Сокращенный перевод статьи: Gan Y, Zhou X, Huang Z, Gao S, Wang G, Gu L, Zhang D, Yan L, Shang S, Shu J, Tu D. 24 h combined esophageal multichannel intraluminal impedance and pH monitoring in children with chronic cough. BMC Pediatr 24, 538 (2024).

Авторы: Литвинов И.А.

Суточная многоканальная pH-импедансометрия у детей с хроническим кашлем

24 h combined esophageal multichannel intraluminal impedance and pH monitoring in children with chronic cough

Клиника охраны здоровья матери и ребенка провинции Хубэй, г. Ухань, Китайская Народная Республика (фото с официального сайта, добавлено при переводе)

Предыстория

У детей в возрасте до 14 лет хронический кашель определяется как кашель, сохраняющийся более 4 недель. Данное состояние у детей, по-видимому, тесно связано с гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако, эта взаимосвязь до сих пор недостаточно изучена из-за отсутствия диагностических инструментов. Часто у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) отсутствуют типичные симптомы, такие как регургитация, изжога, рвота, отставание в развитии, боли в животе и дисфагия.

Мониторинг функционального состояния пищевода с использованием многоканальной pH-импедансометрии считается наиболее точным методом оценки связи между симптомами и рефлюксом, а также позволяет эффективно анализировать характеристики и состав рефлюкса, выявлять жидкий и газовый рефлюкс, различать кислый и некислый рефлюкс. Однако, данных о его применении у детей с хроническим кашлем все еще недостаточно. В данном исследовании изучалась связь между хроническим кашлем и гастроэзофагеальным рефлюксом, выявленным с помощью суточной pH-импедансометрии. Оно является первым исследованием, в котором указанный метод использовался для изучения этой связи на большой выборке детей с хроническим кашлем.

Методы

Дети с хроническим кашлем (> 4 недель) и подозрением на ГЭРБ были отобраны для проведения 24-часового pH-импеданс-мониторинга. Пациенты включались в исследование, если выполнялись следующие условия: возраст от 0 до 14 лет и отсутствие приема препаратов, подавляющих кислотность или влияющих на моторику желудка, в течение двух недель перед обследованием. Пациенты были разделены на группы в зависимости от их возраста, рефлюкс-индекса и общего количества эпизодов рефлюкса. В частности, разделение на группу с кислым ГЭР и с некислым ГЭР проводилось в зависимости от рефлюкс-индекса, то есть процента времени от всего исследования, в течение которого наблюдалось значение pH < 4,0. Пациенты с рефлюкс-индексом > 7% были включены в группу с кислым ГЭР, а с рефлюкс-индексом ≤ 7% — в группу с некислым ГЭР. Диагноз ГЭРБ, основанный на данных импедансометрии, ставился, если общее количество рефлюксных событий было > 100 у пациентов младше 1 года или > 70 у пациентов в возрасте ≥ 1 года. Также рассматривались отдельно показатели в зависимости от положения тела пациента – лежа или в вертикальном положении (стоя, сидя).

Различия между указанными группами были проанализированы; затем рассматривалась значимость и ценность pH-импедансометрии при хроническом кашле, а также взаимосвязь между хроническим кашлем и рефлюксом. Для определения связи симптомов с рефлюксами использовалась вероятность ассоциации симптома (англ. symptom association probability, SAP).

Результаты

В исследование было включено 426 пациентов. Ни один из них до обследования не получал терапии ГЭРБ. Подробная информация об основных характеристиках исследуемой когорты пациентов приведена в таблице 1.

Общее количество	426
Клиническая информация
Пол (мальчик/девочка)	292/134
Возраст, месяцев	12 (6–39,5)
Недоношенность	40 (9,4%)
Неонатальные осложнения	23 (5,4%)
Врожденные аномалии	24 (5,6%)
Неврологическая коморбидность	15 (3,5%)
Другие хронические респираторные проблемы	95 (22,3%)
Недавние инфекции	259 (60,8%)
Общее время записи, часов	24,1 (24,0–24,2)
Время в положении лежа, часов	11,5 (9,1–13,5)
Время в положении сидя или стоя, часов	12,2 (9,6–14,7)
pH-метрия
Общее количество эпизодов рефлюкса	50 (19–140,25)
Эпизодов рефлюкса длительностью > 5 минут	1 (0–8)
Максимальное время рефлюкса, минут	9,3 (3,1–37,1)
Рефлюкс-индекс, %	2,6 (0,8–9,2)
Импедансометрия
Эпизодов рефлюкса за 24 часа	110 (76–142)
Кислых рефлюксов, %	29,2 (12,8–57,1)
Слабокислых рефлюксов, %	57 (31,8–73,0)
Слабощелочных рефлюксов, %	5,6 (0,8–13,8)
Жидких рефлюксов, %	24,5 (12,5–38,9)
Газовых рефлюксов,%	32,1 (20,1–51,6)
Смешанных рефлюксов, %	36,2 (24,5–45,4)
SAP > 95%	59 (13,8%)

Примечание. Непрерывные данные представлены в формате «медиана (межквартильный размах)», дискретные – в формате «количество (%)»

В группу с кислым ГЭР вошли 129 пациентов (30,3%), в группу с некислым ГЭР — 297 пациентов (69,7%). В группе с кислым ГЭР 97 (67,4%) пациентов были мальчиками, медианный возраст составил 36 месяцев (МКР: 10–63 месяца), что значительно выше, чем в группе с некислым ГЭР, где медианный возраст составил 8 месяцев (МКР: 4–18 месяцев) (p < 0,01). Корреляция между эпизодами рефлюкса и возрастом была проанализирована у всех пациентов. Было выявлено отсутствие связи между возрастом и общим количеством эпизодов рефлюкса (r = 0,057, p = 0,234), однако наблюдалась слабая положительная корреляция возраста с количеством эпизодов кислого рефлюкса (r = 0,343, p < 0,05) – см. также таблицу 2.

	Есть ГЭРБ согласно импедансометрии n = 290 (68,1%)	Нет ГЭРБ согласно импедансометрии n = 136 (31,9%)	p-значение
Возраст, месяцев	13 (6–46)	8 (4–19,75)	< 0,05
Пол (мальчик/девочка)	196/94	96/40	0,53
Общее количество эпизодов рефлюкса в pH-метрии	58 (20–152)	16 (16–120,75)	< 0,05
Рефлюкс-индекс > 7%	87 (30%)	42 (30,9%)	0,85
Общее количество событий рефлюкса в импедансометрии	128 (108–163)	64 (47–29,25)	< 0,01
Кислых рефлюксов, %	29,37 (13,46–57,15)	26,97 (11,98–56,28)	0,73
Слабокислых рефлюксов, %	55,79 (31,11–72,24)	59,79 (32,98–77,76)	0,48
Слабощелочных рефлюксов, %	6,42 (1,25–14,62)	2,65 (0–13,27)	0,61
Жидких рефлюксов, %	24,77 (15–38,67)	21,52 (9,38–40,83)	0,25
Газовых рефлюксов, %	37,7 (28,11–46,38)	30,63 (16,67–41,43)	< 0,01
Смешанных рефлюксов, %	30,12 (19,21–47,76)	35,20 (23,06–63,52)	< 0,01
SAP > 95%	47 (16,2%)	12 (8,8%)	< 0,05

Примечание. Непрерывные данные представлены в формате «медиана (межквартильный размах)», дискретные – в формате «количество (%)»

Что касается сравнения показателей в зависимости от положения тела, основными выводами можно сделать следующие: нахождение в вертикальном положении (стоя или сидя) связано с существенно большим количеством общих эпизодов рефлюкса по сравнению с периодами в положении лёжа (p < 0,01). Большое количество как кислых, так и слабокислых эпизодов рефлюкса происходило, когда пациенты находились в вертикальном положении, а слабокислый рефлюкс был преобладающим типом рефлюкса в положении лёжа. Более подробные данные по данному сравнению приведены в таблице 3.

	Процент времени рефлюкса в общем времени, %	Событий рефлюкса по импе­дансо­метрии	Эпизодов рефлюкса по pH-метрии	Химические св-ва рефлюкса, %				Физические св-ва рефлюкса, %
				Кислых	Слабо­кислых	Слабо­щелочных		Жидких	Газовых	Смешан­ных
Положение стоя или сидя	6,1 (1,7–28,7)	93 (59–128)	38 (13–95)	33,1 (11,7–51,3)	33,3 (13,5–52,5)	0 (0–4,3)		15,3 (6,7–26,3)	25,3 (14,7–42,6)	29,7 (17,3–39,5)
Положение лежа	2 (0,3–17,9)	18 (8–34)	7 (2–33)	4,4 (0,8–11,6)	5,5 (0–15,2)	0 (0–0)		5,3 (1,7–11,6)	3,9 (1,2–8,9)	3,1 (0,9–7,3)
p-значение	< 0,01	< 0,01	< 0,01	< 0,01	< 0,01	< 0,01		< 0,01	< 0,01	< 0,01

Примечание. Данные представлены в формате «медиана (межквартильный размах)»

При рассмотрении разделения на группы младенцев и детей, было установлено следующее. По данным pH-мониторинга в группе младенцев количество эпизодов рефлюкса, независимо от положения тела, было значительно ниже, чем в группе детей. Также у младенцев наблюдалось меньше эпизодов кислого рефлюкса длительностью более 5 минут и меньшая максимальная длительность рефлюкса (p < 0,01). С помощью импедансометрии было установлено, что различий между двумя группами по количеству эпизодов рефлюкса в течение 24 часов нет (p = 0,825). Что касается химических свойств рефлюкса, то у младенцев преобладал слабокислый рефлюкс, тогда как у детей преобладал кислый рефлюкс (подробнее см. таблицу 4).

	Младенцы n = 168	Дети n = 258	p-значение
Возраст, месяцев	5 (3–7)	36 (17–64,5)	< 0,01
Пол (мальчики/девочки)	135/33	157/101	0,06
Недоношенность	29 (17,3%)	11 (4,3%)	< 0,01
Неонатальные осложнения	15 (9,0%)	8 (3,1%)	0,14
Врожденные пороки	12 (7,1%)	12 (4,7%)	0,28
Неврологическая коморбидность	10 (6,0%)	5 (1,9%)	0,43
Другие хронические респираторные проблемы	66 (31,1%)	29 (11,2%)	< 0,01
Недавние инфекции	170 (80,2%)	89 (34,5%)	< 0,01
pH-метрия
Общее количество эпизодов рефлюкса	31 (12–69)	96 (30–191)	< 0,01
Эпизоды рефлюкса в положении стоя или сидя	21 (9–56)	68 (23–137)	< 0,01
Эпизодов рефлюкса в положении лежа	5 (1–18)	14 (3–44)	< 0,01
Эпизодов рефлюкса > 5 минут	1 (0–4)	3 (0–16)	< 0,01
Максимальная длительность рефлюкса, минут	6,55 (2,8–19,5)	13,45 (4,0–59,8)	< 0,01
Рефлюкс-индекс > 7%	35 (16,5%)	94 (36,4%)	< 0,01
Импедансометрия
Эпизодов рефлюкса за 24 часа	110 (84–140,3)	110,5 (72–146)	0,83
Кислых, %	19,9 (8,1–37,6)	44,3 (20,7–63,2)	< 0,01
Слабокислых, %	67,8 (52,1–81,4)	40,8 (26,2–59,8)	< 0,01
Слабощелочных, %	2,4 (0–10,1)	8,1 (2,6–18,1)	< 0,01
Жидких, %	22,6 (12,2–38,3)	25,1 (13,6–39,8)	0,3
Газовых, %	30,7 (20,7–47,8)	33,3 (19,6–57,7)	0,38
Смешанных, %	38,8 (28,8–49,5)	32,8 (21,8–42,6)	< 0,01
Эпизодов кашля	11 (5–21)	6 (2–14)	< 0,01
Эпизодов кашля, связанных с рефлюксом	0 (0–2)	1 (0–2)	0,066
SAP > 95%	32 (15,1%)	27 (10,5%)	0,486

Примечание. Непрерывные данные представлены в формате «медиана (межквартильный размах)», дискретные – в формате «количество (%)»

Также, пациенты были разделены на группы с кислым ГЭР и некислым ГЭР на основании порогового значения рефлюкс-индекса 7% (выше порога – кислый ГЭР, ниже – некислый ГЭР) по данным измерений pH. С помощью pH-мониторинга было установлено, что в группе с кислым ГЭР наблюдается значительно больше общего числа эпизодов рефлюкса (так же как в вертикальном положении и в положении лежа), чем в группе с некислым ГЭР. Также в группе с кислым ГЭР было больше эпизодов кислого рефлюкса длительностью > 5 минут и более длительное максимальное время рефлюкса. Эпизоды кашля, вызванного рефлюксом, были более частыми в группе с кислым ГЭР, чем в группе с некислым ГЭР (p < 0,01). С более подробной информацией о показателях по указанным группам можно ознакомиться в таблице 5.

	Кислый ГЭР	Некислый ГЭР	p-значение
Возраст, месяцев	87/42	205/92	0,74
Пол (мальчики/девочки)	36 (10–63)	8 (4–18)	<0,01
Недоношенность	9 (7%)	31 (10,4%)	0,28
Неонатальные осложнения	8 (6,2%)	15 (5,1%)	0,64
Врожденные пороки	5 (3,9%)	19 (6,4%)	0,5
Неврологическая коморбидность	4 (3,1%)	11 (3,7%)	0,21
Другие хронические респираторные проблемы	23 (17,8%)	72 (24,2%)	0,16
Недавние инфекции	66 (51,2%)	196 (66%)	<0,05
pH-метрия
Общее количество эпизодов рефлюкса	200 (150–279)	30 (13–62)	<0,01
Эпизоды рефлюкса в положении стоя или сидя	139 (86–215)	21 (10–49)	<0,01
Эпизодов рефлюкса в положении лежа	41 (21–72)	3 (1–10)	<0,01
Эпизодов рефлюкса > 5 минут	17 (7–25)	0 (0–2)	<0,01
Максимальная длительность рефлюкса, минут	62,5 (30,9–146,3)	4,7 (2,3–10,3)	<0,01
Импедансометрия
Эпизодов рефлюкса за 24 часа	110 (69–149)	110 (80–140)	0,85
Кислых, %	64,7 (51,5–76,4)	19,3 (8,0–33,1)	<0,01
Слабокислых, %	28,2 (18,6–38,4)	65,7 (52,2–79,7)	<0,01
Слабощелочных, %	4,0 (0–8,3)	6,8 (1,1–19,7)	<0,01
Жидких, %	32,1 (20,1–45,8)	21,6 (10,5–35,8)	<0,01
Газовых, %	24,7 (14,6–42,7)	33,8 (23,7–54,8)	<0,01
Смешанных, %	37,1 (25,3–46,0)	35,3 (23,9–44,6)	0,5
Эпизодов кашля	6 (3–15)	9 (5–19)	0,013
Эпизодов кашля, связанных с рефлюксом	1 (0–4)	0 (0–1)	<0,01
SAP > 95%	17 (13,2%)	42 (14,1%)	0,88

Примечание. Непрерывные данные представлены в формате «медиана (межквартильный размах)», дискретные – в формате «количество (%)»

Обсуждение

Насколько известно авторам, данное исследование является самым крупным, использующим pH-импеданс-мониторинг для оценки связи между хроническим кашлем и гастроэзофагеальным рефлюксом у детей. С помощью этой техники оказалось возможным выявить ранее не замеченные гастроэзофагеальные рефлюксы у младенцев и маленьких детей с хроническим кашлем. Диагностика кашля, вызванного рефлюксом, может быть затруднена, поскольку у многих детей отсутствуют типичные симптомы рефлюкса. Такие симптомы, как изжога, регургитация кислоты, дисфагия у детей старшего возраста или возбуждение и отказ от еды у младенцев и маленьких детей, не являются специфичными для ГЭРБ, что делает диагностику еще сложнее.

В случаях с нетипичными симптомами ГЭРБ респираторные проявления могут быть либо единственным значимым проявлением, либо наиболее значимым проявлением ГЭРБ. В одном из крупнейших педиатрических исследований хронического кашля у детей было установлено, что «большая тройка» причин хронического кашля у взрослых (астма, синдром кашля верхних дыхательных путей и ГЭРБ) была выявлена только у небольшой части детей (≤ 10% участников исследования). Это может быть связано с отсутствием диагностических инструментов для выявления ГЭРБ у детей и недостаточной осведомленностью о кашле, связанном с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Более ранние исследования показали, что только pH-метрия не выявляет связь между кислым рефлюксом и кашлем у детей; однако была описана связь между слабокислым рефлюксом и кашлем. Их результаты предполагают, что использование только pH-метрии может быть недостаточным для идентификации кашля, связанного с рефлюксом, у детей, особенно у маленьких. Это согласуется с результатами настоящего исследования: эпизоды кислого рефлюкса, обнаруженные с помощью pH-метрии в группе младенцев, были реже, чем в группе детей старшего возраста, в то время как у младенцев наблюдалось больше слабокислых и слабощелочных рефлюксов, обнаруженных с помощью pH-импедансометрии. Большая доля эпизодов рефлюкса у детей, особенно у младенцев, включает газовые и слабощелочные рефлюксы, и их оценка только с помощью pH-метрии может привести к ошибочным диагнозам. Аналогичным образом результаты настоящего исследования для младших детей, включенных в группу с некислым ГЭР, показывают, что у детей с хроническим кашлем в раннем возрасте, как правило, наблюдается некислый рефлюкс, который может быть выявлен только с помощью импедансометрии. Поэтому врачам следует учитывать ограничения pH-метрии при работе с педиатрическими пациентами.

Согласно результатам данного исследования, для младенцев рефлюкс возникает в вертикальном положении тела чаще, чем в положении лежа на спине. Увеличение частоты рефлюкса в вертикальном положении может быть связано с повышением внутрибрюшного давления. Что касается физических свойств рефлюкса, исследование показало, что эпизоды рефлюкса в основном включают газовый и смешанный газо-жидкостный рефлюкс, который трудно обнаружить с помощью pH-метрии. У детей наличие таких типов рефлюкса может снижать эффективность антирефлюксного лечения.

Исследование показало, что для > 30,3% детей с хроническим кашлем, включенных в исследование, существовала связь кашля с кислым рефлюксом, а импедансометрия также обнаружила значительное количество слабокислых рефлюксных событий у остальных детей. Это подчеркивает важность суточной pH-импедансометрии для оценки состояния таких детей и связи хронического кашля с ГЭРБ, что позволяет существенно улучшить их лечение.

Антацидная терапия может быть неэффективной при лечении кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом. Метаанализ показал, что ингибиторы протонной помпы неэффективны для лечения кашля, связанного с ГЭРБ у маленьких детей. Клинические рекомендации для детей с хроническим кашлем и типичными симптомами ГЭРБ включают медикаментозное лечение с использованием антацидной терапии, а также изменения в питании и образе жизни. На основании результатов данного исследования рекомендуется назначать ингибиторы протонной помпы только детям, у которых значительная часть рефлюксных эпизодов могут быть причислены к кислым рефлюксам; однако, для младенцев без значительного количества кислых рефлюксов лечение должно основываться на соответствующих изменениях в питании и образе жизни.

Заключение

Суточная pH-импедансометрия является безопасной методикой, хорошо переносится детьми и обладает более высокой чувствительностью к выявлению гастроэзофагеальных рефлюксов. Она позволяет выявить слабокислые, слабощелочные рефлюксы, а также другие физические характеристики рефлюксных эпизодов, что даёт возможность более полно объяснить связь между ГЭРБ и хроническим кашлем. Высокая доля некислых рефлюксов, выявленных у детей, подчеркивает необходимость повышения осведомленности медицинских работников и осторожного подхода к лечению ГЭРБ и связанного с ней кашля антацидными препаратами. Это открывает новые перспективы для изучения этиологии, диагностики и лечения хронического кашля у детей.

---

---

Для детских врачей-гастроэнтерологов: Подборка статей с аннотациями на русском языке: «Современные зарубежные достижения детской гастроэнтерологии». Записи вебинаров, видео. Литература по педиатрической гастроэнтерологии.

Назад в раздел