Аннотация к статье: Sharma S, Mehta DI, Patel N, Ajmera A, Bornstein J, George F. Continuous Gastric pH Monitoring in Children Facilitates Better Understanding of Gastroesophageal Reflux Disease: A Prospective Observational Study. Children 2025, 12, 236.

Авторы: Литвинов И.А.

Непрерывный мониторинг желудочного pH у детей способствует лучшему пониманию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: проспективное наблюдательное исследование

Continuous Gastric pH Monitoring in Children Facilitates Better Understanding of Gastroesophageal Reflux Disease: A Prospective Observational Study

1. Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей является распространённым заболеванием. При отсутствии диагностики и лечения она может приводить к непереносимости кормления, тошноте, рвоте, боли в животе и недостаточной прибавке в весе. В данный момент ведутся активные исследования, направленные на оптимизацию диагностических методов и лечебных подходов. При лечении могут применяться антисекреторные препараты из двух групп: ингибиторы протонной помпы (ИПП) и H₂-блокаторы гистаминовых рецепторов. У части пациентов, несмотря на терапию антацидами, симптомы сохраняются, что указывает на возможное воздействие на состав рефлюктата других факторов, таких как некислый рефлюкс или дуоденогастральный рефлюкс (ДГР).

Для диагностики часто используется эзофагеальная pH-метрия, однако комбинированная многоканальная pH-импедансометрия даёт более полную информацию о рефлюксе: высоте его заброса в пищеводе, уровне pH (кислый или некислый), составе (жидкий, газообразный или смешанный), а также вероятности связи рефлюкса с клиническими симптомами.

Установлена чёткая взаимосвязь между степенью и длительностью подавления кислотности, облегчением изжоги и заживлением пищевода. ДГР — это ретроградное поступление содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, характеризующееся некислым pH (pH > 4), и, как показывают исследования у взрослых, он ассоциируется с диспепсическими симптомами и повышенной частотой эзофагеальных поражений. Хотя ДГР может быть следствием некоторых хирургических вмешательств (холецистэктомия, пилоропластика, операции на желудке), он также может возникать при недостаточности привратника без вторичных причин.

Небольшое исследование, проведённое у детей с симптомами ГЭРБ, для которых не наблюдалось отклика на терапию стандартными антацидами, показало повышенный уровень ДГР, который уменьшался на фоне терапии прокинетиками и гастропротекторами. Аналогично, было установлено положительное влияние прокинетиков на результаты лечения детей при ДГР. Учитывая наличие подгрупп пациентов с рефлюксной симптоматикой, не поддающейся терапии антацидными средствами, а также нарастающие данные о связи ДГР с диспепсическими симптомами, возникает необходимость пересмотра роли некислого эзофагеального рефлюкса при оценке ГЭРБ.

2. Методы

В 2022–2023 годах в исследование включались пациенты (количество — 26, средний возраст — 7,5 лет, 61% мужского пола), направленные на эндоскопию с pH-импедансометрией при наличии симптоматики, предположительно связанной с ГЭРБ, . Ранее этим пациентам pH-импедансометрия не проводилась. Исключались пациенты старше 18 лет, принимавшие ИПП за 7 дней, H₂-блокаторы или прокинетики за 5 дней до исследования, а также при отказе от участия. Симптомы, приёмы пищи и положение тела (лёжа или сидя) фиксировались согласно дневнику пациента. Все эпизоды рефлюкса анализировались отдельно в положении лёжа и сидя, а также в дневное (8:00–22:00) и ночное (22:00–8:00) время. Периоды приёма пищи исключались из анализа данных. Вручную были исключены возможные артефакты и добавлены пропущенные эпизоды рефлюкса. Данные желудочного pH вне приёмов пищи регистрировались каждые 10 минут у всех пациентов. Из записей импедансометрии и pH анализировались: общее число гастроэзофагеальных рефлюксов (кислых и некислых); высота рефлюкса (проксимальный или дистальный); общее время кислого и некислого pH в желудке; длительность кислотного клиренса (время, необходимое для устранения кислоты из пищевода); индекс рефлюкса (процент времени, в течение которого пищевод подвергался воздействию кислоты); количество эпизодов рефлюкса длительностью более 2 минут; максимальная продолжительность рефлюксного эпизода.

3. Результаты

В таблице представлены данные о pH в желудке у отобранных пациентов (n = 26) вне приёмов пищи. Длительность желудочного pH в диапазоне от 4,0 до 7,0 положительно коррелировала с некислыми эзофагеальными рефлюксами (pH 4,0–7,0) (p = 0,006) и с количеством рефлюксов вне приёмов пищи (p = 0,016). Хотя каждый эпизод кислого рефлюкса в пищеводе, по определению, происходил при уровне pH в желудке менее 4,0, корреляции между временем с pH < 4,0 в желудке и изменениями импеданса в пищеводе (p = 0,11), а также с индексом рефлюкса (p = 0,16) выявлено не было. По результатам биопсии у 73% пациентов (n = 19) гистологическая картина была без особенностей. Анализ высоты рефлюкса показал, что у 14 пациентов (53%) рефлюкс достигал проксимальных отделов пищевода.

Группа (по данным pH-импедансометрии)	Медиана и межквартильный размах pH в желудке	8:00 – 22:00	22:00 – 8:00
Норма *	1,8 (1,4–2,6)	2,1 (1,6–3,4)	1,6 (1,3–2,0)
С отклонениями	2,2 (1,2–3,8)	2,6 (1,8–4,3)	2,0 (1,6–2,7)

* Соответствует всем трём критериям: (1) индекс рефлюкса < 10% для детей младше 1 года и < 5% для детей старше 1 года; (2) общее количество рефлюксов по импедансу < 100 для детей младше 1 года и < 70 для детей старше 1 года; (3) отсутствие связи с симптомами.

Значимой связи между длительностью желудочного pH в диапазоне 4,0–7,0 и следующими показателями не выявлено: (a) общее количество длительных эпизодов рефлюкса (>5 минут) (p = 0,91); (b) возраст (p = 0,90); (c) высота рефлюкса в пищеводе (p = 0,14); (d) индекс рефлюкса (p = 0,68). Медианное значение и межквартильный размах числа зарегистрированных симптомов за период исследования составили 3 и 1,0–8,5 соответственно. Также не установлено значимой связи между длительностью желудочного pH в диапазоне 4,0–7,0 и клиническими симптомами.

4. Обсуждение

ДГР — это ретроградное поступление содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Транзиторный ДГР считается физиологическим у детей и взрослых, но со временем может привести к ГЭРБ, не поддающейся кислотоподавляющей терапии. Желчь оказывает токсическое воздействие на слизистую желудка, способствует высвобождению гистамина и повреждению тканей. Попадание дуоденального содержимого в пищевод может нарушать его слизистую и способствовать развитию пищевода Барретта.

Оценка ДГР проводится с помощью устройства Bilitec (определение желчных кислот) или гепатобилиарной сцинтиграфии, но оба метода имеют ограничения. Косвенные оценки, основанные на суточных колебаниях желудочного pH, позволяют выявлять ДГР с учётом сна, питания и положения тела.

В отсутствие контрольной группы с истинно нормальными показателями в исследовании использовались установленные критерии импедансометрии для выделения пациентов с нормальными (n = 5) и патологическими (n = 21) результатами pH-импедансометрии. Установлена положительная корреляция между количеством времени с pH в желудке в диапазоне 4,0–7,0 и количеством некислых (pH 4,0–7,0) эпизодов рефлюкса (p = 0,006), а также общим количеством эпизодов рефлюкса вне приёмов пищи (p = 0,016). Такая корреляция не наблюдалась для количества времени с pH в желудке < 4,0. Поскольку данная зависимость выявлялась вне приёмов пищи и при некислом желудочном pH, полученные данные могут свидетельствовать либо о наличии ДГР, либо о задержке опорожнения желудка. Однако, характер кратковременных всплесков некислого pH в желудке не соответствует типичной картине задержки опорожнения. С учётом неизвестной распространённости гастропареза в педиатрической популяции и его относительной редкости у молодых взрослых, ДГР может рассматриваться как возможная причина наблюдаемого явления, что требует дальнейшего изучения. Несмотря на наличие вторичных причин ДГР (в первую очередь, хирургические вмешательства), он также может развиваться первично вследствие недостаточности привратника. Предполагается, что общий механизм может лежать в основе как недостаточности привратника, так и расслабления нижнего пищеводного сфинктера, способствуя одновременно ДГР и ГЭР. У большинства пациентов гистологических изменений в желудке выявлено не было, что также соответствует данным ранее опубликованных наблюдений при ДГР.

Связи между клиническими симптомами и длительностью некислого желудочного pH установлено не было, однако общее количество зарегистрированных симптомов было недостаточным для окончательной оценки наличия такой связи.

5. Выводы

Результаты исследования показывают целесообразность рассмотрения наличия ДГР у пациентов со значительным количеством некислых ГЭР. В настоящее время отсутствует единый подход к диагностике и определению патологического ДГР. Принимая во внимание эпизодический характер ДГР (в этом наблюдается сходство с ГЭР), должен быть разработан диагностический метод, позволяющий проводить его длительный мониторинг, как это реализовано при pH-импедансометрии пищевода. Отдельные исследования указывают на возможную эффективность прокинетиков в снижении ДГР у детей. Необходимы дальнейшие исследования на более широких педиатрических выборках для разработки чётких диагностических критериев, доступных методов обследования и подходов к лечению патологического ДГР.

---

---

Для детских врачей-гастроэнтерологов: Подборка статей с аннотациями на русском языке: «Современные зарубежные достижения детской гастроэнтерологии». Записи вебинаров, видео. Литература по педиатрической гастроэнтерологии.

Назад в раздел