Sabrina G.G. Testoni,
Alberto Barchi,
Sandro Passaretti,
Chiara Notaristefano,
Emanuela Ribichini,
Francesco V. Mandarino,
Paolo Biamonte,
Francesco Azzolini,
Lorella Fanti,
Pier A. Testoni,
Silvio Danese
Научный институт (больница) Сан-Раффаэле, г. Милан, Италия (фото с официального сайта, добавлено при переводе)
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) часто связана с повреждением слизистой оболочки пищевода, которое можно выявить с помощью
суточной pH-метрии или
многоканальной pH-импедансометрии.
Средний ночной базальный импеданс (СНБИ,
англ. mean noctural baseline impedance, MNBI) служит маркером целостности слизистой и предсказывает эффективность антирефлюксной терапии.
Трансоральная фундопликация (
англ. transoral incisionless fundoplication, TIF) становится популярным методом лечения ГЭРБ средней тяжести, занимая промежуточное место между медикаментозной терапией и хирургией. Однако заживление слизистой пищевода после упомянутой манипуляции с использованием MNBI ранее не изучалось. Цель исследования — оценить MNBI и патофизиологические параметры при последующем наблюдении в течение 2 лет после трансоральной фундопликации и связать их с клиническими результатами.
Методы
В исследование были включены пациенты, прошедшие трансоральную фундопликацию в Научном институте Сан-Раффаэле (Милан, Италия) с двухлетним последующим наблюдением. Все процедуры проводились согласно международным рекомендациям, а критериями включения были: хронические симптомы ГЭРБ, отклик на терапию ИПП, эндоскопические признаки ГЭРБ или пищевода Барретта и функциональные тесты. Анализ данных включал рассмотрение MNBI как показателя восстановления слизистой оболочки и его корреляцию с симптомами.
Результаты
В исследование были включены 38 пациентов, для которых была проведена суточная pH-импедансометрия и регистрация симптомов непосредственно до и спустя 2 года после трансоральной фундопликации. Процедура трансоральной фундопликации была проведена успешно для всех упомянутых пациентов. Через 1 год все пациенты прошли оценку, но лишь 17 из 38 (44,7%) проходили функциональное исследование через 2 года, остальные проходили только клиническое наблюдение. Для 2 пациентов (5,3%) после трансоральной фундопликации улучшения не наблюдалось, и как следствие для них проводилась хирургическая фундопликация.
Для всех основных параметров суточной pH-импедансометрии наблюдалось улучшение после трансоральной фундопликации. Через 1 год было зафиксировано значительное снижение среднего количества рефлюксов и слабокислых рефлюксов (
p = 0,017 и
p = 0,012 по сравнению с исходным уровнем соответственно). Однако, через 2 года эти изменения уже не были статистически значимыми. Среднее количество кислых рефлюксов также уменьшилось по сравнению с исходным уровнем, но незначительно.
Медианный MNBI увеличился с 1200 Ом (доверительный интервал/ДИ: 95%, межквартильный размах/МКР:1000–1800 Ом) до 1450 Ом (ДИ: 95%, МКР: 1200–1600 Ом) через 1 год, но это изменение не было статистически значимым. Через 2 года медианный MNBI был значительно выше, чем до трансоральной фундопликации(
p = 0,033), увеличившись до 1800 Ом (ДИ: 95%, МКР: 1120–2560 Ом).
Среднее
время закисления пищевода (
англ. acid exposure time, AET) снизилось по сравнению с исходным уровнем через 1 и 2 года после трансоральной фундопликации, при этом снижение через 2 года было статистически значимым (
p = 0,003). Медианная продолжительность самого длительного рефлюкса в положении стоя показала аналогичную тенденцию, близкую к статистической значимости через 2 года (
p = 0,054). Среднее AET в положении стоя также уменьшилось через 1 и 2 года, но без статистически значимых различий. Среднее AET в положении лежа и медианная продолжительность самого длительного рефлюкса в положении лежа не изменились после трансоральной фундопликации, оставаясь практически неизменными в течение 1 и 2 лет наблюдения.
Что касается сравнения показателей для групп пациентов с клиническим откликом на терапию ИПП и без него, то установлено следующее: медианный MNBI улучшился у пациентов с откликом, увеличившись с исходных 1200 Ом (ДИ: 95%, МКР: 1000–1800 Ом) до 1500 Ом (ДИ: 95%, МКР: 1200–1970 Ом) через 1 год и до 1800 Ом (ДИ: 95%, МКР: 1350–2840 Ом) через 2 года (
p = 0,005), что представляется значительным улучшением. В то же время, у пациентов без клинического отклика, напротив, наблюдалось снижение медианного MNBI с 1600 Ом (ДИ: 95%, МКР: 800–2240 Ом) до 1400 Ом (ДИ: 95%, МКР: 800–1835 Ом) через 1 год и до 950 Ом (ДИ: 95%, МКР: 900–2050 Ом) через 2 года после трансоральной фундопликации; при этом указанные изменения не были статистически значимыми.
У пациентов с клиническим откликом на терапию ИПП наблюдалось снижение среднего общего количества рефлюксов, кислых и слабокислых рефлюксов с момента трансоральной фундопликации до 2 лет, хотя статистическая значимость достигалась только через 1 год (
p = 0,024,
p = 0,049 и
p = 0,041 соответственно). Также у этих пациентов отмечалось значительное улучшение среднего AET и медианной продолжительности самого длительного рефлюкса в положении стоя через 2 года (
p = 0,002 и
p = 0,001 соответственно). Среднее AET в положении стоя у этой группы пациентов также уменьшился после трансоральной фундопликации, хотя это изменение не было статистически значимым. Процедура не оказала влияния на среднее AET в положении лежа и медианную продолжительность самого длительного рефлюкса в положении лежа.
У пациентов без клинического отклика на терапию ИПП среднее значение AET и медианное значение продолжительности самого длинного рефлюкса в положении стоя остались практически неизменными в течение 2 лет после трансоральной фундопликации. Кроме того, у них не было значительных изменений в других традиционных параметрах суточной pH-импедансометрии.
Обсуждение
Открытым остается вопрос, обеспечивает ли трансоральная фундопликация долгосрочное излечение ГЭРБ, а не только улучшение симптомов. Данная процедура эффективна и безопасна, она позволяет добиться снижения симптоматики у 75–93% пациентов в краткосрочной перспективе и достичь заживления эзофагита у 82–84% через 3–10 лет. Диагностическая чувствительность традиционных показателей pH-импедансометрии для ГЭРБ ограничена, и MNBI предложен как более точный и устойчивый показатель повреждений слизистой. Цель исследования — оценить изменения MNBI, традиционных показателей суточной pH-импедансометрии и баллов опросников GERD-HRQL и RSI у пациентов с ГЭРБ после трансоральной фундопликации в течение 2 лет и определить связь этих показателей с клиническим откликом (снижение баллов на ≥ 50%).
Предыдущие исследования функциональных результатов после трансоральной фундопликации ограничены, и их выводы часто не совпадали с клиническими наблюдениями. Проведение трансоральной фундопликации улучшает показатели опросника GERD-HRQL лучше, чем хирургия, но уступает в снижении времени с pH < 4. Также трансоральная фундопликация превосходит терапию ИПП в снижении симптоматики, но менее эффективен в снижении AET.
Проблемы при применении традиционных показателей суточной pH-импедансометрии для случаев оценки функционального состояния пищевода после трансоральной фундопликации стимулировали использование MNBI как более точного показателя повреждения слизистой и рефлюксной нагрузки на пищевод. MNBI устойчив к циркадным колебаниям и рефлюксам, если измеряется ночью, и лучше предсказывает отклик на лечение. В нашем исследовании MNBI и другие параметры суточной pH-импедансометрии оценивались до трансоральной фундопликации, через 1 год и через 2 года после трансоральной фундопликации у пациентов с ГЭРБ. Процедура привела к значительному улучшению результатов опросников GERD-HRQL и RSI, снижению AET и продолжительности самого длительного рефлюкса в положении стоя, а также увеличению MNBI у пациентов с клиническим откликом на терапию. Напротив, у пациентов без отклика на терапию MNBI уменьшился, а другие параметры остались неизменными.
Настоящий анализ подтвердил, что трансоральная фундопликация снижает кислотную экспозицию и длительность рефлюксных эпизодов, способствуя восстановлению слизистой оболочки пищевода. Однако, небольшая выборка и одноцентровый ретроспективный характер исследования ограничивают его выводы. Для подтверждения полученных данных необходимы более масштабные исследования с длительным наблюдением.
Заключение
Трансоральная фундопликация может быть эффективной и долговременной процедурой для лечения ГЭРБ у выбранных пациентов. Она не только улучшает субъективные симптомы, но и снижает рефлюксную нагрузку на пищевод. Трансоральная фундопликация привела к значительному улучшению симптоматики, а также значений времени закисления (AET) и MNBI, которые считаются лучшими показателями облегчения симптомов, связанных с рефлюксом, и обеспечила заживление слизистой пищевода в течение 2 лет. Для подтверждения эффективности трансоральной фундопликации важно увеличить размер выборки и продолжительность наблюдения, а также рассматривать показатель MNBI при функциональном обследовании для оценки восстановления слизистой пищевода после проведения данной процедуры.
Назад в раздел
