Сокращенный перевод статьи: Ribolsi M, De Bortoli N, et al. Proximal esophageal impedance baseline increases the yield of impedance-pH and is associated with response to PPIs in chronic cough patients. Neurogastroenterology&Motility.2024;36:e14775

Авторы: Литвинов И.А.

Базальный уровень импеданса в проксимальном отделе пищевода повышает информативность pH-импедансометрии и ассоциируется с откликом на терапию ИПП у пациентов с хроническим кашлем

Proximal esophageal impedance baseline increases the yield of impedance-pH and is associated with response to PPIs in chronic cough patients

Аннотация

Предыстория. Хронический кашель существенно ухудшает качество жизни. В то время как многие исследования были сосредоточены на среднем ночном базальном импедансе (СНБИ, англ. mean nocturnal basal impedance, MNBI)*, измеряемом в дистальном отделе пищевода, данных о клинической значимости измерений в проксимальном отделе пищевода крайне мало.
Цель. Исследовать роль проксимального MNBI при обследовании пациентов с хроническим кашлем и его способность прогнозировать отклик на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Методы. Были проанализированы демографические, клинические, эндоскопические данные, а также результаты pH-импедансометрии и манометрии высокого разрешения у пациентов с хроническим кашлем. MNBI рассчитывался в проксимальном и дистальном отделах пищевода.
Результаты. В исследование были включены 164 пациента. При учёте не только традиционных показателей, но также индекса PSPW (индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны, англ. PSPW index)* или MNBI, измеренных на уровне 3 см или 15 см (здесь и далее указывается уровень выше НПС), доля пациентов с патологическими результатами pH-импедансометрии значительно увеличилась. 70 из 164 пациентов были отнесены к группе с откликом на терапию, тогда как 94 (57,3%) не продемонстрировали отклика на двойную дозу ИПП (p < 0,05). У пациентов с патологическим MNBI на уровне 3 см и/или 15 см, а также у пациентов с патологическим индексом PSPW, доля откликнувшихся на лечение была значительно выше по сравнению с пациентами с нормальными показателями pH-импедансометрии (p < 0,001). Доля откликнувшихся на лечение среди пациентов с патологическим MNBI на уровне 15 см была значительно выше, чем среди пациентов с патологическим MNBI на уровне 3 см (82,8% против 64,3%, p < 0,05). В многофакторной модели патологические значения MNBI на уровне 3 см и 15 см, а также индекс PSPW были ассоциированы с откликом на терапию ИПП. Наиболее сильная ассоциация с откликом была выявлена для MNBI на уровне 15 см.
Выводы. Оценка MNBI в проксимальном отделе пищевода повышает диагностическую ценность pH-импедансометрии и может служить полезным предиктором отклика на ИПП в сложной клинической ситуации предполагаемого хронического рефлюкс-ассоциированного кашля (ХК-ГЭР).

1. Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как наличие пищеводных и внепищеводных симптомов вследствие патологического рефлюкса и представляет собой распространённое заболевание с растущей частотой случаев. Среди внепищеводных симптомов хронический кашель наиболее существенно ухудшает качество жизни.

В настоящее время клиническое ведение пациентов с подозрением на хронический кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом (ХК-ГЭР), остаётся сложной задачей, а эффективность кислотопонижающей терапии у них часто неудовлетворительна. В этой ситуации крайне важно тщательно отбирать пациентов, чтобы точнее определить, связан ли кашель с ГЭРБ, и, соответственно, может ли для таких пациентов наблюдаться отклик на терапию ИПП.

Амбулаторная многоканальная внутрипросветная pH-импедансометрия улучшила диагностику ГЭРБ у пациентов с хроническим кашлем неизвестной этиологии, выявляя положительную связь между эпизодами слабокислого рефлюкса и кашлем. С другой стороны, данные о связи между традиционными показателями pH-импедансометрии — временем закисления (англ. acid exposure time, AET)* и вероятностью ассоциации симптома (англ. symptom association probability, SAP) — и откликом на терапию ИПП у пациентов с подозрением на ХК-ГЭР остаются противоречивыми.

В последние годы в pH-импедансометрию были внедрены новые показатели — индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (индекс ПГПВ, англ. PSPW index)* и средний ночной базальный импеданс (СНБИ, англ. MNBI)*, измеряемые в дистальном отделе пищевода, которые повысили диагностическую ценность метода. Ряд исследований показал, что как патологический MNBI, так и патологический индекс PSPW ассоциированы с наличием отклика на терапию ИПП у пациентов с симптомами ГЭРБ.

В то время как многие исследования сосредоточены на MNBI, измеряемом в дистальном отделе пищевода, данных о клинической ценности измерений в проксимальном отделе крайне мало. Совсем недавно авторами статьи было продемонстрировано, что у пациентов с типичными симптомами ГЭРБ проксимальный MNBI увеличивает диагностическую ценность pH-импедансометрии и даже лучше предсказывает отклик на ИПП, чем дистальный MNBI. Тем не менее, роль проксимального MNBI в обследовании пациентов с хроническим кашлем и его способность прогнозировать эффективность ИПП до сих пор не исследованы; именно это является целью настоящего исследования.

2. Материалы и методы

Демографические, клинические данные, результаты эндоскопии верхних отделов ЖКТ и амбулаторной суточной pH-импедансометрии у взрослых пациентов (старше 18 лет), обследованных в четырёх центрах Италии с января 2019 года по декабрь 2022 года по поводу подозрения на ХК-ГЭР (кашель сохранялся более 8 недель), были проанализированы ретроспективно. В исследование были включены только некурящие пациенты с нормальной рентгенограммой грудной клетки. Исключались пациенты, принимавшие ингибиторы АПФ, противокашлевые препараты, перенёсшие недавние инфекции дыхательных путей, а также пациенты с астмой, синдромом постназального затека, ахалазией, обструкцией выхода из пищеводно-желудочного перехода, пищеводом Барретта, эозинофильным эзофагитом, болезнями соединительной ткани, психическими расстройствами, онкологическими заболеваниями в анамнезе и после операций на органах верхних отделов ЖКТ.

Тяжесть кашля оценивалась с помощью шкал Фисмана: тяжесть — по шкале от 0 до 4, частота — по визуальной аналоговой шкале от 1 до 10. Наличие типичных пищеводных симптомов (изжога, регургитация, боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы) оценивалось по четырёхуровневой шкале Лайкерта; симптомы считались значимыми при показателе ⩾2.

В исследование включались пациенты, которым проводилась эндоскопия верхних отделов ЖКТ в течение 3 месяцев до амбулаторной pH-импедансометрии, после как минимум двухнедельной отмены препаратов. Эрозивный эзофагит степени B, C или D по Лос-Анджелесской классификации расценивался как достаточный для постановки диагноза «эрозивная ГЭРБ».

После pH-импедансометрии пациенты получали двойную дозу ИПП в течение не менее 8 недель (эзомепразол 40 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день). Значительное улучшение кашлевой симптоматики определялось как снижение балла тяжести по Фисману до значений ⩽1.

События рефлюкса классифицировались как кислые (минимальный уровень pH <4,0), слабокислые (минимум pH между 4,0 и 7,0) и слабощелочные (минимум pH ⩾7,0); периоды приёма пищи исключались из анализа. Значение AET считалось патологическим, если время с pH <4 превышало 6% от общего времени записи. Ассоциация рефлюкса с симптомами оценивалась с помощью индекса симптомов (SI) и вероятности ассоциации симптомов (SAP) для всех эпизодов рефлюкса по ранее описанной методике.

MNBI рассчитывался как среднее базальных значений импеданса на 15 см (проксимальный MNBI) и на 3 см (дистальный MNBI) выше НПС, измеряемых в фиксированные 10-минутные ночные периоды (около 1:00, 2:00 и 3:00 ночи), с исключением глотков и падений pH; значения трёх периодов усреднялись для получения проксимального и дистального MNBI соответственно. Патологическим считался MNBI менее 2665 Ом на уровне проксимального отдела пищевода и менее 2000 Ом на уровне дистального отдела пищевода. Выбор этих пороговых значений основан на данных предыдущих исследований на крупных когортах итальянских пациентов, поскольку показатели AET и число эпизодов рефлюкса существенно варьируют в зависимости от региона — частично из-за различий в питании, времени приема пищи и ее составе. Кроме того, возможное влияние генетических механизмов на микроструктуру эпителия пищевода также может оказывать воздействие на значения MNBI.

Пострефлюксная глоток-индуцированная перистальтическая волна определялась как антероградное падение импеданса на 50%, начинающееся в проксимальном отделе пищевода в течение 30 секунд после эпизода рефлюкса и достигающее дистального отдела. Индекс PSPW рассчитывался как отношение числа таких волн к общему числу эпизодов рефлюкса. Индекс PSPW менее 50% считался патологическим согласно ранее опубликованным стандартам.

3. Результаты

В исследование были включены 164 пациента с подозрением на ХК-ГЭР (средний возраст — 46 лет, диапазон — 21–72 года); 53,7% составляли женщины. Типичные симптомы ГЭРБ отмечались у 33,5% пациентов. Эрозивный эзофагит степени B, С и D по Лос-Анджелесской классификации был выявлен у 9,8% пациентов. Для 22% пациентов был диагностирован эрозивный эзофагит степени B, С, D или патологическое AET. По данным AET и/или SAP/SI, патологическая pH-импедансометрия наблюдалась у 31,1% пациентов. При добавлении к анализу индекса PSPW и MNBI на 3 см или 15 см доля патологических исследований значительно увеличивалась (см. таблицу 1).

Показатели pH-импедансометрии	Доля	p-значение (по сравнению с патологическим AET и патологическим SAP/SI)
Патологическое AET и эрозивный эзофагит (степени B, C и D по Лос-Анджелесской классификации)	36/164 (22%)	–
Патологическое AET и патологический SAP/SI	51/164 (31,1%)	–
Патологическое AET, патологический SAP/SI и патологический индекс PSPW	95/164 (57,9%)	< 0,0001
Патологическое AET, патологический SAP/SI и патологический MNBI на 3 см (дистальный)	74/164 (45,1%)	< 0,05
Патологическое AET, патологический SAP/SI и патологический MNBI на 15 см (проксимальный)	87/164 (53%)	< 0,0001

Среди пациентов имели типичные симптомы ГЭРБ: с патологическим дистальным MNBI 34,6%, а с патологическим проксимальным MNBI — 31,9%.

Средние показатели тяжести и частоты кашля по шкале Фисмана у пациентов с нормальным и патологическим проксимальным MNBI составляли соответственно: 1,4 ± 0,3 и 3,2 ± 1,1 против 3,1 ± 1,1 и 6,2 ± 2,4 (p < 0,01). Корреляция между AET и тяжестью/частотой кашля была слабой (R: 0,23 и 0,27), тогда как проксимальный MNBI и индекс PSPW хорошо коррелировали с симптомами (R: 0,82/0,87 и 0,71/0,75 соответственно).

По шкале тяжести кашля Фисмана 70 из 164 пациентов (42,7%) продемонстрировали отклик на терапию ИПП, тогда как у 94 пациентов (57,3%) отклика на двойную дозу ИПП не наблюдалось (p < 0,05). Типичные симптомы ГЭРБ чаще встречались среди пациентов с откликом (43% против 21%; p < 0,001). Для большинства пациентов с AET >6% и почти половины пациентов с патологическим SAP/SI отмечалось улучшение кашлевой симптоматики в результате приема ИПП. При AET 4–6% для большинства пациентов отклика на лечение не наблюдалось (см. таблицу 2).

Показатели pH-импедансометрии	Пациенты с откликом на ИПП (N=70)	Пациенты без отклика на ИПП (N=94)	p-значение	Чувствительность/специфичность
Патологическое AET	24 (34,3%)	7 (7,4%)	< 0,001	34,3%/92,5%
AET между 4% и 6%	12 (17,1%)	19 (20,2%)	0,68	17,1%/79,8%
Нормальное AET и патологический SAP/SI	9 (12,9%)	11 (11,7%)	0,81	12,9%/88,3%
Патологический MNBI на 3 см	45 (64,3%)	7 (7,4%)	< 0,001	64,3%/92,6%
Патологический MNBI на 15 см	58 (82,8%)	11 (11,7%)	< 0,001	82,8%/88,3%
Патологический индекс PSPW	49 (70%)	25 (26,6%)	< 0,001	70%/73,4%
Нормальные показатели pH-импедансометрии	11 (15,7%)	36 (38,3%)	< 0,001	—

Наличие патологического MNBI на 3 см или 15 см, а также патологического индекса PSPW было связано с существенно большей долей откликов на ИПП по сравнению с пациентами с нормальными параметрами pH-импедансометрии (p < 0,001 для всех сравнений). Доля пациентов с откликом была выше при патологическом MNBI на 15 см, чем при патологическом MNBI на 3 см (82,8% против 64,3%; p < 0,05). Средние значения MNBI на 3 см и 15 см были значительно ниже у пациентов с откликом по сравнению с пациентами без отклика (p < 0,001, см. таблицу 2).



Среди пациентов с неокончательным диагнозом ГЭРБ отклик чаще наблюдался при наличии патологического MNBI на 3 см или 15 см (p < 0,0001). Среди пациентов с AET <4% и нормальными SAP/SI отклик был также ассоциирован с патологическим индексом PSPW и/или патологическим MNBI на 3 см или 15 см (p < 0,001). При многофакторном анализе патологический MNBI на 3 см и 15 см, а также индекс PSPW были связаны с откликом на ИПП, тогда как патологический AET, патологический SAP/SI и патологическое число эпизодов рефлюкса — нет. Наиболее сильная ассоциация с откликом на терапию ИПП наблюдалась для MNBI на 15 см.

4. Обсуждение

Данное исследование является первым исследованием, направленным на оценку диагностической ценности MNBI в проксимальном отделе пищевода и его связи с откликом на ИПП у пациентов с тяжёлым хроническим кашлем. Согласно Лионскому консенсусу 2.0, для диагностики ГЭРБ предложены критерии, включающие оценку MNBI только в дистальном отделе пищевода. В данном исследовании подтверждена клиническая значимость дистального MNBI при ХК-ГЭР: его патологические значения связаны с откликом на ИПП. Однако, согласно новым данным, полученным на основе исследований пациентов с типичными симптомами ГЭРБ, оценка проксимального MNBI ещё более точно позволяет выявлять рефлюкс-ассоциированный кашель.

Пациенты с откликом на терапию ИПП чаще имели патологический MNBI как на 3 см, так и на 15 см выше НПС, причём патологический MNBI на 15 см сильнее ассоциировался с откликом (82,8% против 64,3%; p < 0,05). Многофакторный анализ показал, что патологический MNBI на 3 см и 15 см, а также патологический индекс PSPW связаны с откликом на ИПП, тогда как патологический AET, патологический SAP/SI и патологическое число рефлюксов — нет. Патологический проксимальный MNBI оказался особенно полезным у пациентов с хроническим кашлем и неокончательным диагнозом ГЭРБ: в 76% случаев именно он был единственным показателем, достигающим патологического уровня. Пороговые значения MNBI были выбраны на основании данных крупных когортных исследований в Италии, учитывая региональные различия в показателях рефлюкса, связанным с диетой и, возможно, генетическими факторами.

Известно, что рефлюкс может вызывать кашель через вагусную стимуляцию чувствительных окончаний в пищеводе или микроаспирацию. Нарушение целостности эпителия, выражающееся снижением MNBI, облегчает диффузию раздражающих веществ, активацию блуждающего нерва и кашлевой рефлекс. Было показано, что терапия омепразолом восстанавливает структуру эпителия, что, вероятно, объясняет улучшение симптомов у пациентов с патологическим MNBI, особенно в проксимальном отделе. Ранее было установлено, что стимуляция проксимального отдела пищевода играет ключевую роль в возникновении симптомов ГЭРБ: болевой порог здесь ниже, а чувствительные окончания расположены ближе к поверхности. Это объясняет высокую чувствительность проксимального MNBI в выявлении ХК-ГЭР.

Насколько известно авторам, это первое исследование, оценивающее MNBI в проксимальном пищеводе у крупной когорты пациентов с хроническим кашлем. Его результаты показывают, что сниженный проксимальный MNBI является точным маркером ХК-ГЭР и предиктором отклика на ИПП. Подбор как пациентов с откликом, так и без отклика отражает реальную клиническую практику.

Ограничениями исследования являются его ретроспективный характер, потенциальная вариабельность результатов суточной pH-импедансометрии и возможность недостаточного учета факторов, связанных с психическим статусом пациентов.Также точность показателей ассоциации симптомов и рефлюкса у этой группы пациентов может быть ограничена. Перспективным направлением может стать сравнение полученных результатов с данными теста слизистой оболочки пищевода во время эндоскопии, что позволило бы более просто и надёжно оценивать проксимальный MNBI.

Таким образом, оценка MNBI в проксимальном отделе пищевода повышает диагностическую ценность суточной pH-импедансометрии и может служить полезным предиктором отклика на ИПП у пациентов с подозрением на ХК-ГЭР.

Примечание. * Расшифровку следующих показателей pH-импедансометрии смотри на соответствующих страницах раздела сайта https://GastroScan.ru/physician/impedance/:

• MNBI – средний ночной базальный импеданс (СНБИ), или базовый уровень ночного импеданса; англ. mean noctural baseline impedance
• AET – время закисления пищевода, англ. acid exposure time
• индекс PSPW – индекс пост-рефлюкс глоток-индуцированной перистальтической волны (индекс ПГПВ, или индекс ПРГИПВ), англ. post-reflux swallow-induced peristaltic wave index, PSPW index, PSPWI

---

---

Подборка статей с аннотациями на русском языке или переводами на русский язык: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.

Назад в раздел