Rena Yadlapati,
Philip Weissbrod,
Erin Walsh,
Thomas L. Carroll,
Walter W Chan,
Jackie Gartner-Schmidt,
Livia Guadagnoli,
Marie Jette,
Jennifer C Myers,
Ashli O’Rourke,
Rami Sweis,
Justin Wu,
Julie M Barkmeier-Kraemer,
Daniel Cates,
Chien-Lin Chen,
Enrique Coss Adame,
Gregory Dion,
David Francis,
Mami Kaneko,
Jerome R. Lechien,
Stephanie Misono,
Anais Rameau,
Sabine Roman,
Anne Vertigan,
Yinglian Xiao,
Frank Zerbib,
Madeline Greytak,
John E. Pandolfino,
C Prakash Gyawali
1. Введение
Термин «
ларингофарингеальный рефлюкс» (ЛФР) часто используется для обозначения симптомов в верхних отделах ЖКТ и дыхательных путей, несмотря на отсутствие объективных доказательств рефлюкса. Пациенты с данной симптоматикой часто проходят многочисленные обследования и получают различные виды лечения, нередко безуспешно, что сопровождается значительным снижением качества жизни и увеличением нагрузки на систему здравоохранения. Целью настоящей работы было разработать современную парадигму ведения пациентов с ЛФР при поддержке специалистов в области оториноларингологии и гастроэнтерологии.
2. Методы
Международная междисциплинарная рабочая группа из 28 участников разработала практические положения в следующих областях: определения и терминология, первичная диагностическая оценка, мониторинг рефлюкса, терапевтические пробы, поведенческие факторы и терапия, стратификация риска. Разработка положений основывалась на обзорах литературы и обсуждалась на виртуальных и очных заседаниях. Каждое положение проходило два и более раундов голосования по методу RAND Appropriateness Method; в рекомендации включались те положения, которые достигали уровня одобрения ⩾80%.
3. Результаты
Рис. 1. Парадигма ЛФС и ЛФРБ.
Наличие ЛФС не означает наличие ЛФРБ. Чаще всего у пациентов с ЛФС отсутствуют объективные признаки рефлюкса, и в этих случаях следует исключать непищеводные причины симптомов, включая взаимодействие между мозгом и гортанью. У пациентов с подтверждённой ЛФРБ терапия должна включать как антирефлюксное лечение, так и коррекцию поведенческих реакций, связанных с гортанью (см. ниже).
Термин «ЛФС» применяется к симптомам в верхних отделах ЖКТ и дыхательных путей, которые потенциально могут быть вызваны рефлюксом. Для квалификации таких симптомов установлено, что они должны возникать не реже двух раз в неделю и сохраняться более 8 недель. К соответствующими критериям ЛФС рабочей группой были отнесены: кашель, регургитация, боль в горле , чувство необходимости прочищать горло, избыток слизи и охриплость/изменение голоса.
Симптом «ощущение комка в горле» не был включён в категорию ЛФС по результатам голосования, однако рабочая группа отметила его клиническую значимость и отрицательную прогностическую значимость для предположения о рефлюксной этиологии. Симптомы, не вошедшие в определение ЛФС, включают: чувство жжения на языке, чувство жжения в носу, постназальный затек, халитоз (неприятный запах изо рта), отрыжку и дисфагию.
ЛФС могут сопровождаться симптомами пищеводного рефлюкса, такими как изжога, регургитация или боль в груди, либо проявляться независимо от пищеводных симптомов. Поэтому на раннем этапе оценки ЛФС следует определять наличие симптомов пищеводного рефлюкса, так как диагностические и лечебные алгоритмы отличаются при изолированных ЛФС и ЛФС, сопровождающихся пищеводными симптомами.
Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ)
«ЛФРБ» обозначает наличие у пациента ЛФС в сочетании с объективными признаками рефлюкса. Несмотря на высокую распространенность ларингофарингеальных симптомов (ЛФС), доля пациентов с объективно подтвержденной ЛФРБ при диагностическом обследовании невелика — около 35%. Таким образом,
наличие ЛФС само по себе не является эквивалентом ЛФРБ — хотя многие пациенты испытывают ЛФС, истинная ЛФРБ встречается значительно реже.
Для постановки диагноза ЛФРБ необходимо наличие как ЛФС, так и объективных признаков гастроэзофагеального рефлюкса. Объективные данные могут включать показатели рефлюкса при исследовании пищевода или, при наличии сопутствующих пищеводных симптомов, положительный отклик на фармакологическую пробу. Независимо от клинической картины, было достигнуто твердое согласие о том, что наличие объективных доказательств связи между ЛФС и гастроэзофагеальным рефлюксом обязательно для всех пациентов перед применением инвазивных антирефлюксных методов лечения.
Диагностическая оценка ЛФС
Ларингоскопия является необходимым этапом оценки ЛФС для исключения других оториноларингологических заболеваний, включая злокачественные опухоли; однако на основании одних лишь данных ларингоскопии диагноз ЛФРБ поставить невозможно.
Для дальнейшей диагностики необходимо определить наличие сопутствующих симптомов пищеводного рефлюкса (что может указывать на ЛФРБ) или их отсутствие (изолированные ЛФС). У пациентов с ЛФС и симптомами пищеводного рефлюкса целесообразно проведение пробного курса антирефлюксной терапии в сочетании с модификацией диеты и образа жизни. У пациентов с изолированными ЛФС рекомендуется проведение исследования пищевода вместо эмпирической терапии. Пробный курс антирефлюксного лечения подразумевает приём
ингибиторов протонной помпы (ИПП) дважды в день в течение трёх месяцев с добавлением или без добавления
альгинатов.
При отсутствии эффекта от эмпирической терапии у пациентов с ЛФС и типичными симптомами пищеводного рефлюкса, а также при изолированных ЛФС следующим этапом диагностики является исследование пищевода, такое как эндоскопия проксимального отдела пищевода или амбулаторный мониторинг рефлюкса.
Согласно принципам Лионского консенсуса, эндоскопия проксимального отдела пищевода на фоне отсутствия антисекреторной терапии позволяет установить наличие ГЭРБ при выявлении эзофагита степени B, C или D по Лос-Анджелесской классификации или подтвержденного биопсией пищевода Барретта. Обнаружение таких изменений у пациентов с ЛФС повышает подозрение на вклад рефлюкса в развитие симптомов. Наличие нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, может служить дополнительным признаком в пользу ЛФРБ.
Амбулаторный мониторинг рефлюкса является эталонным методом диагностики ЛФРБ. Диагноз ЛФРБ должен быть установлен перед применением инвазивных антирефлюксных методов лечения. У пациентов с изолированными ЛФС проведение тестирования на рефлюкс позволяет более точно персонализировать тактику лечения по сравнению с эмпирической терапией. Диагностическая оценка наличия ЛФРБ также показана, если планируется длительная медикаментозная антирефлюксная терапия. Первым шагом в диагностике связи ЛФС с рефлюксом является определение наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Хотя наличие объективных признаков ГЭРБ у пациентов с ЛФС не всегда подтверждает причинно-следственную связь, отсутствие признаков ГЭРБ делает маловероятным, что рефлюкс является механизмом развития симптомов или что антирефлюксная терапия принесёт пользу. Таким образом, амбулаторный мониторинг рефлюкса играет ключевую роль в оценке ЛФС для выявления патологического рефлюкса и определения целесообразности антирефлюксного лечения.
Амбулаторный мониторинг рефлюкса для оценки ЛФРБ у пациентов без подтвержденного диагноза ГЭРБ должен проводиться на фоне отмены антисекреторной терапии.
pH-импедансометрия является диагностическим стандартом для выявления ЛФРБ, особенно у пациентов с изолированными ЛФС. Продленная беспроводная pH-метрия также может применяться у пациентов с сопутствующими пищеводными симптомами, а также перед эскалацией антирефлюксной терапии.
Время закисления в пищеводе (
англ. acid exposure time, AET)* более 6,0% при амбулаторном мониторинге соответствует критериям диагностики ГЭРБ. Также, в пользу предположения о ГЭРБ свидетельствуют следующие значения параметров pH-импедансометрии: > 80 эпизодов рефлюкса в дистальном отделе пищевода; > 10 эпизодов рефлюкса в проксимальной части пищевода; повышенное количество эпизодов рефлюкса в гортаноглотке; положительная ассоциация между симптомами и рефлюксом (высокие значения
SAP и SI); низкое значение
среднего ночного базального импеданса (СНБИ,
англ. mean nocturnal basal impedance, MNBI)*. В свою очередь, значение AET менее 4,0% от общей длительности исследования при pH-метрии или pH-импедансометрии предсказывает низкую вероятность отклика на антисекреторную терапию.
Гиперреактивность гортани и повышенная настороженность
Гиперреактивность гортани и тревожность, специфичная для ЛФС, могут быть основной причиной симптомов как при наличии, так и при отсутствии ЛФРБ. Нарушения функций гортани могут развиваться на фоне рефлюкса, стресса или сопутствующих заболеваний, проявляясь кашлем, чувством необходимости прочищения горла и изменением голоса. Тревожность и повышенная настороженность усиливают восприятие симптомов. Специальный опросник Laryngeal Cognitive Affective Tool (LCAT) помогает выявить пациентов, которым показана поведенческая терапия. Начальная коррекция включает терапию перенастройки гортани (
aнгл. Laryngeal Recalibration Therapy, LRT), сочетающую голосовые упражнения, дыхательные тренировки и когнитивную переоценку симптомов. При недостаточном эффекте применяется когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию процессов, усиливающих ЛФС. Если поведенческая терапия и антисекреторное лечение недостаточны, возможно назначение нейромодуляторов (габапентин, прегабалин), снижающих гиперчувствительность гортани. Трициклические антидепрессанты также могут применяться с осторожностью, из-за риска усугубления сухости слизистых.
Рис. 2. Общая схема диагностического подхода согласно консенсусу Сан-Диего по ЛФС и ЛФРБ.
4. Выводы
Консенсус Сан-Диего по ЛФС и ЛФРБ представляет собой первый шаг к более точной характеристике клинической проблемы, обозначаемой термином «ЛФР». Разграничение симптоматического состояния (ЛФС) и объективно обусловленных рефлюксом симптомов в верхних отделах ЖКТ и дыхательных путей (ЛФРБ) позволит выделять пациентов, которым требуется эскалация антирефлюксной терапии, от пациентов, нуждающихся в симптоматическом и поведенческом лечении, с учетом возможного диагностического перекрытия истинной ЛФРБ с гиперреактивностью гортани и повышенной настороженностью пациента. Дальнейшие совместные исследования с использованием предложенных парадигм и стандартизированной терминологии помогут уточнить механизмы, лежащие в основе ЛФС, и разработать целенаправленные методы терапии.
Примечание. * Расшифровку следующих показателей pH-импедансометрии смотри на соответствующих страницах раздела сайта https://GastroScan.ru/physician/impedance/:
Назад в раздел
