Резюме
В настоящее время поэтапный подход считается наилучшим методом терапии гастроэзофагеального рефлюкса у недоношенных детей. Цель данного исследования заключалась в оценке влияния различных техник зондового питания на частоту и особенности гастроэзофагеального рефлюкса у недоношенных младенцев с симптомами, получающих зондовое питание. Младенцы с гестационным возрастом менее 34 недель, получающие зондовое питание, включались в это проспективное, двухцентровое перекрестное исследование, если в связи с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса им проводилась диагностическая
суточная многоканальная pH-импедансометрия. В течение периода мониторинга каждый младенец получал один и тот же цикл питания, повторённый дважды: 1) непрерывное зондовое питание, 2) болюсное питание, после которого зонд оставался на месте, и 3) болюсное питание с последующим удалением зонда. Затем оценивалось влияние этих трёх режимов питания на показатели гастроэзофагеального рефлюкса, определяемые методом pH-импедансометрии. В исследование было включено 30 младенцев. Несмотря на невысокое количество эпизодов рефлюкса, при непрерывном зондовом питании по сравнению с болюсным питанием (с последующим оставлением или удалением зонда) наблюдалось значительное снижение общего числа гастроэзофагеальных рефлюксов (
p < 0,001), числа гастроэзофагеальных рефлюксов, выявленных pH-метрией (
p < 0,001), а также как кислых, так и некислых гастроэзофагеальных рефлюксов, обнаруженных методом pH-импедансометрии (соответственно
p < 0,001 и
p = 0,009). По сравнению с непрерывным зондовым питанием оба режима болюсного питания сопровождались значительным увеличением количества проксимальных гастроэзофагеальных рефлюксов (
p < 0,001). Различий в параметрах pH-импедансометрии в зависимости от сохранения зонда после болюсного питания обнаружено не было.
Заключение: Непрерывное зондовое питание и болюсное питание могут оказывать различное влияние на особенности гастроэзофагеального рефлюкса, определяемые методом pH-импедансометрии, у недоношенных младенцев с симптомами, получающих зондовое питание, тогда как сохранение зонда, проходящего через нижний пищеводный сфинктер (НПС), по-видимому, не ухудшает свойства гастроэзофагеального рефлюкса.
Что было известно
• Из-за функциональной и анатомической незрелости желудочно-кишечного тракта гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является распространённым явлением среди недоношенных младенцев.
• Поэтапный терапевтический подход, который в первую очередь предусматривает применение консервативных стратегий, является наиболее целесообразным выбором для того, чтобы избежать потенциально вредного избыточного фармакологического лечения среди недоношенных младенцев.
Что нового
• Непрерывное зондовое питание и болюсное питание могут оказывать различное влияние на особенности гастроэзофагеального рефлюкса, определяемые методом pH-импеданс-мониторинга, у недоношенных младенцев.
• Сохранение зонда во время или после периода питания, по-видимому, не ухудшает показатели гастроэзофагеального рефлюкса.
• Снижая влияние гастроэзофагеального рефлюкса, особенно кислого гастроэзофагеального рефлюкса, непрерывное зондовое питание может потенциально способствовать сокращению потребности в антацидных препаратах в данной популяции.
Введение
Из-за функциональной и анатомической незрелости желудочно-кишечного тракта гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается очень часто у недоношенных младенцев. Многоканальная pH-импедансометрия в настоящее время считается золотым стандартом определения ГЭР у педиатрической популяции, поскольку оно позволяет выявлять как кислые, так и некислые ГЭР, а также оценивать высоту заброса рефлюксного содержимого в пищевод.
Однако у недоношенных младенцев с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса всё чаще назначаются такие препараты, как
антагонисты H2-рецепторов и
ингибиторы протонной помпы (ИПП), для фармакологического лечения ГЭР, даже если pH-импедансометрия для подтверждения диагноза проводится редко. Эти лекарства ассоциируются с существенными побочными эффектами, включая повышенную частоту некротического энтероколита и инвазивных инфекций. Поэтому после проведения необходимых диагностических исследований наиболее целесообразным выбором для недоношенной популяции является поэтапный терапевтический подход, начинающийся с консервативных стратегий, чтобы избежать потенциально вредного избыточного фармакологического лечения.
До достижения гестационного возраста 34 недель недоношенные младенцы физиологически не способны координировать процессы сосания, глотания и дыхания, поэтому для обеспечения адекватного энтерального питания часто необходимо применение кормления через зонд. Непрерывное зондовое питание и болюсное питание являются наиболее распространёнными методами энтерального введения пищи в неонатальной медицине. Из-за различного влияния этих методов на наполнение и опустошение желудка, а также из-за длительного прохождения зонда в нижнем пищеводном сфинктере (НПС), требуемого для непрерывного питания, предполагается, что непрерывное зондовое питание и болюсное питание могут по-разному влиять на особенности ГЭР; однако, доступная литература, исследующая недоношенных младенцев в этом отношении, отсутствует. В связи с этим настоящее исследование направлено на оценку влияния различных методов энтерального зондового питания на частоту и особенности ГЭР у недоношенных младенцев с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, проходящих pH-импедансометрию для оценки ГЭР.
Материалы и методы
Младенцы с гестационным возрастом менее 34 недель, поступившие в неонатальные отделения интенсивной терапии двух специализированных итальянских клиник включались в данное проспективное перекрестное исследование, если вследствие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (таких как постпрандиальная регургитация, икота, беспокойность, выгибание спины) согласно стандартной клинической практике требовалось проведение диагностической суточной pH-импедансометрии, и при условии выполнения следующих критериев на момент проведения мониторирования: энтеральное питание более 100 мл/кг/сутки, необходимость в зондовом питании, масса тела более 1100 г, а также отсутствие необходимости в инвазивной дыхательной поддержке или назальной
СИПАП-терапии.
Эпизоды гастроэзофагального рефлюкса фиксировались с помощью pH-импедансометрии. Рефлюкс при этом определялся по последовательному снижению импеданса до менее 50% от базального уровня, начиная с дистального электрода и двигаясь в направлении проксимального, и классифицировался как кислый при значении pH < 4 или некислый при pH ≥ 4.
Время экспозиции болюса выражало долю времени воздействия указанных рефлюксов в процентах, а максимальное расстояние относительно НПС, достигнутое рефлюксом, позволяло разделить рефлюксы на проксимальные и дистальные. Дополнительно рефлюксы классифицировались по физическим свойствам: газовые, жидкие или смешанные.
Во время исследования каждый младенец получал 8 приёмов пищи через орогастральный зонд по единой последовательности, повторяемой дважды: непрерывное зондовое питание, болюсное питание с оставлением зонда и болюсное питание с удалением зонда. Болюсное питание осуществлялось примерно в течение 10 минут (под действием силы тяжести или через инфузионный насос), а непрерывное — в течение 3 часов. Младенцы оставались на спине для минимизации влияния положения тела, а для всех использовался один и тот же тип молока (обогащённое материнское/донорское грудное молоко или смесь).
Рис. Последовательность режимов питания в ходе суточной pH-импедансометрии. Стрелки указывают порядок, а рамки выделяют режим питания в процессе исследования.
Результаты
Клиническими показаниями для проведения pH-импедансометрии являлись частые регургитации у 12 из 30 младенцев, повторяющиеся десатурации после приёма пищи у 1 из 30 и их сочетание у 17 из 30. Упомянутое исспедование переносилось всеми младенцами без осложнений. На момент исследования ни один из них не получал противорефлюксную терапию или
прокинетики, при этом у 24 из 30 младенцев проводилось лечение кофеином. Ни один из младенцев не получал загущённое материнское молоко, противорегургитационные или гидролизованные смеси в период мониторирования. Характеристики ГЭР, выявленные при непрерывном питании и при двух различных вариантах болюсного питания, а также результаты сравнительного анализа между группами приведены в таблице ниже.
Табл. Характеристики гастроэзофагеальных рефлюксов, выявленные с помощью pH-импедансометрии для каждого режима питания.
| Параметры pH-импедансометрии | Непрерывное питание | Болюсное питание, после – зонд на месте | Болюсное питание, после – зонд удаляется | p-значение |
| Количество (за 24 ч) |
| Все ГЭР | 3 (0-6) | 11 (6-22)* | 13 (8-21)* | <0,001 |
| Жидкие ГЭР | 2 (0-6) | 11 (4-21) | 13 (7-19) | <0,001 |
| Газовые ГЭР | 0 (0-0) | 0 (0-0) | 0 (0-0) | 0,361 |
| Смешанные ГЭР | 0 (0-0) | 0 (0-2) | 0 (0-2) | 0,025 |
| ГЭР по pH-метрии | 0 (0-0) | 2 (0-7) | 2 (0-9) | <0,001 |
| Кислые ГЭР по pH-импедансометрии | 0 (0-0) | 0 (0-2) | 1 (0-4) | <0,001 |
| Некислые ГЭР по pH-импедансометрии | 2 (0-4) | 8 (2-12) | 7 (3-12) | 0,009 |
| Показатели воздействия на слизистую оболочку пищевода (%) |
| Индекс рефлюкса | 0 (0-0) | 0,4 (0-2,3) | 0,4 (0-3) | 0,036 |
| Время экспозиции болюса, кислые ГЭР | 0 (0-0) | 0 (0-0,2) | 0,04 (0-0,3) | 0,009 |
| Время экспозиции болюса, некислые ГЭР | 0,1 (0-0,4) | 0,6 (0,1-1,6) | 0,6 (0,3-1,1) | 0,007 |
| Средняя продолжительность (с) |
| ГЭР по pH-метрии | 87 (12-191) | 54 (19-153) | 59 (24-99) | 0,101 |
| Кислые ГЭР по pH-импедансометрии | 15 (13-21) | 17 (12-27) | 20 (14-31) | 0,301 |
| Некислые ГЭР по pH-импедансометрии | 16 (11-21) | 18 (13-28) | 20 (15-32) | 0,239 |
| Высота заброса (количество за 24 ч) |
| Проксимальные ГЭР, всего | 0 (0-2) | 3 (1-7) | 4 (1-8) | <0,001 |
| Проксимальные кислые ГЭР | 0 (0-0) | 0 (0-1) | 0 (0-1) | <0,001 |
| Проксимальные некислые ГЭР | 0 (0-1) | 2 (0-3) | 1 (0-3) | 0,008 |
| Дистальные ГЭР, всего | 1 (0-4) | 7 (3-15) | 9 (3-15) | <0,001 |
| Дистальные кислые ГЭР | 0 (0-0) | 3 (0-8) | 3 (0-11) | <0,001 |
| Дистальные некислые ГЭР | 0 (0-2) | 3 (1-6) | 3 (1-6) | 0,005 |
Примечания. Данные представлены в формате «медиана (межквартильный размах)». p-значения отражают результаты многомерных линейных моделей смешанного эффекта, исследующих влияние методов питания на характеристики ГЭР; значимые попарные сравнения выделены жирным шрифтом.
При непрерывном питании наблюдалось значительное снижение общего числа эпизодов ГЭР, числа жидких и смешанных эпизодов ГЭР по сравнению с болюсным питанием. При болюсном питании, независимо от того, оставлялся ли зонд после питания или удалялся, разницы не выявлено. Непрерывное питание также сопровождалось меньшим числом кислых и некислых эпизодов ГЭР, а также более низкими значениями
индекса рефлюкса и
времени экспозиции болюса, при этом средняя продолжительность каждого эпизода рефлюкса оставалась схожей. Кроме того, при болюсном питании показатели ГЭР (частота, длительность и время экспозиции болюса) не различались в зависимости от того, сохранялся ли зонд после питания или удалялся. Однако, оба варианта болюсного питания приводили к небольшому по величине, но статистически значимо бо́льшему числу проксимальных эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, а также к увеличению количества дистальных эпизодов, по сравнению с непрерывным питанием. При этом между двумя методами болюсного питания разницы по распределению проксимальных и дистальных рефлюксных событий обнаружено не было.
Обсуждение
В данном исследовании у недоношенных младенцев с симптомами ГЭР, получающих зондовое питание, рассматривались параметры ГЭР, измеренные методом pH-импедансометрии. Рассматривались два режима питания: 3-часовой непрерывный и болюсный, при котором зонд либо сохраняется, либо удаляется после питания. Результаты показали, что непрерывное питание приводит к значительному снижению частоты как кислых, так и некислых эпизодов рефлюкса, а также уменьшает высоту заброса желудочного содержимого в пищевод по сравнению с болюсным питанием. При этом изменение тактики работы с зондом после болюсного питания не оказывает существенного влияния на характеристики ГЭР.
Важно отметить, что общее число рефлюксных эпизодов оказалось небольшим, что может указывать на отсутствие выраженного патологического ГЭР у большинства младенцев и ограничивать применение результатов к более тяжелым случаям.
С учетом риска серьезных побочных эффектов от фармакотерапии можно констатировать, что для исследуемой совокупности пациентов (недоношенных младенцев) следует отдавать предпочтение нефармакологическим стратегиям, таким как изменение диеты и преобладающего положения тела. Применение непрерывного питания может стать эффективным методом снижения числа эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и таким образом помочь ограничить использование антацидных препаратов. Однако, для окончательной оценки эффективности этого подхода необходимы дальнейшие исследования с бо́льшим числом пациентов.
 | Для детских врачей-гастроэнтерологов:
|
Назад в раздел
