое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ежегодно заполняли опросник GERD-HRQL после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Данный опросник включает 16 вопросов, оцениваемых по шкале от 0 до 5, и охватывает такие симптомы, как изжога, регургитация, дисфагия и вздутие. Объективное обследование включало: эзофагогастродуоденоскопию с оценкой эзофагита и анатомических результатов фундопликации, видеоэзофагографию для подтверждения её состоятельности и оценки моторики, 48-часовой pH-мониторинг (с отменой приема
ИПП за 10 дней) и
манометрию с мониторингом внутрипросветного импеданса.
Импеданс слизистой оболочки пищевода измерялся с помощью введения специального баллона с 20 датчиками, распределенными на протяжении 10 см выше эпителиального перехода и размещёнными по окружности. После эндоскопического определения зоны перехода плоского эпителия в цилиндрический баллон вводили через рот и точно позиционировали по меткам, раздувая до давления примерно 70 кПа для плотного контакта со слизистой. Для уменьшения количества артефактов в исследовании, перед измерением пациенты голодали (⩾6 ч), затем у них удалялись остатки содержимого пищевода путем мягкого промывания. Накачивание и спускание баллона проводилось несколько раз один за другим для проверки воспроизводимости. Запись производилась на уровнях 1–10 см выше зоны перехода эпителия с 5-секундным окном стабилизации. В качестве измеренного значения импеданса на заданном уровне использовалось среднее значение между датчиками по окружности.
Можно отметить, что типичный профиль импеданса слизистой при ГЭРБ — низкий дистальный импеданс и выраженный осевой градиент (повышение сопротивления от дистального к проксимальному участку пищевода). В то же время, профиль без ГЭРБ — высокий и стабильный импеданс по всей длине.
Результаты
Окончательная выборка включала 25 пациентов с ГЭРБ после антирефлюксной хирургии (60,0 % женщин), со средним возрастом 61,3 ± 13,7 года и индексом массы тела 28,2 ± 4,7 кг/м². У 11 пациентов фундопликация была полноценной, у 14 — с анатомической несостоятельностью. Демографические и дооперационные характеристики в обеих группах были сопоставимы (
p > 0,05). Через год после операции у пациентов с несостоятельностью фундопликации медианный балл GERD-HRQL был выше, а удовлетворённость и отказ от ИПП — значительно ниже (
p < 0,05). При этом
показатели DeMeester и частота нормализации
pH не отличались (
p > 0,05).
У пациентов с несостоятельной фундопликацией значения импеданса были значительно ниже на уровнях 1, 2, 3 и 5 см (
p < 0,05), тогда как на уровнях 4 и 6–10 см различий между группами не отмечалось (
p > 0,05). Разница между значениями на уровнях 1 и 10 см была существенно выше в группе с несостоятельной фундопликацией по сравнению с группой с полноценной фундопликацией (2262 [межквартильный интервал, далее МКИ: 1362–4285] против 838 [МКИ: 722–1143] Ом;
p = 0,033). Внутри группы с несостоятельной фундопликацией также наблюдалась значимая разница между уровнями 1 и 10 см (2617 [МКИ: 1483–3663] против 5226 [МКИ: 3873–6279] Ом;
p = 0,001), тогда как в группе с полноценной фундопликацией значимой разницы не было (4421 [МКИ: 3667–4745] против 5080 [МКИ: 4361–5526] Ом;
p = 0,142). Кроме того, характер изменения импеданса вдоль оси пищевода значительно различался между группами с полноценной и несостоятельной фундопликацией (
p < 0,001) (рис. 1).
Рис. 1. На графике представлены средние значения импеданса слизистой (Ом) и среднеквадратичные отклонения в зависимости от расстояния от зоны перехода плоского в цилиндрический эпителий. У группы с грыжевой или нарушенной фундопликацией (оранжевая линия) наблюдается характерный профиль: низкие дистальные значения импеданса слизистой с увеличением по мере продвижения к проксимальным отделам. У группы с анатомически полноценной фундопликацией (зелёная линия) отмечаются высокие дистальные значения импеданса слизистой с минимальными изменениями вдоль осевой длины пищевода. С помощью обобщенной линейной модели со смешанными эффектами было установлено, что эти профили существенно различаются между группами (
p < 0,0001).
В контрольную группу вошли 10 человек без объективных признаков ГЭРБ (90 % женщин; средний возраст — 47,5 ± 18,3 года; индекс массы тела — 25,4 ± 5,8 кг/м²), для которых проводилось измерение импеданса слизистой оболочки. У этих участников не было выявлено признаков эзофагита или пищевода Барретта; кислотное воздействие на дистальный отдел пищевода было в пределах нормы, медианный индекс DeMeester составил 3,7 (МКИ: 1,0–10,0). Значения импеданса на различных уровнях от зоны перехода эпителия не отличались между пациентами с ГЭРБ и полноценной фундопликацией и участниками контрольной группы (
p > 0,05). Медианный градиент и пересечение составляли –12 Ом/см и 4984 Ом соответственно, без значимых различий по сравнению с группой с полноценной фундопликацией (
p > 0,05). Также не было выявлено различий в характере изменения импеданса вдоль пищевода между этими группами (
p > 0,05) (рис. 2).
Рис. 2. На графике представлены средние значения импеданса слизистой (Ом) и среднеквадратичные отклонения в зависимости от расстояния от зоны перехода плоского в цилиндрический эпителий. У группы с анатомически полноценной фундопликацией (зелёная линия) и у контрольной группы без ГЭРБ наблюдается сходный профиль: высокие дистальные значения импеданса слизистой с минимальными изменениями вдоль осевой длины пищевода. Согласно обобщённой линейной модели со смешанными эффектами, эти профили импеданса не различаются между группами (
p = 0,384).
Обсуждение
Успех хирургического вмешательства оценивается по его способности устранить последствия первичного повреждающего фактора. При ГЭРБ таким фактором является кислотное желудочное содержимое, однако его вред заключается не только в уровне кислотного воздействия на пищевод, но и в нарушении целостности слизистой оболочки. Тем не менее, в течение последних 50 лет ГЭРБ определялась через патологическое кислотное воздействие, то есть через изменения в просветной среде, а не в состоянии слизистой. Такое определение оправдано в дооперационном периоде, поскольку
pH-мониторинг подтверждает наличие рефлюкса как причины симптомов и помогает выявить пациентов, с наибольшей вероятностью получающих пользу от хирургического лечения. Однако роль pH-мониторинга в послеоперационном периоде менее ясна. Нормализация кислотности часто приравнивается к успеху операции, хотя возможна как симптоматика при нормальных показателях pH, так и отсутствие симптомов при патологическом кислотном воздействии. Это отражает ограниченность оценки просветной среды без учёта состояния слизистой.
Импеданс слизистой оболочки пищевода является объективным показателем её целостности и может напрямую оценивать эффективность лечения. Наше исследование впервые предоставляет прямые данные о том, что полноценная фундопликация восстанавливает целостность слизистой до уровня, характерного для лиц без ГЭРБ. У таких пациентов значения МИ были сопоставимы с контрольной группой. Напротив, при анатомической несостоятельности сохранялись низкие дистальные значения МИ, что свидетельствует о продолжающемся повреждении эпителия, несмотря на операцию. Эти данные подтверждают, что структурно полноценная фундопликация может полностью устранить вызванное рефлюксом нарушение слизистой, и подчёркивают клиническую ценность МИ для оценки результатов лечения. В то время как pH-мониторинг может служить косвенным показателем успеха, МИ является прямым физиологическим маркером, позволяющим отличить восстановленную слизистую от сохраняющегося повреждения.
Большинство пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму заболевания, при которой стандартная эндоскопия не выявляет повреждений слизистой. Поскольку поражение начинается на микроскопическом уровне, для оценки состояния пищевода необходимы методы, отражающие целостность эпителия. Измерение импеданса слизистой оболочки — это новая физиологическая технология, позволяющая количественно оценить воздействие рефлюкса на слизистую, различая неповрежденный и повреждённый эпителий вне зависимости от данных эндоскопии. Показатели импеданса слизистой отражают проницаемость эпителия. Целостность слизистой обеспечивается плотными контактами, адгезионными соединениями и десмосомами, ограничивающими параклеточную проницаемость и препятствующими проникновению рефлюктата в глубокие ткани. У здоровых людей эти связи ограничивают движение ионов, обеспечивая низкую проницаемость и высокие значения импеданса слизистой. При ГЭРБ этот барьер постепенно разрушается: хроническое воздействие кислоты, желчных кислот и пепсина снижает экспрессию белков межклеточных контактов, вызывает расширение межклеточных пространств (спонгиоз) и повышает параклеточную проницаемость. Электронная микроскопия показала наличие выраженного спонгиоза у пациентов с ГЭРБ, особенно при эрозивной форме. Функциональные исследования также выявили снижение трансэпителиального сопротивления, повышенный поток флуоресцеина и нарушения ионного транспорта, что коррелирует с ростом проницаемости и нарушением целостности слизистой. Эти изменения напрямую влияют на значения импеданса слизистой: при повышении проницаемости слизистая становится более проводящей для ионов, что снижает импеданс — картина, наблюдаемая при несостоятельной фундопликации. Напротив, при неповрежденной слизистой импеданс остается высоким, как в группе с полноценной фундопликацией, так и в контрольной группе без ГЭРБ. Таким образом, импеданс слизистой позволяет оценивать хроническое воздействие рефлюкса на барьер, а не кратковременные колебания кислотности.
До настоящего времени данные по величине импеданса слизистой пищевода в послеоперационном периоде отсутствовали. Однако результаты данного исследования — низкие значения импеданса при несостоятельной фундопликации и высокие при полноценной — соответствуют тем, что наблюдаются при сравнении пациентов с ГЭРБ и здоровых. В одном из предыдущих исследований, сравинивающих пациентов с эрозивным эзофагитом, неэрозивной формой ГЭРБ и без ГЭРБ, было показано, что в зоне эрозии импеданс слизистой значительно ниже, чем вне эрозии (811 против 3723 Ом;
p = 0,001). Также дистальные значения импеданса были ниже у пациентов с ГЭРБ, чем у контрольной группы (2096 против 3607 Ом;
p = 0,008). Был предложен порог в 3200 Ом для диагностики ГЭРБ. Этот же порог оказался значимым и для модели в рамках настоящего исследования: вероятность анатомической несостоятельности составляла 80–100% при значениях импеданса слизистой ниже 3200 Ом и снижалась при их превышении. Это подтверждает, что при несостоятельной фундопликации сохраняется нарушение слизистой, тогда как при полноценной — наблюдается ее восстановление.
Кроме абсолютных значений импеданса слизистой, важен и характер его изменения по длине пищевода. Ранее было показано, что при ГЭРБ значения импеданса слизистой нарастают от дистального к проксимальному участку, что совпадает с наблюдаемой в рамках настоящего исследования картиной при несостоятельной фундопликации. У пациентов без ГЭРБ импеданс слизистой остается стабильно высоким, что также наблюдалось авторами исследования в группе с полноценной фундопликацией и в контрольной группе. Это ещё раз подтверждает, что импеданс объективно отражает восстановление слизистой при анатомически сохранённой фундопликации, и фиксирует сохраняющееся повреждение при её несостоятельности.
Измерение импеданса слизистой и pH-мониторинг играют разные, но дополняющие роли в оценке ГЭРБ. Второе является важным для диагностики, но отражает кратковременные состояния и хуже оценивает эффективность лечения. Известно, что значения pH-метрии варьируют до 20% от дня к дню. В исследовании 209 фундопликаций только у 29,3 % пациентов с симптомами был патологический индекс DeMeester, и у 11,9% бессимптомных — тоже. Для оценки долгосрочного эффекта требуется метод, отражающий накопленное воздействие. В одном исследовании прекращение ИПП на 1 и 2 недели привело к снижению МИ на 1162,9 Ом (
p = 0,001), что отражает накопленное повреждение. Это подтверждает роль импеданса слизистой как маркера хронического повреждения. Также в настоящем исследовании пациенты с несостоятельностью имели такие же pH-показатели, как и при полноценной фундопликации, но низкий импеданс слизистой и резкое его изменение вдоль пищевода, указывающие на продолжающееся повреждение. Таким образом, импеданс слизистой отражает кумулятивное действие на нее кислоты. В послеоперационной оценке это особенно важно: импеданс слизистой отличает полноценную от несостоятельной фундопликации, тогда как pH — нет. Это подчёркивает ценность импеданса слизистой как физиологического показателя восстановления. Он дополняет, но не заменяет pH-мониторинг, позволяя отличить транзиторные эпизоды от хронического повреждения.
Измерение импеданса слизистой следует отличать от
многоканальной pH-импедансометрии. Последняя фиксирует эпизоды рефлюкса по падению просветного импеданса, а
средний ночной базальный импеданс (англ. mean nocturnal basal impedance, MNBI) считается косвенным показателем состояния слизистой. Оба метода показывают снижение импеданса при ГЭРБ, но различаются по физиологическим параметрам и технике измерения. При измерении импеданса слизистой используются контактные электроды, ток проходит через ткань, что даёт точную оценку проницаемости. MNBI измеряет проводимость в просвете, рассчитываемую как среднее за выбранные 10-минутные ночные отрезки, и зависит от положения датчиков, остатков содержимого в пищеводе и выбора интервалов. Эти методы могут дополнять друг друга, но прямых сравнений между ними пока нет, поэтому результаты данного исследования не распространяются на MNBI.
В дальнейшем требуются более масштабные мультицентровые исследования для валидации результатов, определения пороговых значений импеданса слизистой и оценки прогностической ценности. Также пациенты нередко возобновляют прием ИПП при наличии симптомов, даже при нормальных показателях pH-метрии. Однако в нашем исследовании все пациенты прекратили ИПП за как минимум 10 дней до измерения импеданса слизистой, чего достаточно для фиксации ее изменений слизистой. Важно помнить, что при измерении импеданса слизистой оценивается не сам рефлюкс, а его последствия для слизистой. Хотя эту методику можно использовать для предсказания вероятности ГЭРБ, он не заменяет pH- или pH-импеданс-мониторинг, а лишь дополняет их, связывая кислотное воздействие с повреждением слизистой. Это особенно полезно при пограничных pH-показателях. Измерение импеданса слизистой позволяет точнее оценивать эффективность хирургии и целесообразность повторного вмешательства.
Настоящее исследование показывает, что восстановление слизистой происходит только при анатомически полноценной фундопликации. Это подчеркивает необходимость учитывать анатомическую состоятельность при оценке результатов лечения. Игнорирование этого параметра может приводить к ошибочным выводам, смешивая последствия хирургии и сохраняющегося рефлюкса. Например, в вопросе онкопротекции после хирургии: хотя ранее и сообщалось о регрессии пищевода Барретта после фундопликации, популяционные исследования не подтвердили этих данных, а иногда даже указывали на повышенный риск. Критики предполагают, что это связано с включением пациентов с несостоятельной фундопликацией. Данные настоящего исследования подтверждают эту гипотезу: при анатомической несостоятельности операции сохраняется нарушение слизистой. Будущие исследования эффективности хирургии — симптоматической, физиологической или онкологической — должны учитывать анатомическую состоятельность и использовать измерение импеданса слизистой для подтверждения ее восстановления.
Заключение
Антирефлюксная хирургия при ГЭРБ должна восстанавливать барьер, предотвращать дальнейшие повреждения пищевода и способствовать заживлению слизистой оболочки. Хотя для оценки эффективности операции традиционно используется оценка симптоматики и pH-мониторинг, ни один из этих методов напрямую не отражает степень восстановления целостности слизистой оболочки. Настоящее исследование показывает, что измерение импеданса слизистой оболочки пищевода позволяет различать полноценную и несостоятельную фундопликацию по Ниссену, служа физиологическим маркером устранения рефлюкса. У пациентов с анатомической несостоятельностью профиль импеданса соответствует картине нелеченой ГЭРБ, тогда как при полноценной фундопликации значения импеданса свидетельствуют о восстановлении слизистой. Эти результаты указывают на то, что измерение импеданса слизистой может быть полезным дополнением к послеоперационной оценке, позволяя раньше выявлять несостоятельность манжеты и точнее подбирать тактику ведения. Необходимы дальнейшие исследования для определения стандартных порогов импеданса в послеоперационной популяции и его прогностической ценности в долгосрочном контроле рефлюкса. Интеграция измерения импеданса слизистой в послеоперационные протоколы может повысить точность оценки результатов, улучшить отбор пациентов для повторной операции и увеличить эффективность антирефлюксного лечения в долгосрочной перспективе.
Назад в раздел
