Ракитин Б.В. Современная внутрижелудочная рН-метрия // www.GastroScan.ru. 2025

Авторы: Ракитин Б.В.

Современная внутрижелудочная рН-метрия

Кислотность растворов характеризуют водородным показателем рН, который в случае желудочного сока приближенно равен десятичному логарифму от концентрации ионов водорода Н⁺ (в моль/л), взятому с обратным знаком рН = -lg Н⁺.

При температуре 20-40 °С уровень рН = 7,0 соответствует нейтральной среде, рН < 7,0 – кислой среде, рН > 7,0 – щелочной среде. В желудке человека рН может изменяться в диапазоне от 0,9 до 8,3. Нижняя граница соответствует максимальной концентрации соляной кислоты, вырабатываемой желудком, а верхняя – щелочным секретам, содержащим бикарбонаты.

Задача внутрижелудочной рН-метрия состоит в измерении уровня кислотности содержимого желудка и анализа его динамики. Чаще всего применяют длительную рН-метрию (24-48 часов), кратковременную рН-метрию (2-3 часа) и эндоскопическую рН-метрию.

Длительная рН-метрия – это наиболее информативный вариант. Она представляет собой непрерывное мониторирование кислотности в течение 24-48 часов с помощью трансназального зонда с 2-3 датчиками рН, расположенными в разных отделах желудка. Данные с датчиков записываются в носимый регистрирующий блок, а затем анализируются на компьютере. Общепринятого стандарта по размещению датчика рН для исследования внутрижелудочной кислотности нет. Считается, что датчик рН, расположенный в кардиальном, фундальном отделах или в теле желудка лучше характеризуют кислотообразование и его подавление антисекреторными препаратами, а датчик в антральном отделе – процессы переваривания пищи и наличие дуоденогастральных рефлюксов (ДГР).

Обычно длительная внутрижелудочная рН-метрия совмещается с внутрипищеводной рН-метрией или рН-импедансометрией. В этом случае один из датчиков рН устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а один или два других размещаются в желудке. Местоположение НПС определяют одним из следующих методов: манометрии пищевода, рентгеноскопии, скачку кислотности или скачку импеданса при прохождении датчиков через НПС. Во всех методах позиционирования датчика рН важно правильно учитывать влияние возможной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на результаты измерения рН.

Если внутрижелудочная рН-метрия выполняется без внутрипищеводной, то зонд всё равно устанавливается по скачку рН на НПС, при необходимости, с рентгеноскопическим контролем.

На рис. 1 в качестве примера представлена рентгенограмма расположения рН-датчиков в пищеводе и трех отделах желудка для проведения 24-часовой рН-метрии [5]. Пациенту введены два двухканальных рН-зонда с расстояниями между датчиками у первого зонда 10 см, а у второго 15 см. Дистальный датчик первого рН-зонда установлен в антральном отделе желудка, а проксиальный в теле желудка. Дистальный датчик второго рН-зонда расположен в фундальном отделе желудка, а проксимальный в пищеводе на 5 см выше НПС.


Во время исследования пациент фиксирует моменты принятия пищи, приема препаратов, влияющих на кислотность, смены положения туловища (вертикальное или горизонтальное) и появление симптомов. Фиксация выполняется нажатием кнопки на регистрирующем блоке и/или записью в дневнике.

После окончания исследования данные с регистрирующего блока передаются в компьютер для визуального анализа рН-грамм с учетом меток пациента и расчета интегральных характеристик.

Визуальный анализ рН-грамм позволяет оценить: буферное действие пищи и время, которое необходимо для возврата рН к уровню до приема пищи; наличие или отсутствие ДГР; эффективность действия лекарственных средств; наличие или отсутствие ночного кислотного прорыва и др. [3].

В настоящее время основным интегральным показателем кислотообразования в желудке считается процент времени с рН<4. У здоровых людей в фундальном отделе он выше, чем в других отделах, находится в диапазон 84-100% со средним уровнем 96%. В теле желудка нормальные уровни примерно такие же [5].

Процент времени с рН<4 используется для количественной оценки действия антисекреторных препаратов. Например, для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН > 3,0-4,0 в течение 18-20 ч в сутки.

Ранее использовавшиеся средние и медианные значения рН признаны менее адекватными для суточного анализа рН-грамм. Аналогично, использование концентраций ионов водорода Н⁺, рассчитанных по данным рН, признано не дающим преимуществ и менее удобным для клинической практики [5, 6].

Кратковременная рН-метрия проводится пациенту натощак в положении сидя. рН-зонд с 3 или 5 датчиками рН вводится перорально в желудок и позиционируется по скачку рН в районе НПС, при необходимости, с рентгеноскопическим контролем. Данные рН сразу попадают в компьютер и выводятся на монитор. Измеряются базальные и стимулированные уровни рН в разных отделах желудка, выполняется щелочной и/или лекарственные тесты, по которым делается заключение о состоянии кислотообразовательной и кислотонейтрализующей функций желудка (табл.1) [1, 4].

Параметр	Базальные условия	Стимуляция	Оценка состояния
Средний уровень рН в теле желудка	0,9-1,5	0,9-1,2	Гиперацидность
	1,6-2,0	1,2-2,0	Нормацидность
	2,1-6,0	2,1-3,0	Гипоацидность
		3,1-5,0	Субанацидность
	> 6,0	> 5,0	Анацидность
Щелочное время (необходимое для восстановления кислотности в желудке после приема 0,5 г пищевой соды), мин	<10	<5	Резкое повышение продукции соляной кислоты
	10-20	5-10	Повышение продукции соляной кислоты
	20-25	10-15	Нормальная интенсивность кислотообразования
	>25	>15	Снижение интенсивности кислотообразующей функции желудка
Разница между pНmax (антрум) и pHmin (тело)	>4,0		Компенсированная функция
	1,5-3,9		Субкомпенсированная функция
	<1,5		Декомпенсированная функция

Эндоскопическая рН-метрия выполняется во время обычного эндоскопического исследования желудка, удлиняя обычную процедуру примерно на 5 мин. Эндоскопический рН-зонд вводится через инструментальный канал. Измерение рН в «озерце» желудочного сока и в отдельных точках желудка проводится под визуальным контролем. Исследование позволяет оценить уровень кислотообразования в желудке [2]. При интерпретации результатов эндоскопической рН-метрии необходимо учитывать, что эндоскопическое исследование само по себе является фактором, стимулирующим кислотообразование. Поэтому измеренные величины рН следует оценивать по критериями для стимулированной секреции.

В России в для длительной рН-метрии в большинстве случаев используют приборы «Гастроскан-24» или «Гастроскан-ИАМ» (прибор для рН-импедансометрии), для кратковременной рН-метрии – прибор «Гастроскан-5», для эндоскопической рН-метрии – прибор «АГМ-03», все выпускаемые компанией «Исток-Система» (Фрязино).

Литература

1. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. 2005. 208 с.
   https://GastroScan.ru/literature/authors/2362
2. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка. Пособие для врачей. М.: РМАПО. 2005. 35 с.
   https://GastroScan.ru/literature/authors/635
3. Сторонова О.А., Трухманов А.С. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии. Изд. 2-е. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАН, проф. В.Т. Ивашкина. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. 2015. 16 с.
   https://GastroScan.ru3. /literature/authors/7756
4. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования (Пособие для врачей). М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. 2009. 28 c.
   https://GastroScan.ru/literature/authors/2052
5. Fackler WK, Vaezi MF, Richter JE. Ambulatory gastric pH monitoring: proper probe placement and normal values. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(8):1155-1162.
   https://doi.org/10.1046/j.1365-2036.2001.01011.x
6. van Herwaarden MA, Samsom M, Smout AJ. 24-h recording of intragastric pH: technical aspects and clinical relevance. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;230:9-16.

Назад в раздел