Аннотация
Предыстория. В настоящем обзоре рассматривается разнообразие клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — заболевания, которым страдают 10–30 % населения западных стран. ГЭРБ характеризуется забросом желудочного содержимого в пищевод, что вызывает как типичные, так и атипичные симптомы. В её патофизиологию вовлечены различные факторы, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения пищевода и диетические триггеры. Обзор освещает сложность спектра ГЭРБ, включая неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ),
гиперсенситивный рефлюксный синдром (ГРС) и
функциональную изжогу (ФИ).
Резюме. Диагностика ГЭРБ, согласно критериям Лионского консенсуса 2.0, включает клиническую оценку, эндоскопию и функциональные тесты, такие как pH-импедансометрия и беспроводная pH-метрия. НЭРБ, значимая субкатегория ГЭРБ, определяется наличием симптомов рефлюкса и патологической кислотной нагрузки при отсутствии повреждений слизистой. Гиперсенситивный рефлюксный синдром, отнесенный к функциональным расстройствам пищевода согласно Римским критериям IV пересмотра, проявляется типичными симптомами, связанными с рефлюксом, но при этом отсутствуют структурные, воспалительные или моторные причины. Функциональная изжога диагностируется при наличии изжоги на фоне нормальных результатов эндоскопии, тестов на рефлюкс и манометрии пищевода. Тактика лечения ГРС и ФИ, направленная на снижение пищеводной гиперчувствительности, отличается от стандартных подходов при ГЭРБ.
Ключевые положения. В обзоре подчеркивается необходимость персонализированных стратегий лечения ввиду сложности и наличия общих признаков у подтипов ГЭРБ. Отмечается важность мультидисциплинарного подхода с участием гастроэнтерологов, психологов и других специалистов для повышения эффективности терапии и улучшения качества жизни пациентов. В статье отмечается, что понимание различий и общих черт между НЭРБ, ГРС и ФИ имеет решающее значение для эффективного ведения пациентов, а также обосновывается необходимость внедрения инновационных методов диагностики и лечения для преодоления уникальных трудностей, связанных с каждым из подтипов.
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это распространённое заболевание желудочно-кишечного тракта, которым страдает значительная часть населения: по различным эпидемиологическим исследованиям, от 10 % до 30 %, особенно в западных странах [1, 2]. Оно характеризуется забросом желудочного содержимого в пищевод и может приводить к мучительным симптомам, реже — к повреждению слизистой оболочки пищевода [3].
ГЭРБ проявляется спектром симптомов, которые делятся на две группы: типичные и атипичные (внепищеводные). К типичным симптомам относятся изжога, регургитация и некардиальная боль в груди, а к внепищеводным — бронхиальная астма, хронический кашель, ларингит, осиплость голоса, постоянная боль в горле и повреждение зубной эмали [4]. ГЭРБ существенно влияет на качество жизни, может вызывать нарушения сна, снижать работоспособность и общую удовлетворённость жизнью. Кроме того, данное заболевание существенно обременяет экономику как за счёт прямых медицинских расходов, так и за счёт косвенных потерь, связанных с утратой трудоспособности [5, 6].
Патофизиология ГЭРБ включает сложное взаимодействие факторов, таких как особенности пациента (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопутствующие заболевания, включая ожирение), моторные нарушения пищевода и снижение способности к очищению от кислоты [7–12]. Недавние достижения в понимании патогенеза ГЭРБ подчёркивают роль эпителиального барьера пищевода и нейроиммунной модуляции в возникновении симптомов [13–15].
Диагностика ГЭРБ, как правило, включает сочетание клинической оценки, эндоскопии и функциональных тестов, таких как pH-импедансометрия и
манометрия пищевода.
Суточная pH-импедансометрия пищевода в настоящее время считается эталонным методом диагностики ГЭРБ, особенно у пациентов с нормальными результатами эндоскопии [4]. Этот метод важен для количественной оценки кислотного воздействия на пищевод и установления связи между симптомами и эпизодами рефлюкса. Анализ импеданса позволяет выявить как кислые, так и некислые эпизоды рефлюкса, обеспечивая более полную картину [16]. В настоящее время Лионский консенсус 2.0 предлагает обновленные рекомендации и диагностические критерии, которые уточняют процесс диагностики за счет интеграции клинических, эндоскопических и функциональных данных для повышения ее точности [17].
В процессе диагностики фенотипические проявления ГЭРБ варьируют в широких пределах — от неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) до эрозивного эзофагита (ЭЭ). НЭРБ характеризуется наличием симптомов рефлюкса при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопии, но с подтверждённым диагнозом ГЭРБ на основании pH-импедансометрии. Этот вариант составляет большинство случаев среди пациентов с симптомами ГЭРБ [18]. Гистологическое выявление микроскопического эзофагита может помочь врачу уточнить диагноз НЭРБ; в этой области ранее уже была предложена и валидирована специальная диагностическая шкала [19]. С другой стороны, ЭЭ подразумевает наличие видимых повреждений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии [20]. В соответствии с Лос-Анджелесской классификацией, степень выраженности рефлюкс-эзофагита оценивается по шкале от A до D в зависимости от протяжённости повреждений слизистой. При этом используется радиальный паттерн с ориентацией по продольным складкам пищевода [21]. В новом обновлении Лионских критериев диагноз ГЭРБ считается подтверждённым при наличии эзофагита не ниже степени B по Лос-Анджелесской классификации [17, 22].
К основным осложнениям ГЭРБ относятся: стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Пищевод Барретта характеризуется замещением нормального многослойного плоского эпителия пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием, обладающим потенциалом к развитию дисплазии и неоплазии. Поэтому для пациентов с пищеводом Барретта крайне важны долгосрочное наблюдение и стратегии лечения, включающие регулярные эндоскопические осмотры, а при наличии дисплазии — проведение абляционной терапии для предотвращения прогрессирования рака [23].
Тактика лечения ГЭРБ включает изменения образа жизни, медикаментозную терапию, а в некоторых случаях — хирургическое вмешательство. Модификация образа жизни охватывает диетические рекомендации и снижение массы тела у пациентов с избыточным весом, тогда как основой медикаментозного лечения является подавление кислотопродукции с помощью
ингибиторов протонной помпы (ИПП) [24–27]. К сожалению, терапия ГЭРБ по-прежнему представляет собой сложную задачу, поскольку ИПП обеспечивают облегчение симптомов примерно у 60–70 % пациентов; это связано с тем, что у части пациентов с изжогой причиной симптомов являются функциональные расстройства пищевода, а не кислота [28–31]. Для лечения симптомов, рефрактерных к ИПП, были предложены различные альтернативные подходы, в том числе препараты на основе альгината, модуляторы боли и гастропротекторы — все они показали эффективность в контроле симптоматики [24, 32, 33]. Появление инновационных антисекреторных препаратов, таких как хорошо изученный
вонопразан, открывает перспективы решения незакрытых потребностей в кислотоподавлении благодаря более быстрому началу действия, длительному эффекту и лучшему контролю кислотности в ночное время [34].
Хирургическое лечение, например
фундопликация по Ниссену, рассматривается у пациентов с рефрактерной ГЭРБ или при наличии крупных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Альтернативой может быть фундопликация по Тупе (с использованием неполной, 270-градусной задней манжеты), которая особенно подходит пациентам с нарушенной моторикой пищевода. Эта операция обеспечивает сопоставимый с фундопликацией по Ниссену контроль рефлюкса, но при этом сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений, таких как дисфагия [35–37]. Эндоскопические методы, такие как трансоральная фундопликация, стали менее инвазивной альтернативой традиционной хирургии, однако их долгосрочная эффективность и безопасность все еще находится в процессе оценки [38].
В последние годы были предложены две новые хирургические техники, направленные на усиление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и предотвращение рефлюкса: магнитная аугментация сфинктера (имплантация кольца из магнитных шариков вокруг НПС для его усиления) и неактивируемое имплантируемое устройство RefluxStop, размещаемое в области гастроэзофагеального соединения для поддержки естественного клапанного механизма без выраженного анатомического вмешательства или использования внешних источников энергии [39, 40]. Эти методы потенциально могут расширить терапевтические возможности при лечении ГЭРБ, однако данные об их эффективности пока ограничены [39, 40].
Подытоживая вышесказанное, ГЭРБ представляет собой многогранное заболевание с широким спектром клинических проявлений и разной степенью тяжести. Ее лечение требует персонализированного подхода с учетом конкретной симптоматики, степени выраженности и отклика на терапию. Постоянные исследования и появление новых методов терапии продолжают расширять понимание и возможности лечения этого распространенного и сложного расстройства.
Сложности при диагностике истинной НЭРБ
Диагностика НЭРБ представляет собой серьёзную задачу из-за различий в клинических проявлениях и патофизиологических механизмах у разных пациентов, что требует точного разграничения фенотипов ГЭРБ с помощью суточной pH-импедансометрии [18]. В этом контексте применение критериев Лионского консенсуса 2.0 позволяет установить окончательный диагноз ГЭРБ при
времени закисления пищевода (
англ. acid exposure time, AET) > 6 % [17]. При наличии неубедительных данных в пользу ГЭРБ (AET от 4 % до 6 %, или общее число эпизодов рефлюкса за 24 часа от 40 до 80), дополнительную диагностическую ценность могут иметь результаты гистологии, манометрии высокого разрешения и новых импедансных метрик — таких как
средний ночной базальный импеданс (СНБИ,
англ. mean noctural baseline impedance, MNBI) и
индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (индекс ПРГИПВ,
англ. post-reflux swallow-induced peristaltic wave index, PSPW index). В пользу диагноза ГЭРБ свидетельствуют такие признаки, как характерная гистологическая оценка, снижение тонуса НПС, недостаточная или отсутствующая моторика пищевода, положительные индексы ассоциации симптомов (SI и SAP), общее число эпизодов рефлюкса > 80 за 24 часа и низкое значение MNBI (< 1500 Ом) [17]. Особенно важна роль импедансных показателей в подтверждении диагноза ГЭРБ — это показано в недавних исследованиях у пациентов как на фоне терапии, так и без неё [41–45], а также у больных с атипичными симптомами [46, 47].
У пациентов с истинной НЭРБ выраженность клинического отклика на ИПП ниже по сравнению с пациентами с ЭЭ. Например, при применении омепразола в дозе 20 мг полное устранение симптомов в течение 4 недель наблюдалось лишь у 46 % пациентов с истинной НЭРБ, а улучшение — у 66 %. Эти показатели существенно уступают результатам лечения пациентов с ЭЭ [48]. Последующие исследования подтвердили эту тенденцию: показатели отклика у пациентов с НЭРБ были несколько выше, но по-прежнему ограниченными по сравнению с пациентами с ЭЭ. В то же время, хирургическое лечение может быть эффективной альтернативой для пациентов с НЭРБ. Ретроспективный анализ показал, что краткосрочные результаты хирургического лечения у пациентов с НЭРБ были сопоставимы с результатами у больных с ЭЭ. Это ставит под сомнение представление о НЭРБ как о менее тяжелом состоянии и указывает на то, что хирургическое вмешательство может быть столь же полезным при обеих формах заболевания, особенно у пациентов с недостаточным откликом на кислотоподавляющую терапию ИПП [49].
Гиперсенситивный рефлюксный синдром
Определение ГРС менялось на протяжении последних десятилетий с выходом различных версий Римских критериев. В частности, в критериях последнего IV пересмотра предложено отнести ГРС к группе функциональных расстройств пищевода [50]. ГРС оказывает существенное влияние как на качество жизни пациентов, так и на систему здравоохранения. Состояние характеризуется хроническими пищеводными симптомами (изжога или боль в груди) при отсутствии признаков структурных, воспалительных или моторных нарушений. Согласно Римским критериям IV пересмотра, для постановки диагноза необходимо наличие симптомов в течение последних 3 месяцев, при их дебюте как минимум за 6 месяцев до момента обращения. Наличие отклика на терапию ИПП не исключает данный диагноз, поскольку диагностическое перекрытие с другими состояниями встречается достаточно часто [50–53].
У более чем 70 % пациентов с симптомами ГЭРБ при эндоскопии не выявляется патологических изменений верхних отделов ЖКТ [54]. Применение pH-импедансометрии позволило выявить высокую распространённость функциональных расстройств пищевода в этой широкой группе пациентов. В исследовании Savarino et al. [55] pH-импедансометрия вне приёма ИПП была проведена у 329 пациентов с НЭРБ; было показано, что у 60 % из них имеются функциональные расстройства, при этом у 36 % — диагностирован ГРС. Механизмы, лежащие в основе пищеводной гиперчувствительности, до конца не изучены, однако пациенты с ГРС обладают большей чувствительностью, чем пациенты с ФИ, и у них наблюдается большее число слабокислых эпизодов рефлюкса, а также более высокая частота проксимальных рефлюксов. Данные особенности могут быть основными причинами наблюдаемой симптоматики [55].
Гиперчувствительность пищевода вследствие периферической и/или центральной сенситизации, по-видимому, является основным пусковым механизмом возникновения симптомов [56]. Стресс, повышенная настороженность и психоэмоциональные расстройства играют важную роль в усилении восприятия пищеводной стимуляции [57]. Клиническая картина ГРС не отличается от ФИ, однако, согласно данным многофакторного логистического регрессионного анализа, некоторые авторы отмечают, что ГРС чаще ассоциирована с принадлежностью к женскому полу, синдромом раздраженного кишечника (СРК), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, наличием H. pylori и тревожностью [58].
Сложный путь к постановке правильного диагноза ГРС согласно Римским критериям IV пересмотра требует проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ с биопсией для исключения возможного эозинофильного эзофагита. При отрицательном результате необходимо выполнить манометрию пищевода и pH-импедансометрию, чтобы исключить значимые моторные расстройства пищевода и выявить положительную ассоциацию между симптомами и эпизодами рефлюкса [59].
С терапевтической точки зрения роль диеты и модификации образа жизни остаётся неясной [31, 56]. Было показано, что антагонисты H
2-рецепторов снижают чувствительность хеморецепторов пищевода к кислоте и поэтому могут рассматриваться как возможный вариант терапии [60, 61]. ИПП снижают кислотное воздействие на пищевод и, вероятно, улучшают восприятие симптомов, хотя оптимальная схема их применения при ГРС до конца не определена [62]. Хирургическое лечение, в частности лапароскопическая фундопликация по Ниссену, доказало свою эффективность у части пациентов с данным состоянием [63]. Также возможно применение нейромодуляторов, однако данные об эффективности такого подхода ограничены и противоречивы — на сегодняшний день опубликовано лишь несколько плацебо-контролируемых исследований [31].
Функциональная изжога
Термин «функциональная изжога» (ФИ) появился в медицинской литературе в конце второго тысячелетия [64] для обозначения состояния пациентов, у которых основным симптомом является изжога при нормальных результатах эндоскопии, тестов на рефлюкс и манометрии пищевода. С внедрением суточной pH-импедансометрии [4] стало возможным сужение круга таких пациентов, с определением ФИ как состояния с нормальной кислотной нагрузкой на пищевод и отсутствием связи симптомов с кислыми и слабокислыми эпизодами рефлюкса [18].
Согласно Римским критериям IV пересмотра для функциональных расстройств пищевода [65], диагноз ФИ должен ставиться пациентам с изжогой, возникающей не реже двух раз в неделю в течение последних трёх месяцев, при отсутствии структурных, воспалительных, моторных и метаболических нарушений. Это означает, что диагностический процесс достаточно сложен и требует применения нескольких инвазивных методик [66].
С эпидемиологической точки зрения ФИ может составлять до 40 % всех случаев изжоги и рассматривается как хроническое расстройство, значительно влияющее на качество жизни [67]. Механизмы, лежащие в основе симптоматики при ФИ, до конца не изучены. Однако с помощью баллонной дилатации пищевода и электрической стимуляции было показано, что у таких пациентов снижены пороги восприятия боли, что обусловливает повышенную чувствительность пищевода по сравнению с пациентами с НЭРБ [68].
Клиническая картина ФИ характеризуется наличием симптома изжоги, частота и выраженность которого не отличаются от других фенотипов ГЭРБ [69], в то время как другой типичный симптом — регургитация — как правило, отсутствует. Интересно, что сопутствующие функциональные расстройства, такие как функциональная диспепсия (ФД) [70, 71] и синдром раздражённого кишечника (СРК) [58], чаще встречаются у пациентов с ФИ, чем при других фенотипах НЭРБ.
Что касается диагностического подхода, эндоскопия пищевода при ФИ не выявляет отклонений, а частота микроскопического эзофагита сопоставима с таковой у здоровых людей и значительно ниже, чем у пациентов с НЭРБ и ГРС [72]. Данные pH-импедансометрии не демонстрируют отклонений функциональных показателей, включая новые диагностически значимые метрики импеданса (например, MNBI и индекс PSPW), которые при ФИ находятся в пределах нормы и существенно выше, чем у пациентов с ГРС [73]. Кроме того, моторика пищевода, оцениваемая методом манометрии высокого разрешения, как правило, остаётся нормальной при ФИ [9, 74].
Учитывая отсутствие патогенетической роли кислотного рефлюкса из желудка в пищевод и отсутствия связи между симптомами и эпизодами рефлюкса, ФИ является основной причиной изжоги, не поддающейся терапии кислотоподавляющими средствами, особенно ИПП [75]. Напротив, во многих исследованиях показано, что у пациентов с ФИ чаще выявляются нарушения психоэмоциональной сферы, такие как депрессия и тревожность, которые встречаются значительно чаще, чем у других пациентов с НЭРБ [75] и могут быть важным сопутствующим фактором, усиливающим пищеводную гиперчувствительность.
Таким образом, отсутствие как макроскопических, так и микроскопических изменений слизистой пищевода, нормальные показатели pH-импедансометрии и отсутствие ассоциации между возникновением симптома изжоги и эпизодами рефлюкса, зафиксированными по данным pH-импедансометрии, привели к тому, что ФИ рассматривается как клиническая единица, отделённая от ГЭРБ и не входящая в рамки рефлюксной патологии [17, 55].
Наконец, лечение ФИ не требует применения ИПП или других антирефлюксных методов, поскольку именно наличие ФИ является наиболее частой причиной неэффективности терапии ИПП [76]. Напротив, приоритет следует отдавать лекарственным средствам, направленным на снижение пищеводной гиперчувствительности [69]. Однако немногочисленные плацебо-контролируемые клинические исследования, представленные в литературе, дали противоречивые результаты, что, вероятно, связано с ограниченным пониманием механизмов, лежащих в основе развития этого состояния [31]. Очевидно, что антирефлюксная хирургия не имеет никакой роли в лечении ФИ из-за отсутствия признаков патологического рефлюкса и крайне низкой эффективности данного вида терапии у таких пациентов [77].
Перекрытие между ГЭРБ и функциональной симптоматикой
Ряд исследований подчеркивает частое диагностическое перекрытие между ГЭРБ и желудочно-кишечной симптоматикой, связанной с функциональными расстройствами. Действительно, установлено, что ГЭРБ часто сочетается с ФИ, что может объяснять некоторые случаи рефрактерности к терапии ИПП [78, 79]. Более того, целый ряд критических работ проливает свет на сложную взаимосвязь между ГЭРБ и другими функциональными расстройствами ЖКТ, такими как СРК и ФД [80]. Такое сочетание не только затрудняет точную диагностику, но и представляет собой серьёзную проблему при выборе эффективной тактики лечения.
Пациенты, у которых наблюдаются симптомы как ГЭРБ, так и СРК, чаще сообщают о более выраженной гастроэзофагеальной симптоматике и более низком качестве жизни по сравнению с теми, кто страдает только от ГЭРБ [70]. Это перекрытие может отражать наличие общих патофизиологических механизмов, таких как висцеральная гиперчувствительность, нарушение моторики и психосоциальные факторы [51]. В то же время в ряде эпидемиологических исследований пациенты с сочетанием СРК и ГЭРБ включались в выборку без разграничения ФИ и ГЭРБ на основе патофизиологических данных, что могло вносить систематическую ошибку отбора и искажать результаты [80].
Также установлено значительное перекрытие между ГЭРБ и ФД. В систематическом обзоре, опубликованном в 2011 году, подчёркивалось, что такие симптомы, как эпигастральная боль и вздутие, чаще встречаются у пациентов с ГЭРБ [81]. Кроме того, крупное популяционное исследование показало, что среди лиц с ГЭРБ, ФД и СРК почти 31 % соответствовали критериям как минимум для двух из этих состояний [82]. Такое пересечение симптомов ГЭРБ и ФД, нередко приводящее к диагностическим трудностям, подчёркивает сложность этих функциональных расстройств ЖКТ, их влияние на качество жизни пациентов и необходимость индивидуального подхода к лечению [83, 84].
Заключение
Обобщая, ГЭРБ представляет собой сложное заболевание с множеством клинических проявлений и значительным влиянием на качество жизни пациентов. Оно охватывает широкий спектр — от НЭРБ до ЭЭ, каждый фенотип в рамках которого сопровождается уникальными диагностическими и терапевтическими трудностями. Современные достижения, особенно в области диагностики (например, суточная pH-импедансометрия) и обновлённые критерии Лионского консенсуса 2.0, повысили точность диагностики ГЭРБ и подчеркнули важность персонального подхода к лечению [4, 17].
ГРС и ФИ — это отдельные, но взаимосвязанные клинические единицы. ГРС характеризуется пищеводными симптомами при отсутствии структурных, воспалительных или моторных нарушений, может перекрываться с ГЭРБ и требует тщательной оценки с целью минимизации ее влияния на качество жизни. Лечение ГРС может включать широкий спектр подходов — от изменения образа жизни до фармакотерапии и назначения нейромодуляторов [73]. Существование ФИ, в свою очередь, ставит под сомнение традиционное представление о роли кислотного рефлюкса в формировании симптомов и требует особой стратегии лечения, которая чаще направлена на снижение пищеводной гиперчувствительности, а не на стандартную антирефлюксную терапию (см. таблицу).
Таблица. Характеристики и терапия ГЭРБ, ГРС и ФИ.
Сложность этих состояний и необходимость индивидуализированных стратегий лечения подчёркивают развивающееся понимание патологий пищевода. Ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов и результативности лечения играет мультидисциплинарный формат с участием гастроэнтерологов, психологов и других специалистов. Такое комплексное понимание подчёркивает многогранность пищеводных расстройств и важность персонального подхода к ведению пациентов.
Список литературы и полный текст оригинала статьи доступны по ссылке.
Назад в раздел
