Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В., Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Лапина Т.Л., Параскевова А.В. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации РГА, РНМОТ, РОПНИЗ, НСОИМ). РЖГГК. 2024;34(5):111–135

Авторы: Ивашкин В.Т. / Трухманов А.С. / Маев И.В. / Драпкина О.М. / Ливзан М.А. / Мартынов А.И. / Лапина Т.Л. / Параскевова А.В. / Андреев Д.Н. / Алексеева О.П. / Алексеенко С.А. / Барановский А.Ю. / Зайратьянц О.В. / Зольникова О.Ю. / Дронова О.Б. / Кляритская И.Л. / Корочанская Н.В. / Кучерявый Ю.А. / Маммаев С.Н. / Осипенко М.Ф. / Пирогов С.С. / Полуэктова Е.А. / Румянцева Д.Е. / Сайфутдинов Р.Г.  / Сторонова О.А. / Успенский Ю.П. / Хлынов И.Б. / Цуканов В.В. / Шептулин А.А. / РГА / РНМОТ  / РОПНИЗ  / НСОИМ

Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

¹ ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
² ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
³ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
⁴ ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Омск, Российская Федерация
⁵ ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород, Российская Федерация
⁶ ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Хабаровск, Российская Федерация
⁷ ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Российская Федерации
⁸ ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Оренбург, Российская Федерация
⁹ ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Российская Федерация
¹⁰ ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краснодар, Российская Федерация
¹¹ АО «Ильинская больница», Красногорск, Московская область, Российская Федерация
¹² ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Махачкала, Российская Федерация
¹³ ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск, Российская Федерация
¹⁴ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
¹⁵ Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Российская Федерация
¹⁶ ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Российская Федерация
¹⁷ ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Российская Федерация
¹⁸ ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Екатеринбург, Российская Федерация
¹⁹ ФБГНУ «Федеральный исследовательский центр “Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук», обособленное подразделение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», Красноярск, Российская Федерация


Цель. Настоящие рекомендации разработаны для практикующих врачей с целью их ознакомления с современными методами диагностики, особенностями ведения и фармакотерапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Основные положения. ГЭРБ является наиболее частой причиной посещения пациентами поликлиник. Выделяют пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ. Жалобы пациентов на изжогу и регургитацию остаются наиболее чувствительными и специфичными клиническими проявлениями ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании анамнестических данных, инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического гастроэзофагеального рефлюкса при рН-метрии и/или рН-импедансометрии). Пациентам с подозрением на ГЭРБ и отсутствием эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода или наличием эрозивного эзофагита степени А по Лос-Анджелесской классификации по данным эзофагогастродуоденоскопии рекомендовано проведение суточной рН-метрии на фоне отмены ингибиторов протонной помпы для исключения или подтверждения диагноза ГЭРБ. Пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ без классических симптомов (изжога, регургитация) рекомендовано проведение суточной рН-импедансометрии с отменой терапии ингибиторами протонной помпы. При решении вопроса о хирургическом лечении всем пациентам необходимо проведение манометрии пищевода высокого разрешения и суточной рН-импедансометрии. К осложнениям ГЭРБ относят кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета и аденокарциному пищевода. Основными группами препаратов, используемых в лечении ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы, калий-конкурентные блокаторы протонной помпы, альгинаты, антациды, прокинетики. Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора при лечении и симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и имеющегося эрозивного эзофагита. Комбинированная терапия ребамипидом с ингибиторами протонной помпы повышает эффективность купирования симптомов ГЭРБ, а также сокращает частоту рецидивов.

Заключение. Настоящие клинические рекомендации позволят улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс, внепищеводные проявления, пищевод Баррета, манометрия пищевода высокого разрешения, суточная pH-импедансометрия

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В., Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Лапина Т.Л., Параскевова А.В., Андреев Д.Н., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Барановский А.Ю., Зайратьянц О.В., Зольникова О.Ю., Дронова О.Б., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Кучерявый Ю.А., Маммаев С.Н., Осипенко М.Ф., Пирогов С.С., Полуэктова Е.А., Румянцева Д.Е., Сайфутдинов Р.Г., Сторонова О.А., Успенский Ю.П., Хлынов И.Б., Цуканов В.В., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):111–135. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2024-34-5-111-135

Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease

¹ I.M. Sechenov First Moscow State University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
² Russian University of Medicine, Moscow, Russian Federation
³ National Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russian Federation
⁴ Omsk State Medical University, Omsk, Russian Federation
⁵ Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Nizhny Novgorod, Russian Federation
⁶ Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russian Federation
⁷ Saint Petersburg University, Saint Petersburg, Russian Federation
⁸ Orenburg State Medical University, Orenburg, Russian Federation
⁹ V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russian Federation
¹⁰ Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
¹¹ Ilyinskaya Hospital, Krasnogorsk, Moscow region, Russian Federation
¹² Dagestan State Medical University, Makhachkala, Russian Federation
¹³ Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation
¹⁴ Moscow Research Oncological Institute named after P.A. Gertsen — Branch of National Medical Research Radiological Center, Moscow, Russian Federation
¹⁵ Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Kazan, Russian Federation
¹⁶ First Saint Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, Saint Petersburg, Russian Federation
¹⁷ Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation
¹⁸ Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russian Federation
¹⁹ Federal Research Center “Krasnoyarsk Science Center of Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences”, Separate Division “Scientific Research Institute of Medical Problems of the North”, Krasnoyarsk, Russian Federation

Aim. These recommendations are developed for practitioners in order to familiarize them with modern diagnostic methods, management features and pharmacotherapy of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD).

General provisions. GERD is the most common reason for patients to visit clinics. There are esophageal and extraesophageal manifestations of GERD. Patients' complaints of heartburn and regurgitation remain the most sensitive and specific clinical manifestations of GERD. The diagnosis of GERD is established on the basis of anamnestic data, instrumental examination (detection of reflux esophagitis during upper gastrointestinal endoscopy, detection of pathological gastroesophageal reflux with 24-hour pH-metry or/and 24-hour pH-impedance monitoring). Patients with suspected GERD and the absence of erosive and ulcerative changes in the mucous membrane of the esophagus or the presence of erosive esophagitis of Grade A according to Los Angeles Classification of Gastroesophageal Reflux Disease are recommended to conduct 24-hour pH-metry on PPI off to exclude or confirm the diagnosis of GERD. Patients with extraesophageal manifestations of GERD without classic symptoms (heartburn, regurgitation) are recommended to undergo 24-hour pH-impedance monitoring with discontinuation of proton pump inhibitor therapy. When deciding on surgical treatment, all patients need to perform high-resolution esophageal manometry and 24-hour pH-impedance monitoring. Complications of GERD include bleeding, strictures, Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. The main groups of medications used in the treatment of GERD are proton pump inhibitors (PPIs), potassium-competitive acid blockers (P-CABs), alginates, antacids, and prokinetics. PPIs are the drugs of choice in the treatment of both symptoms of gastroesophageal reflux disease and existing erosive esophagitis. Combination therapy Rebamipide with PPIs increases the effectiveness of relief of GERD symptoms, as well as reduces the frequency of relapses.

Conclusion. These clinical recommendations will improve the quality of medical care for patients with GERD.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, gastroesophageal reflux, extraesophageal manifestations, Barrett’s esophagus, high-resolution esophageal manometry, 24-hour pH-impedance monitoring

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

For citation: Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Maev I.V., Drapkina O.M., Livzan M.A., Martynov A.I., Lapina T.L., Paraskevova A.V., Andreev D.N., Alexeeva O.P., Alekseenko S.A., Baranovsky A.Yu., Zayratyants O.V., Zolnikova O.Yu., Dronova O.B., Kliaritskaia I.L., Korochanskaya N.V., Kucheryavy Yu.A., Rumyantseva D.E., Mammaev S.N., Osipenko M.F., Pirogov S.S., Poluektova E.A., Saifutdinov R.G., Storonova O.A., Uspenskiy Yu.P., Khlynov I.B., Tsukanov V.V., Sheptulin A.A. Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease (Clinical Guidelines of the Russian Gastroenterological Association, Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine, Russian Society for the Prevention of Noncommunicable Diseases, Scientific Сommunity for Human Microbiome Research). Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2024;34(5):111–135. https://doi. org/10.22416/1382-4376-2024-34-5-111-135

1. Краткая информация о заболевании или состоянии (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое заболевание, характеризующееся первичным нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, функции пищеводно-желудочного перехода и наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Состав гастроэзофагеального рефлюктата может быть, как желудочным, так и смешанным, включая дуоденальное содержимое. В результате патологического воздействия гастроэзофагеального рефлюктата на слизистую оболочку пищевода формируются клинические симптомы, а при длительном воздействии в многослойном плоском эпителии могут развиваться воспалительные, дистрофические, эрозивно-язвенные и метапластические изменения [1, 2].

Одним из грозных осложнений ГЭРБ является замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием кишечного типа (пищевод Баррета). Пищевод Баррета (ПБ) является фактором риска развития аденокарциномы пищевода (АКП).

1.2. Этиология и патогенез заболевания

В основе патогенеза ГЭРБ лежит нарушение функции пищеводно-желудочного перехода в сочетании с нарушением клиренса пищевода. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии (частые и/или длительные гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР)) и способностью слизистой оболочки противодействовать патологическому ГЭР [1].

На развитие ГЭРБ влияют наличие преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) и нарушение опорожнения желудка [9]. ПРНПС — это эпизоды кратковременного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) вне акта глотка. Несмотря на то что они носят физиологический характер, увеличение количества ПРНПС в постпрандиальном периоде ведет к появлению патологического ГЭР у пациентов с ГЭРБ [10].

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является важным патогенетическим фактором развития ГЭРБ [1, 3]. Пищеводно-желудочный переход формирует антирефлюксный барьер, представленный гладкой мускулатурой НПС и окруженный косыми мышцами желудка. ГПОД представляет собой проксимальное смещение пищеводно-желудочного перехода, увеличивающее несостоятельность антирефлюксного барьера и количества ГЭР. Кроме того, у пациентов с ГПОД чаще определяются нарушения пищеводного клиренса, увеличение количества и продолжительности ПРНПС [11].

Пищеводный клиренс защищает слизистую оболочку пищевода от патологического воздействия ГЭР. Выделяют объемный и химический пищеводный клиренс. Объемный клиренс определяется как очищение слизистой оболочки от рефлюктата во время перистальтики пищевода, а химический обусловлен нейтрализующим действием бикарбонатов слюны [12].

Замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и нарушение его опорожнения ведут к растяжению стенок желудка и увеличению внутрижелудочного давления, что, в свою очередь, провоцирует ПРНПС и увеличивает количество патологических ГЭР [11].

Патологический ГЭР вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов, способствующих развитию эзофагита и его клинических проявлений [1, 3]. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом отмечается увеличение экспрессии интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-8, интерферона-γ (ИФН-γ) [4]. Пациенты с высоким уровнем ИЛ-8 имеют более «яркую» клиническую и эндоскопическую картину ГЭРБ [5].

Важным компонентом в патогенезе развития ГЭРБ является нарушение строения и функционирования слизисто-эпителиального барьера пищевода, представленного преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным уровнями [6]. Нарушение целостности эпителия слизистой оболочки пищевода и изменение ее барьерной функции приводят к воздействию ГЭР на субэпителиальном уровне, что ведет к висцеральной гиперчувствительности [6, 8].

У пациентов с ГЭРБ следует также обратить внимание на характер межклеточных соединений в слизистой оболочке эпителия пищевода. В исследовании, проведенном N.A. Tobey et al., было продемонстрировано, что размер межклеточных пространств в биоптатах слизистой пищевода был значительно больше у пациентов с жалобами на изжогу, чем в группе здоровых добровольцев [7].

Систематический анализ факторов риска развития ГЭРБ показал, что симптомы заболевания чаще встречаются у лиц старше 50 лет, курящих, в анамнезе у которых есть прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и/или аспирина. При анализе 30 исследований было выявлено, что распространенность ГЭРБ увеличивалась среди курящих лиц (ОШ — 19,6; 95%-ный ДИ (95% ДИ): 14,9–24,7), по сравнению с некурящими (ОШ — 15,9; 95% ДИ: 13,1–19,0). Анализ 10 исследований продемонстрировал, что среди пациентов, принимавших НПВС и/или аспирин, распространенность симптомов ГЭРБ была значительно выше (ОШ — 25,5; 95% ДИ: 18,4–33,3 vs. ОШ — 19,6; 95% ДИ: 14,5–25,1), чем у пациентов, которые эти лекарственные препараты не принимали (ОШ — 1,44; 95% ДИ: 1,10–1,88) [13].

Еще одним важным фактором риска развития ГЭРБ является ожирение. При избыточной массе тела повышается внутрибрюшное давление и нарушается опорожнение желудка, что ведет к снижению давления покоя НПС, увеличению количества ПРНПС и частым патологическим ГЭР [13, 14]. Многие исследования демонстрируют влияние ожирения на тяжесть течения ГЭРБ. Систематический обзор и метаанализ 40 работ показал связь между абдоминальным ожирением и эрозивным эзофагитом, ПБ и АКП. Так, пациенты с абдоминальным ожирением имели более высокий риск развития эрозивного эзофагита (ОШ — 1,87; 95% ДИ: 1,51–2,31), ПБ (ОШ — 1,98; 95% ДИ: 1,52–2,31) и АКП (ОШ — 2,51; 95% ДИ: 1,54–4,06) по сравнению с пациентами с нормальным индексом массы тела [15]. Последний метаанализ наглядно показал, что самая низкая распространенность ГЭРБ выявлена у лиц с ИМТ < 18,5 кг/м2 (ОШ — 6,64; 95% ДИ: 3,40–110,82), тогда как самая высокая распространенность регистрировалась у лиц с ИМТ ≥ 30,0 кг/м2 (ОШ — 2,63; 95% ДИ: 17,33–128,41) [16]. Говоря об образе жизни пациентов с ожирением и ГЭРБ, следует отметить, что в данной группе пациентов на развитие патологического ГЭР влияет поздний ужин (< 3 часов до сна) и еда в горизонтальном положении [17].

1.3. Эпидемиология

ГЭРБ является наиболее частой причиной посещения пациентами поликлиник. Согласно последнему метаанализу, обобщившему результаты 102 исследований, глобальная распространенность ГЭРБ составляет 13,98 % (95% ДИ: 12,47–15,56) [16]. Симптомы ГЭРБ снижают качество жизни и могут требовать изменения образа жизни, пожизненного приема лекарств, а также хирургического вмешательства [18].

В России опубликовано несколько крупных исследований по анализу распространенности ГЭРБ [19–21]. В крупном исследовании по распространенности изжоги («Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое исследоваНие взрослого городского нАселения (АРИАДНА)»), опубликованном в 2008 г., было опрошено 15 208 человек с конечным анализом данных 14 521 респондента. Исследование проводилось в таких крупных городах России, как Екатеринбург, Тюмень, Краснодар, Самара, Пермь, Казань, Москва, Нижний Новгород, Кемерово, Новосибирск, Красноярск. Полученные результаты показали, что 2/3 анкетируемых испытывали изжогу часто и постоянно, 22,7 % опрошенных испытывали изжогу более двух раз в неделю [19].

В еще одном исследовании, проводимом с 2006 по 2007 гг. с использованием опросника, созданного на основе опросника клиники Мэйо, было выявлено, что среди 7828 опрошенных 47,5 % респондентов когда-либо испытывали изжогу. Данное исследование проводилось в 6 городах России: Казани, Кемерове, Красноярске, Рязани, Санкт-Петербурге, Саранске. По результатам этого исследования распространенность ГЭРБ среди населения составила 13,3 % [20].

Совсем недавно, в 2022 г., были опубликованы результаты многоцентрового исследования по распространенности симптомов ГЭРБ у пациентов поликлиник в России. Исследование проводилось с 2015 по 2017 г. в Москве, Казани, Омске, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Рязани, Твери и Челябинске. Анкетирование прошли 7216 человек, проанализировано было 6132 анкеты пациентов в возрасте от 18 до 90 лет. Распространенность ГЭРБ среди пациентов поликлиник составила 34,2 % [21].

Результаты проведенных крупных эпидемиологических исследований демонстрируют рост распространенности ГЭРБ среди населения России. Как уже ранее было отмечено, одним из грозных осложнений ГЭРБ является ПБ, который, в свою очередь, является фактором риска развития АКП. Согласно недавнему метаанализу L.H. Eusebi et al. (2021 г.), обобщившему результаты 44 исследований, частота гистологически верифицированного ПБ у пациентов с ГЭРБ составляет 7,2 % (95% ДИ: 5,4–9,3), тогда как эндоскопические признаки ПБ выявляются у 12,0 % больных (95% ДИ: 5,5–20,3) [22]. Риск развития АКП у пациентов с ПБ без дисплазии эпителия составляет около 0,2–0,5 % в год, при наличии дисплазии низкой степени ежегодный риск увеличивается до 0,7 %, а у пациентов с дисплазией высокой степени риск развития неоплазии составляет около 7 % в год [23]. В России заболеваемость раком пищевода в 2010 г. составляла 5,2 на 100 000 населения, а в 2020 г. — 5,4 на 100 000 населения [24]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 0,96 %, рост заболеваемости за 10 лет — 10,18 % [25].

1.4. Кодирование по МКБ-10

K21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс
K21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
K22.1 — Язва пищевода
К22.7 – Пищевод Баррета

1.5. Классификация

Согласно Монреальской классификации выделяют ГЭРБ с пищеводными и внепищеводными проявлениями [26].

К пищеводным проявлениям ГЭРБ в первую очередь относят такие симптомы, как изжога и регургитация. Пациентов могут также беспокоить боль в эпигастрии, нарушение сна [26]. Клиническая картина ГЭРБ неспецифична, и необходимо проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, гиперчувствительность к рефлюксу, функциональные расстройства, параэзофагеальная грыжа, а также сердечными и легочными заболеваниями [27].

Жалобы пациентов на изжогу и регургитацию остаются наиболее чувствительными (30–76 %) и специфичными (62–96 %) клиническими проявлениями ГЭРБ [28].

Наиболее изнурительна ночная изжога, так как она вызывает нарушения сна, что может приводить к дневной усталости, снижению выполнения повседневных задач, плохому настроению и ухудшению качества жизни пациентов с ГЭРБ [29–31]. До 75 % пациентов с ночной изжогой отмечают ее негативное влияние на качество сна [30].

Среди основных симптомов ГЭРБ можно выделить также отрыжку, которая встречается у 52 % больных, дисфагию и одинофагию, выявляемые у 19 % пациентов [32].

Некардиальная боль в грудной клетке является еще одним симптомом ГЭРБ. Патологический ГЭР может вызывать приступы боли за грудиной, по ходу пищевода, имитирующую коронарную боль, без сопутствующей изжоги или регургитации. Некардиальная боль в грудной клетке хоть и может купироваться приемом нитратов, но при проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на то, что она не связана с физической нагрузкой и обусловлена нарушениями перистальтики пищевода (неэффективная перистальтика пищевода, эзофагоспазм). Также на некардиальную боль оказывает влияние снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера, что способствует частым патологическим ГЭР [26, 32, 33].

К внепищеводным проявлениям ГЭРБ, согласно Монреальской классификации, относят две группы симптомов, среди которых симптомы, достаточно убедительно связанные с ГЭРБ: хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма, эрозии твердых тканей зубов, и те, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается: фарингит, синусит, легочный фиброз, средний отит [26, 32]. При этом внепищеводные проявления ГЭРБ редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ [26].

Для постановки диагноза ГЭРБ эти симптомы имеют низкую чувствительность и специфичность. Использование в качестве основного метода диагностики ГЭРБ с внепищеводными проявлениями только положительного ответа на антисекреторную терапию может привести к несвоевременной диагностике других возможных причин данных жалоб, а именно заболеваний гортани и легких [3].

Недавно опубликованный метаанализ, обобщивший результаты 28 исследований с участием 4379 человек (2309 чел. — пациенты с ГЭРБ, 2070 чел. — группа контроля), показал, что обобщенная частота эрозий твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ составила 51,524 % (95% ДИ: 39,742–63,221), а в группе контроля — 21,351 % (95% ДИ: 9,234–36,807) [34]. Лечение внепищеводных проявлений ГЭРБ представляет собой сложную задачу. Даже при наличии подтвержденной ГЭРБ трудно проследить причинно-следственную связь ГЭРБ с внепищеводными симптомами, особенно при отсутствии ответа на антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы [35]. Результаты метаанализа, опубликованного в 2016 г., продемонстрировали, что у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР), принимавшими ИПП и получавшими плацебо, статистически значимой разницы выявлено не было (ОШ — 1,22; 95% ДИ: 0,93–1,58; р = 0,149) [36].

Першение в горле, осиплость голоса, сухой кашель могут быть результатом ЛФР [32]. ЛФР представляет собой ретроградный заброс желудочного содержимого в глотку и гортань, вызывающий разнообразные симптомы [36]. Механизм развития ЛФР при ГЭРБ заключается в стимуляции желудочным содержимым афферентных путей блуждающего нерва и непосредственным действием на слизистую гортани ГЭР. По сравнению со слизистой оболочкой пищевода слизистые оболочки гортани и глотки менее устойчивы к действию патологического рефлюктата [36–38].

Осложнения ГЭРБ

К осложнениям ГЭРБ относят кровотечения, стриктуры, ПБ и АКП [26, 32]. ГЭРБ, осложненная кровотечением, встречается редко и наблюдается преимущественно у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом [39].

Стриктуры пищевода развиваются в результате тяжелого течения ГЭРБ, когда воспаление в слизистой оболочке пищевода приводит к сужению его просвета, что затрудняет прохождение пищи. Основной жалобой пациентов со стриктурой пищевода является дисфагия. В ведении пациентов со стриктурой в дополнение к антисекреторной терапии необходимо проведение эндоскопической дилатации [26].

Риск развития ПБ у пациентов с ГЭРБ составляет 10–15 %. К факторам риска развития ПБ относят длительно текущую ГЭРБ, мужской пол, ожирение и возраст старше 50 лет [23]. В крупном систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в 2020 г., было продемонстрировано, что около 12 % пациентов с аденокарциномой пищевода ранее в анамнезе имели установленный диагноз ПБ [40].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза ГЭРБ

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:

1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде);

2) инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН-метрии и рН-импедансометрии).

2.1. Жалобы и анамнез

• Всем пациентам с симптомами ГЭРБ необходимо разработать план обследования и определить тактику ведения [41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: изжога и регургитация являются основными характерными симптомами ГЭРБ. Традиционно изжога являлась основным симптомом, оцениваемым в клинических испытаниях, проводимых у пациентов с ГЭРБ [42, 43]. Изжога является типичным симптомом ГЭРБ с высокой чувствительностью и специфичностью [41]. Так, для анализа эпидемиологии ГЭРБ в крупных систематических обзорах и метаанализах в качестве основного симптома ГЭРБ авторы часто рассматривают жалобы на изжогу и регургитацию [44, 45].

2.2. Инструментальная диагностика

• Пациентам с симптомами ГЭРБ для подтверждения диагноза при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при проведении ЭГДС и выявлении эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода используется Лос-Анджелесская классификация, согласно которой выделяют четыре степени эрозивного эзофагита: A–D степени [46].

Степень А — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, расположенный на вершине складки.

Степень В — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более

Степень С — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, распространяющийся на слизистую оболочку между двумя или более складками с вовлечением менее 75 % окружности пищевода.

Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки с вовлечением более 75 % окружности пищевода.

Кроме этого, при эндоскопическом исследовании можно диагностировать ПБ с его оценкой по Пражской классификации при наличии морфологического подтверждения [41, 47].

Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагогастродуоденоскопии достаточно сложно, так как рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха кардия открывается [32].

К изменениям, однозначно устанавливающим наличие у пациента ГЭРБ по результатам эзофагогастродуоденоскопии, относят эзофагиты степени С и D по Лос-Анджелесской классификации, ПБ, стриктуры пищевода [48]. Только у 30 % пациентов с изжогой, не получавших ранее терапию, выявляется эрозивный эзофагит. Среди пациентов с изжогой, получавших антисекреторную терапию, эрозивный эзофагит диагностируется менее чем в 10 % случаев [49]. Эрозивный эзофагит степени А по Лос-Анджелесской классификации может обнаруживаться у 5–7,5 % здоровых добровольцев [1, 50–52]. Согласно данным Лионского консенсуса наличие эзофагита степени А у пациентов без клинических проявлений не является достаточным для установления диагноза эрозивной ГЭРБ [1, 3, 53].

Эрозивный эзофагит степени В по Лос-Анджелесской классификации, при наличии типичных клинических симптомов, является диагностическим критерием ГЭРБ. Эрозивный эзофагит степени D по Лос-Анджелесской классификации является манифестацией тяжелой ГЭРБ [32, 41].

При сохранении жалоб эзофагогастродуоденоскопию целесообразно повторить через 2–4 недели после отмены антисекреторной терапии для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза с эозинофильным эзофагитом. В свою очередь, эозинофильный эзофагит — это диагноз, требующий морфологического подтверждения. В биоптатах слизистой оболочки пищевода при окраске гематоксилином и эозином при большом увеличении (×400) микроскопа определяется более 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа [54].

• Пациентам с подозрением на ГЭРБ и отсутствием эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода или наличием эрозивного эзофагита степени А по Лос-Анджелесской классификации рекомендовано проведение суточной рН-метрии на фоне отмены ингибиторов протонной помпы для исключения или подтверждения диагноза ГЭРБ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Внутрипищеводная суточная рН-метрия — метод диагностики, направленный на выявление патологического гастроэзофагеaльного рефлюкса. Основным показателем суточной рН-метрии является общее время с рН < 4,0 единиц в пищеводе. Согласно Лионскому консенсусу общее время с рН < 4,0 единиц в пищеводе менее 4 % — норма, 4–6 % — сомнительно в установлении диагноза ГЭРБ, более 6 % характерно для ГЭРБ [53].

Проведение суточной рН-импедансометрии пищевода является более информативным методом диагностики ГЭРБ, позволяющим диагностировать и слабокислые, и слабощелочные рефлюксы в пищевод, а не только кислые [55]. Согласно Лионскому консенсусу количество рефлюксов менее 40 по данным суточной рН-импедансометрии является физиологическим, 40––80 ГЭР — неубедительным для установления диагноза ГЭРБ, а более 80 рефлюксов является патологическим и характерным для ГЭРБ.

Также рН-импедансометрия позволяет выявить патологическую отрыжку и руминацию, которые необходимо дифференцировать с патологическим ГЭР [53]. Такие дополнительные параметры импедансометрии, как средний ночной базальный импеданс (СНБИ) и индекс постефлюксной глоток индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), позволяют оценить клиренс пищевода, снижение резистентности его слизистой оболочки и эффективность перистальтики, тем самым повышая диагностическую ценность импедансометрии в установлении диагноза ГЭРБ [32, 48].

СНБИ — параметр, отражающий средний уровень базального импеданса слизистой оболочки пищевода. Уровень СНБИ коррелирует с воспалительными изменениями в пищеводе. Результаты проведенных исследований продемонстрировали, что этот показатель ниже у пациентов с эрозивным эзофагитом по сравнению с пациентами с неэрозивным рефлюкс эзофагитом [56, 57].

Индекс ПГПВ — еще один параметр импедансометрии для оценки химического пищеводного клиренса и эффективности двигательной функции пищевода. Может также рассматриваться как дополнительный критерий дифференциального диагноза между эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ [56].

Взаимосвязь между симптомами и гастроэзофагеальным рефлюксом можно оценить с помощью индекс симптома и вероятности ассоциации симптома. Чтобы рассчитать индекс симптома, вычисляется отношение общего количества ГЭР, связанных с жалобами, к общему количеству жалоб в течение всего периода наблюдения. Индекс симптома более 50 % и вероятность ассоциации симптома более 95 % считаются положительными [3].

• Пациентам с ГЭРБ, с сохраняющимися на фоне терапии ингибиторами протонной помпы жалобами на изжогу, регургитацию и/или некардиальную боль в груди, рекомендовано проведение суточной рН-импедансометрии на фоне терапии ингибиторами протонной помпы для исключения рефрактерной ГЭРБ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: за последние три десятилетия роль суточной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ, в том числе рефрактерной, усилилась [58]. Суточная рН-импедансометрия у пациентов с сохраняющимися клиническими проявлениями ГЭРБ рекомендована на фоне антисекреторной терапии. С целью диагностики возможной гиперчувствительности к рефлюксу необходимо проведение суточной рН-импедансометрии, которая является «золотым стандартом» обследования пациентов с рефрактерной ГЭРБ [59]. Механизм развития гиперчувствительности пищевода до конца не ясен. Одним из возможных механизмов является воздействие гастроэзофагеального рефлюктата на нервные окончания слизистой оболочки пищевода [7, 60].

Причинами рефрактерности к терапии ингибиторами протонной помпы, кроме гиперчувствительности пищевода, могут быть сохраняющийся патологический ГЭР или другие заболевания (ахалазия кардии, внепищеводные проявления ГЭРБ, функциональная изжога, болезни сердца) [61].

При выявлении по данным суточной рН-импедансометрии уровня общего времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе больше 6 % времени исследования на фоне антисекреторной терапии можно сделать вывод о неэффективности проводимой антисекреторной терапии.

При выявлении по данным суточной рН-импедансометрии общего времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе менее 4 % времени исследования; физиологического количества рефлюксов (менее 40) можно предположить функциональное расстройство пищевода [35].

• Пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ без классических симптомов (изжога, регургитация) рекомендовано проведение суточной рН-импедансометрии с отменой терапии ингибиторами протонной помпы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: для исследования внепищеводных проявлений суточная рН-импедансометрия проводится с отменой антисекреторной терапии [32]. Индекс симптома > 50 %, вероятность ассоциации симптомов > 95 % и высокий уровень времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе увеличивают достоверность диагноза ГЭРБ [62]. Ранние исследования pH ротоглотки были многообещающими и демонстрировали связь с ЛФР. Однако в последующем результаты суточной рН-импедансометрии показали, что снижение pH в ротоглотке может быть связано не только с ЛФР [63, 64]. Для диагностики ЛФР рекомендуется применение современных комбинированных рН-импедансометрических зондов с расположением как минимум одного pH-датчика и одного импедансного канала на 1 см выше ВПС [65, 66].

• При решении вопроса о хирургическом лечении всем пациентам необходимо проведение манометрии пищевода высокого разрешения и суточной рН-импедансометрии. Манометрия пищевода высокого разрешения и суточная рН-импедансометрия являются «золотым стандартом» обследования пациентов с ГЭРБ при решении вопроса о хирургическом лечении.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: перед проведением антирефлюксной операции рекомендовано проведение манометрии пищевода высокого разрешения для оценки сократительного резерва пищевода и исключения ахалазии кардии [32]. Манометрия пищевода высокого разрешения — это метод диагностики, направленный на исследование двигательной функции пищевода, оценку давления покоя верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров [67]. Низкое давление покоя нижнего пищеводного сфинктера и неэффективная перистальтика пищевода часто сопровождают тяжелые формы ГЭРБ. Кроме того, манометрия пищевода высокого разрешения позволяет оценить уровень нижнего пищеводного сфинктера для последующего установления зонда для проведения суточной рН-импедансометрии [3].

Современная манометрия пищевода высокого разрешения позволяет определить резерв сократительной способности грудного отдела пищевода, с помощью которого можно спрогнозировать вероятность возникновения осложнений в постоперационном периоде после фундопликации [67]. Проведение теста быстрых глотков позволяет спрогнозировать появление в первую очередь дисфагии, которая является наиболее частым осложнением у пациентов в постоперационном периоде после антирефлюксного хирургического вмешательства [68]. Дисфагия является потенциальным осложнением антирефлюксной хирургии [69].

Манометрия пищевода высокого разрешения рекомендована пациентам с некардиальной болью в грудной клетке и пациентам, не отвечающим на терапию ингибиторами протонной помпы, для уточнения диагноза [3].

Выполнение манометрии пищевода высокого разрешения в предоперационном периоде позволяет исключить наличие таких заболеваний, как первичные нарушения перистальтики пищевода: ахалазия кардии или диффузный эзофагоспазм, а также определить уровень, на который необходимо будет в последующем установить зонд для проведения суточной рН-импедансометрии [70]. Пациентам с доказанным гиперконтрактильным пищеводом, ГЭРБ с нормальной функцией пищеводно-желудочного перехода хирургическое лечение не показано [1].

• Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария не следует использовать в качестве непосредственной диагностики ГЭРБ [1, 3]. Выявление патологического рефлюкса путем рентгенологического исследования пищевода с бариевой взвесью является менее чувствительным и специфичным по сравнению с рН-импедансометрией [3]. Однако данное исследование необходимо для выявления ГПОД и определения ее типа.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

Большинство пациентов с нетяжелой формой ГЭРБ отмечают положительную динамику регресса и контроля симптомов при оптимизации образа жизни и питания, нормализации веса, использовании фармакотерапии, особенно ингибиторов протонной помпы. Основными группами препаратов, используемых в лечении ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы, калий-конкурентные блокаторы протонной помпы, альгинаты, антациды, прокинетики [71].

• Изменение образа жизни пациентов с ГЭРБ включает следующие рекомендации: снижение массы тела для пациентов с избыточным весом, сон с приподнятым изголовьем кровати у пациентов с ночными симптомами, отказ от курения и употребления алкоголя, избегание позднего ужина, уменьшение в рационе продуктов, потенциально усугубляющих патологический рефлюкс (кофе, шоколад, газированные напитки, острые и кислые продукты, цитрусовые, продукты с высоким содержанием жира).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: неправильные пищевые привычки, переедание и ночные «перекусы» влияют на развитие ГЭРБ. Анализ 50 статей, касающихся диеты и образа жизни пациентов с ГЭРБ, продемонстрировал положительную корреляционную связь между рефлюкс-эзофагитом и чрезмерным потреблением кофе и чая. Анализ данных 60 718 пациентов, среди которых было 38 104 мужчины и 22 614 женщин, среди которых у 1438 был подтвержден диагноз рефлюкс-эзофагита, показал, что злоупотребление жирной едой, курение и употребление алкоголя положительно коррелируют с развитием рефлюкс-эзофагита. В то время как соблюдение вегетарианской диеты, наличие в рационе фруктов и овощей отрицательно коррелировало с риском развития ГЭРБ [72].

В систематическом обзоре 2017 г. было продемонстрировано, что симптомы ГЭРБ чаще встречаются у пациентов в возрасте старше 50 лет с ожирением [13].

Первым шагом в лечении ГЭРБ является модификация образа жизни с рекомендациями по питанию, такими как увеличение потребления клетчатки и снижение содержания жира в пище [73].

Общая рекомендация для пациентов — избегать продуктов и напитков, которые, по их опыту, вызывают симптомы ГЭРБ [73].

В недавнем проспективном когортном исследовании M. Singh et al. показали, что лица с избыточным весом, прошедшие структурированную программу снижения веса в сочетании с повышенной физической активностью, не только потеряли вес, но и продемонстрировали уменьшение тяжести ГЭРБ [74].

Результаты метаанализа, опубликованного в 2019 г., показали, что не было существенной связи между потреблением чая и риском развития ГЭРБ [75].

Существует множество исследований, посвященных риску развития ГЭРБ и употреблению кофе. Однако результаты метаанализа, опубликованного в 2014 г., продемонстрировали отсутствие влияния кофе на давление нижнего пищеводного сфинктера [76].

Говоря о связи развития симптомов ГЭРБ с употреблением алкоголя, следует отметить, что концентрация алкоголя в сыворотке крови < 70 мг/дл не влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера. При анализе частоты употребления алкоголя субъекты, которые пили чаще, чем 3–5 раз в неделю, имели более сильную корреляцию с риском развития ГЭРБ по сравнению с теми, кто употреблял алкоголь реже [77].

В ходе недавнего систематического обзора было выявлено, что ГЭРБ связана со многими нерегулярными привычками в питании и образе жизни, например привычкой перекусывать ночью: ОШ — 5,08 (95% ДИ: 4,03–6,4); пропуском завтрака: ОШ — 2,7 (95% ДИ: 2,17–3,35); поспешной едой: ОШ — 4,06 (95% ДИ: 3,11–5,29); употреблением очень горячей еды: ОШ — 1,81 (95% ДИ: 1,37–2,4); перееданием: ОШ — 2,85 (95% ДИ: 2,18–3,73). Ведет к увеличению распространенности ГЭРБ и рацион с высоким содержанием жира (ОШ — 7,568; 95% ДИ: 4,557–8,908). Последний прием пищи менее чем за три часа до сна также влияет на развитие симптомов ГЭРБ (ОШ — 7,45; 95% ДИ: 3,38–16,4). А вот физическая активность (физические упражнения более 30 минут более 3 раз в неделю) уменьшает риск развития ГЭРБ (ОШ — 0,7; 95% ДИ: 0,6–0,9). Говоря о курении и потреблении алкоголя, следует отметить, что они также влияют на развитие ГЭРБ (ОШ — 1,19; 95% ДИ: 1,12–1,264 и ОШ — 1,278; 95% ДИ: 1,207–1,353 соответственно) [72].

• Пациентам с ГЭРБ рекомендована терапия ИПП с целью лечения эрозивного эзофагита.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора при лечении и симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и имеющегося эрозивного эзофагита [79, 80]. В настоящее время применяются следующие ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол и декслансопразол. Проведенные метаанализы не показывают существенных различий в их эффективности в качестве терапии ГЭРБ [81, 82]. ИПП следует принимать за 30 минут до еды, чтобы обеспечить максимальную их эффективность. Хотя смена ИПП распространена в клинической практике, существует ограниченное количество данных, подтверждающих эту практику. Результаты рандомизированного двойного слепого исследования показали, что пациенты с ГЭРБ, не отвечающие на терапию лансопразолом один раз в день, отмечают такой же клинический эффект при увеличении дозировки лансопразола до двух раз в день, как и от его замены на эзомепразол один раз в день. Необходимость перехода с одного ИПП на другой при частичном клиническом ответе на терапию или отсутствии ответа должна быть подтверждена при проведении суточной рН-метрии. Смена ИПП может быть рассмотрена для пациентов с незначительными побочными эффектами [3].

Благодаря высокой константе диссоциации рКа рабепразол способен быстро аккумулироваться в большом числе париетальных клеток и приводить к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, ингибируя протонную помпу, что обеспечивает высокую скорость действия и позволяет достичь стойкого антисекреторного эффекта уже после первых суток приема препарата [83–88].

Фармакокинетические особенности рабепразола обуславливают эффективное купирование дневной и контроль ночной изжоги с первого дня терапии [89, 90]. Благородя стимуляции синтеза слизи и муцинов обеспечивается собственный цитопротективный эффект, что обеспечивает высокую частоту заживления эрозий пищевода [83] и поддержания длительной ремиссии ГЭРБ, в том числе при приеме по требованию [89, 90].

ИПП более эффективны в лечении эрозивного эзофагита по сравнению с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов [80]. Оптимизация назначения ИПП представляет собой прием ИПП в адекватной дозе с возможностью повышения до двойной дозы и/или переходом на другой ИПП. Около 40 % пациентов с симптомами ГЭРБ не отвечают на терапию ИПП [26]. Длительный прием ИПП рекомендован пациентам с тяжелым эрозивным эзофагитом или ПБ.

Отсутствие у пациентов по данным ЭГДС эрозивно-язвенных изменений пищевода, нормальные показатели общего времени с рН < 4,0 единицы в пищеводе в течение суток (менее 4 % времени исследования) свидетельствуют в пользу функционального заболевания пищевода. В таком случае пациентам необходимо дообследование и проведение манометрии пищевода высокого разрешения для исключения двигательных нарушений пищевода. Необходимо рекомендовать прекращение терапии ингибиторами протонной помпы и соблюдение рекомендаций по образу жизни. Пациенты без ГЭРБ, вероятно, имеют альтернативное объяснение беспокоящих их симптомов, которые могут быть рассмотрены в рамках функционального расстройства [3].

Пациентов с неэрозивным рефлюкс-эзофагитом и другими неосложненными формами ГЭРБ можно успешно лечить в режиме дозирования ИПП «по требованию». В рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в 1999 г., 83 % пациентов с неэрозивным рефлюкс-эзофагитом, принимавших 20 мг омепразола в режиме «по требованию», чувствовали себя удовлетворительно и находились в ремиссии в течение 6 месяцев по сравнению с 56 % пациентов с ГЭРБ, получавших плацебо [90].

При выявлении эрозивного эзофагита степени А по Лос-Анджелесской классификации вероятность его заживления в течение 4 недель лечения высока. Основной курс в данном случае может составлять 4 недели с использованием стандартной дозы ИПП (рабепразол 20 мг в день, или эзомепразол 40 мг в день, или омепразол 20 мг два раза в день, или декслансопразол 60 мг в день, или пантопразол 40 мг в день) желательно с проведением контрольной эзофагогастродуоденоскопии [1].

У пациентов с эрозивным эзофагитом В, С, D по данным ЭГДС и общим временем с рН < 4,0 единиц в пищеводе в течение суток более 6 % времени исследования на фоне положительной клинической и эндоскопической картины при приеме ИПП в стандартной дозировке рекомендовано снижение дозы ИПП с последующей поддерживающей терапией [3]. При выявлении множественных эрозий пищевода, а также осложнений ГЭРБ курс лечения ИПП должен составлять не менее 8 недель.

Прием ИПП в стандартной дозе от 4 до 8 недель считается безопасным и подходит для пациентов с типичными симптомами патологического ГЭР [9]. Клиническое улучшение после 8-недельного курса терапии ИПП в стандартной дозировке отмечается у большинства больных с ГЭРБ [91].

В то же время, согласно рандомизированным клиническим исследованиям, около трети пациентов с ГЭРБ, получающих ИПП в стандартной дозе в течение 8 недель лечения, не полностью отвечают на терапию. Результаты рандомизированных клинических исследований показали, что наименее эффективны ИПП в стандартной дозе в течение 8 недель при лечении тяжелого эрозивного эзофагита. В связи с чем продолжительность терапии ИПП у пациентов с таким эрозивным эзофагитом может быть увеличена до 12 недель [35].

При рефрактерной ГЭРБ жалобы у пациентов сохраняются, несмотря на проводимую терапию. Также сохраняются эрозивные изменения по данным ЭГДС и/или изменения по данным суточной рН-импедансометрии, характерные для патологического ГЭР. Под термином рефрактерной ГЭРБ понимается ранее диагностированная ГЭРБ, которая остается клинически резистентной к проводимой терапии. Наиболее часто рефрактерная ГЭРБ встречается у женщин с низким индексом массы тела, диспепсическими жалобами или синдромом раздраженного кишечника, нарушениями сна [35].

Что касается лечения ГЭРБ, гастроэнтерологи в целом согласны с тем, что общепризнанные преимущества ИПП намного перевешивают их теоретические риски [3]. В опубликованном ранее систематическом обзоре было продемонстрировано, что у пациентов с ГЭРБ на фоне терапии ингибиторами протонной помпы отмечается положительная динамика. До 93 % пациентов отмечали уменьшение симптомов на фоне терапии (95% ДИ: 87–99) [92]. В систематический обзор, опубликованный в 2023 г., был включен 1691 пациент, среди которых были пациенты с неэрозивным, эрозивным эзофагитом и некардиальной болью в грудной клетке. Тест с ИПП по результатам исследования в отношении диагноза ГЭРБ обладал высокой чувствительностью — 79 % (95% ДИ: 72–84), но не такой высокой специфичностью — 45 % (95% ДИ: 40–49). Причем и для НЭРБ, и для эрозивного эзофагита результаты были схожи. В отношении диагноза некардиальной боли в грудной клетке и чувствительность, и специфичность теста с ИПП были высокие и составили 79 % (95% ДИ: 69–86) и 79 % (95% ДИ: 69–86) соответственно [93].

ИПП используются не только в лечении ГЭРБ, но и в лечении язвенной болезни, функциональной диспепсии, при синдроме Золлингера — Эллисона и других заболеваниях [94]. Последние годы уделяется большое внимание вопросам депрескрайбинга ИПП [95]. Стратегия депрескрайбинга ИПП направлена на снижение дозировки ИПП или переход на терапию по схеме «в режиме по требованию» после достижения желаемого эффекта от ИПП [95].

У ИПП так же, как и у других препаратов, есть побочные эффекты. Среди побочных эффектов выделяют головную боль, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, запор и метеоризм [3]. Эти относительно незначительные побочные эффекты возникают нечасто и уменьшаются при прекращении их приема. Иногда эти побочные эффекты могут быть специфичными для конкретного препарата из группы ИПП, и при переходе на другой ИПП побочные эффекты нивелируются [3]. ИПП в целом демонстрируют невысокую частоту побочных эффектов (< 2 %) [1]. При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует учитывать возможность развития таких побочных эффектов, как избыточный бактериальный рост, инфекция Clostridiodes difficile (C. difficile), остеопороз и пневмония среди пациентов старше 65 лет [1].

В опубликованном недавно крупном плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании P. Moayyedi et al. исследовали 17 598 пациентов в возрасте 65 лет и старше, получавших лечение ривароксабаном и/или аспирином. Все пациенты были случайным образом распределены для терапии ИПП (пантопразол 40 мг в день, n = 8791, или плацебо, n = 8807). После рандомизации данные собирались и анализировались с 6-месячными интервалами в течение 3 лет с целью выявления потенциальных побочных эффектов ИПП, включая пневмонию, инфекцию Clostridiodes difficile (C. difficile), другие кишечные инфекции, переломы, атрофию слизистой оболочки желудка, хроническую болезнь почек, слабоумие, сердечно-сосудистые заболевания. В ходе исследования существенных различий между группами, принимавшими ИПП и получавшими плацебо, выявлено не было. За ис