|
Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Лядов К.В. Кислотозависимые и ассоциированные с H.pylori заболевания органов пищеварения. Конспект врача. Вып. №38 (958). // Медицинская газета. - 2003. - № 44 - 45.
|
Кислотозависимые и ассоциированные с H.pylori заболевания органов пищеварения
П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, К.В. Лядов
Содержание
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Об авторах
Наиболее распространенными болезнями верхних отделов пищеварительного тракта согласно МКБ-Х являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом или без него; гастрит и дуоденит; ассоциированный с Helicobacter pylori (HP) антральный активный гастрит и пангастрит, гастродуоденит, в том числе поверхностный, ассоциированный с НР; гастрит хронический атрофический; хронический гипертрофический гастрит или болезнь Менетрие; язва желудка или язвенная болезнь с локализацией рецидивирующей язвы (острая эрозия) в желудке; язва двенадцатиперстной кишки или язвенная болезнь с локализацией рецидивирующей язвы (острая эрозия) в двенадцатиперстной кишке; гастроеюнальная язва или язвенная болезнь с локализацией рецидивирующей язвы (острая эрозия) в области анастомоза в приводящей или отводящей кишке.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Определение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает в результате забросе агрессивного желудочного или кишечного содержимого в пищевод с развитием в нем эрозивноязвенных изменений и/или функциональных нарушений. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней рефлюкс-эзофагита (РЭ), но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.
Первичные обязательные исследования: общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, электрокардиография, эзофагогастроскопия.
Другие исследования проводятся по показаниям: суточное мониторировэние рН верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости и другие. Консультации специалистов назначаются по показаниям.
Симптомы, синдромы, физикальный статус. Жалобы: изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке; кислые и горькие отрыжки, заброс кислого и горького содержимого в рот, избыточная саливация во время сна, жжение в горле с неприятным привкусом и избыточным слизеобразованием в гортани; периодические боли за грудиной, которые иногда напоминают стенокардию; чувство кома в горле, боли а ухе и челюсти, кашель, охриплость голоса, неприятный запах изо рта. Перечисленные симптомы при ГЭРБ встречаются с разной частотой и выраженностью и под влиянием режима и адекватного медикаментозного лечения могут исчезнуть.
Физикальный статус: явления фарингита, эзофагита различной степени выраженности.
Диагностика. 1. Длительная внутрипищеводная рН-метрия. О наличии рефлюкса свидетельствует падение интрапищеводного рН ниже 4, патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 минут.
2. Эндоскопическое исследование пищевода.
При отсутствии эзофагита (негативная стадия ГЗРБ) СО дистальной части пищевода гладкая, блестящая, бледно-розовая, четко определяется желудочно-пищеводное соединение (ЖПС).
Для рефлюкс-эзофагита 1-й степени характерны; слабовыраженная гиперемия и рыхлость СО на уровне ЖПС, легкая сглаженность последнего, исчезновение блеска СО дистальных отделов пищеводе.
При 2-й степени - выраженная гиперемия, отек, на верхушках складок выявляются эрозии.
О 3-й степени свидетельствуют сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно; объем поражения СО дистального отдела пищевода не превышает 50% всей 5-сантиметровой зоны выше ЖПС.
Для 4-й степени характерны циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения (изъязвления), занимающие всю 5-сантиметровую зону выше ЖПС.
При 5-й степени обнаруживаются глубокие изъязвления и эрозии СО в дистальном отделе пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, "короткий пищевод".
3. Гистологически РЭ характеризуется отеком и воспалительной инфильтрацией СО и подслизистого слоя, преимущественно плазмоцитами и лимфоцитами, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения СО, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Гистологические признаки эзофагита всегда свидетельствуют о патологии, даже если при эндоскопическом исследовании пищевода отсутствуют макроскопические изменения.
Лечение. Рекомендации по изменению стиля жизни:
- Спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом.
- Снизить массу тела, если имеется ожирение.
- Не лежать после еды в течение 1,5 часа.
- Ограничить прием жира.
- Прекратить курение и прием алкоголя,
- Избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклонном положении тела.
- По возможности не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, нитриты, миогенные спазмолитики, антагонисты кальция, теофиллин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты).
- При появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек (срыгивания) принять антацидный препарат, или антисекреторный препарат - ранитидин (150 или 300 мг), при этом симптомы болезни обычно исчезают через 10 мин.
Варианты медикаментозной терапии с учетом стадии развития ГЭРБ:
- При гастроэзофагеальном рефлюксе беэ эзофагита (есть симптомы, но нет видимых изменений СО пищевода) целесообразно наряду с соответствующим режимом образа жизни на 10 дней назначить внутрь домперидон 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом по 1 дозе через час после еды (обычно 3 раза в день) и непосредственно перед сном. При отсутствии эффекта провести лечение, указанное в пункте 2.
- При РЭ 1-й степени тяжести на 6 недель внутрь назначить Н2-блокатор: ранитидин 300 мг 1 раз в день или фамотидин по 40 мг 1 раз в день в 20 часов. Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение прекращается.
- При РЭ 2-й степени тяжести на 6-8 недель внутрь назначается блокатор Н2-рецепторов ранитидин 300 мг 2 раза в день или фамотидин 40 мг 2 разе в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшают в 2 раза и продолжают лечение ранитидином 300 мг или фамотидином 40 мг в 20 часов. При неэффективности блокаторов Н2-рецепторов назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг либо ланзопразол 30 мг) однократно в 15 часов, Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение можно прекратить.
- При РЭ 3-й степени на 4 недели назначается внутрь: омепразол 20 мг 2 раза в день или ланзопразол 30 мг 2 раза в день (утро, вечер с обязательным интервалом в 12 часов). При достижении ремиссии продолжается прием омепразола 20 мг либо ланзопразола 30 мг в сутки в 15 часов до 6 недель. В дальнейшем можно перейти на прием блокатора Н2-рецепторов в поддерживающей (профилактической) дозе - ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг в сутки, либо продолжить однократный прием ингибитора протонной помпы в общепринятых дозах в течение года.
- При РЭ 4-й степени на 8 недель внутрь назначается рабепразол или омепразол 20 мг 2 раза в день либо ланзопразол 30 мг 2 раза в день. При наступлении ремиссии необходимо перейти на постоянный прием данных препаратов 1 раз в сутки. Для повышения эффективности терапии рекомендуется дополнительное назначение прокинетика (домперидон или метоклопрамид) в общепринятых дозах в течение 3-4 недель. При отсутствии стойкой ремиссии показано хирургическое лечение. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат 1 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца.
- При РЭ 5-й степени показано оперативное лечение.
Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 3-4 недели.
Цель лечения ГЭРБ: в кратчайший срок устранить симптомы болезни; купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в СО пищевода (полная ремиссия); предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и рак пищевода.
Требования к результатам лечения - купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 недель в объеме, предусмотренном для III-IV степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая, отягощающая течение основного заболевания патология.
Больные рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении: контрольное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводится только больным, у которых не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Барретта.
Обследование и лечение большинства больных с ГЭРБ обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
В международной классификации хронический гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.
Определение. Хронический гастрит - хроническое воспаление СОЖ, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.
Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией. Атрофический гастрит, как правило, аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с повреждающим действием желчи и лекарственных средств, гранулематозные, эозинофильные и другие формы.
Первичные обязательные исследования при обострении заболевания: общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, интрагастральная рН-метрия.
Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.
Симптомы, синдромы, физикальный статус. Жалобы: чувство тяжести, полноты в подложечной области, чувство раннего (быстрого) насыщения, изредка - тупая боль в подложечной области без иррадиации, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, тошнота, воздушные отрыжки, неустойчивый стул и другие диспептические симптомы.
Физикальный статус: при антральном гастрите возможно локальное напряжение брюшной стенки и пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне, при фундальном и пангастрите - диффузное напряжение брюшной стенки и умеренная болезненность в эпигастральной области.
Диагностика. При эндоскопическом исследовании на фоне гиперемии, отека и кровоизлияний в СО антрального и/или фундального отделов желудка нередко имеются плоские или приподнятые эрозии, гиперплазия складок, экссудация, иногда, напротив, бледность, сглаженность, истончение, просвечивание сосудистого рисунка. Эти изменения могут быть очаговыми или диффузными. Воспалительные и деструктивные процессы чаще развиваются в результате колонизации СО НР.
Диагностика основывается на результатах цитологического и гистологического исследований, прицельно взятых из антрума и тела желудка (минимум 3 биоптата). На этом основании выделяют активный или неактивный антральный, фундальный или пангастрит. Преобладание в препарате нейтрофилов, инфильтрирующих собственную пластинку СОЖ, характеризует активность гастрита, а инфильтрация ее и межэпителиальных пространств преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами свидетельствует о выраженности хронического воспаления. Учитывают также выраженность кишечной метаплазии, атрофии, плотность колонизации СО НР, а также наличие других клеточных образований, позволяющих диагностировать другие формы хронического гастрита и гастропатии.
Лечение. При гастритах (гастродуоденитах) с синдромом диспепсии дискинетического типа независимо от этиологии симптоматическое лечение включает: внутрь домперидон 10 мг или метоклопрамид 10 мг за 15 минут до еды 3-4 раза в день и антацид (сималдрат и др.) 15 мл через 1,5-2 часа после еды и непосредственно перед сном. Основной курс - 2 недели, далее прием прокинетика и антацида "по требованию".
При гастритах (гастродуоденитах) с выраженной активностью процесса, ассоциированных с НР-инфекцией, лекарственная терапия предусматривает использование одной из следующих эрадикационных схем, но прежде необходимо установить, имеется ли инфицированность гастродуоденальной СО бактериями Helicobacter pylori. С этой целью проводится один из следующих диагностических тестов (уреазный дыхательный тест или выявление Helicobacter pylori в кале). Если проводится эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, то целесообразно определение Helicobacter pylori в гастродуоденальной СО проводить инвазивным тестом (гистологический, уреазный тканевой, микробиологический, серологический). Все эти тесты высокочувствительны и высокоспецифичны.
Схемы эрадикации НР.
- Ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в течение 4 недель + кларитромицин 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 1 г 2 раза в день, или амоксициллин 1 г 2 раза в день + метронидазол 0,5 г 2 раза в день, или фуразолидон 0,2 г 2 раза в день с едой; курс - 7 дней.
- Ранитидин 300 мг 1 раза в день или фамотидин 40 мг 1 раз в день в 20 часов, курс - 7 дней, далее доза препарата уменьшается в 2 раза и лечение продолжается еще в течение 3 недель, но в первые 7 дней ранитидин или фамотидин сочетается с антибактериальными препаратами (см. п.1).
- Такая же комбинация (п.2), но дополнительно к антибактериальным препаратам на 7 первых дней добавляется 240 мг висмута трикалия дицитрата 2 раза в день или бисмофальк (150 мг 4 раза в день до еды).
- Висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день + тетрациклин 1000 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день или фуразолидон 200 мг 2 раза в день; курс 7 дней. Такие лекарственные комбинации обеспечивают высокий уровень эрадикации Helicobacter pylori и способствуют развитию клинической ремиссии.
При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В12-дефицитной анемией:
- При наличии симптомов мальдигестии - внутрь натуральный желудочный сок (5 мл в 1/2 стакана воды), который пьют небольшими глотками во время еды, или панзинорм по 1-2 таблетки 3 раза в день с едой.
- Внутримышечно ежедневно 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем пожизненно 1 раз в 2 месяца. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин. Спустя 3-6 месяцев небольшому числу больных из-за развивающегося дефицита железа следует на 1,5-2 месяца назначить внутрь препарат железа в общепринятой дозе.
При рефлюкс-гастрите препаратами выбора являются алюминийсодержащие буферные антациды (сималдрат и др. ), которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие компоненты дуоденального рефлюксата. Назначается один из препаратов в общепринятых дозах в течение 2-3 недель.
Продолжительность стационарного лечения - 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены. В основном лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).
Цель лечения - обеспечить ремиссию болезни, предупреждение развития рака желудка.
Требования к результатам лечения: отсутствие клинических симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия); прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР (неполная ремиссия).
Больные хроническим гастритом должны оставаться под диспансерным наблюдением пожизненно, но лечение и обследование их проводятся при появлении некупируемых режимом питания симптомов.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
К язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы (острая эрозия) в желудке и/или двенадцатиперстной кишке и других отделах относятся:
- Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.
- Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая септическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки.
- Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.
Определение. Язвенная болезнь (ЯБ)- хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной СО в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.
При обострении ЯБ обычно обнаруживаются рецидивирующая язва (острая эрозия), хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori.
Первичные обязательные исследования: общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, гистологическое и цитологическое исследование биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных язвах - минимум 6 биоптатов), проведение уреазного теста для выявления НР, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным получением препарата для цитологического исследования. Дополнительные исследования проводятся в зависимости от проявлений болезни, в том числе исследование экзокринной функции поджелудочной железы тестом с использованием моноклональных антител к панкреатической эластазе - 1 человека.
Результаты лечения обострения при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) всегда оцениваются клиническими и эндоскопическими исследованиями в динамике, а при ЯБДПК эндоскопическое исследование проводится только по особым показаниям.
Симптомы, синдромы, физикальный статус. Жалобы: голодные, ночные боли, изредка анорексия, рвота. Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.
Диагностика. Диагноз ЯБ и ее морфологический субстрат определяются только с помощью эзофагогастродуоденоскопии (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью исключения малигнизации, при ЯБДПК эндоскопическое исследование может не повторяться в течение 2 лет даже при отсутствии ремиссии.
Отсутствие в биоптате СО из антрального отдела НР дает основание предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:
- язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП), которые обычно не проявляются выраженным хроническим воспалением гастродуоденальной СО, если в ней не колонизирует НР;
- язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);
- язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.
ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, стрессе.
Особо рассматриваются язвы желудка при ЯБ после хирургического вмешательства (язва анастомоза, рецидивирующая язва ДПК). Однако в большинстве случаев язвы в желудке и особенно в ДПК возникают на фоне хронического активного гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с НР. Впервые возникшие рецидивирующие и хронические язвы, этиопатогенетически связанные с НР, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковица, постлуковичный отдел, до и после фатерова соска). Бывает одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме. С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связано с распространением НР-инфекции и активного воспаления из антрума в тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больных, которые до этого в течение многих лет страдали дуоденальной язвой (несомненно, на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированного с НР).
ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово- язвенной деформации стенок пораженного органа. НР - ассоциированный хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отека. Преимущественной локализацией этих изменений в ранней стадии болезни являлся антральный отдел желудка и проксимальный отдел дуоденума. На этом фоне часто возникают множественные плоские и приподнятые эрозии. Главной морфологической особенностью активного воспаления является наличие в СО НР, которые выявляются не только в бациллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биоптате НР имеют спиралевидную и (или) коккообразную форму, в культуре - сферическую.
Активный гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с НР, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, выраженный хронический - плазматических клеток и лимфоцитов. При хроническом воспалении имеет место атрофия желез, в желедке - кишечная, а в дуоденуме - желудочная метаплазия. Активность воспалительного процесса определяется выраженностью нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия. Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет выявить эрозивно-язвенный дефект, обеспечить контроль за их заживлением, гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже этиопатогенетическом и функциональном уровнях.
Вид язв в определенной степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения ЯБ язва чаще округлая, реже полигональная. Края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей СО и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим.
По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой. При ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, а при дуоденальной язве биопсия необязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, аналогичных предшествующему обострению ЯБДПК, подтвержденному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией и цитологией проводятся после остановки кровотечения.
Первичное выявление HP (обязательные исследования, проводимые перед назначением эрадикационной терапии). При цитологическом тесте с использованием мазков (обычно два) биоптат берется прицельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Паненгейму или после фиксации метанолом - азурэозиновой смесью, или готовым красителем Романовского - Гимзы. Применяемые паноптические методы окраски позволяют выявить морфологические особенности строения клеток СО, наличие НР, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Как правило, НР располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть S-образными, иметь вид «крыльев летящей чайки». При изучении цитологических препаратов можно выделить 3 степени обсемененности СО: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - от 21 до при 39, высокая (+++) - 40 и более микробных тел в поле зрения.
При обнаружении в мазках - отпечатках НР одновременно выявляется также и клеточная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.
При преобладании тех или иных клеточных элементов можно косвенно судить об активности и выраженности воспаления. Кроме того, цитологическое исследование позволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их выраженности, метаплазии (кишечная в желудке и желудочная в дуоденуме), дисплазии и ее степени, злокачественного новообразования.
Однако цитологический метод не дает информации о структуре исследуемой СО. По скорости выявления персистирующей НР в СО цитологическому не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР. Тест-системы состоят из геля- носителя, содержащего мочевину, фенолрот используется в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Малиновое окрашивание свидетельствует о наличии в биоптате НР. Изменение цвета среды происходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, "наработанная" HP. Объясняется это тем, что HP является единственным из колонизирующих гастродуоденальную СО видов бактерии, который вырабатывает уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экспресс- метода. Ложноположительные результаты исключаются при правильной обработке эндоскопов и биопсийных щипцов, применении бактериостатиков.
Время появления малинового окрашивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных бактерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует о значительной инфицированности СО НР (+++), в течение последующих 2 часов - умеренной (++), к концу суток - незначительной (+), если окрашивание наступает в более поздние сроки - результат считается отрицательным.
Для первичной диагностики инфекции достаточно использовать один метод (цитологический или уреазный).
Для оценки эффективности эрадикации НР (исследование проводится не ранее 4 недель после окончания лечения) используется, как правило, два теста (гистологический и уреазный) или неинвазивные (при ЯБДПК) - уреазный дыхательный тест или определение антигена НР в фекалиях.
С13-уреазный дыхательный тест проводится натощак. В пластиковые пакеты с интервалом в 1 минуту забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха, затем принимается пробный завтрак (молоко, сок и др.) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной С13). В последующем в течение часа (через каждые 15 минут) берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабилизированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра. В норме содержание стабилизированного изотопа не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
Лечение. Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.
Согласно Маастрихтскому (Европейскому) консенсусу 2000 г. эрадикационная терапия «первой линии» включает: ингибитор протонной помпы или ранитидин, висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день, как минимум 7 дней.
Терапия "второй линии" (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.
Используется одна из семидневных схем, обеспечивающих эрадикацию НР более чем в 80 % случаев.
1. Рабепразол или омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день. Препараты принимать с интервалом 12 часов
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды
+ метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды.
2. Ингибитор протонной помпы 2 раза в день ( в стандартной дозе)
+ азитромицин 1000 мг 1 раз в день 3 дня
+ амоксиллицин 1 г 2 раза в день в конце еды
3. Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день с едой
+ кларитромицин 250-500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+ метронидазол 500 мг 2 раза в день с едой.
4. Квадро-терапия:
Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)
+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном
+ метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды
+ тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды.
Десятидневная схема: ранитидин 300 мг 2 раза в день или фамотидин 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 часов) с обязательным интервалом 12 часов, либо ингибитор протонной помпы 2 раза в день
+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 200 мг 5 раз в день или 250 мг 4 раза в день после еды
+ тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз или 500 мг 4 раза в день после еды.
Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день). Оправдано применение пилобакта, в состав которого входят омепразол, кларитромицин, тинидазол. В комбинации имеется полный набор лекарств для 7-дневной эрадикационной терапии (1-я неделя), а если включить в схему препарат висмута на 7-10 дней, то по эффективности она будет соответствовать резервному варианту (2-я линия).
Больному ЯБ рекомендуется не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки, принимать пищу 4-5 раз в день, в небольших количествах и исключить из рациона копчености, соления, консервы и острые блюда.
Для эрадикации НР можно также использовать гастростат, состоящий из тетрациклина, метронидазола, висмута трикалия дицитрата.
После окончания комбинированной 7-10-дневной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг в 19-20 часов; фамотидин 40 мг в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются только антисекреторные препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эрадикационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.
В подавляющем большинстве случаев (90-95%) такое лечение обеспечивает развитие стойкой ремиссии ЯБ, а если лечение начать в ранней стадии заболевания, то у многих больных наступает выздоровление. В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные ЯБ, у которых сохранилась инфицированность гастродуоденальной СО указанными бактериями, возникли осложнения (язвенное кровотечение, прободение, выраженная рубцовая деформация стенки пораженного органа с расстройством эвакуации) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной вынужден принимать лекарства, повреждающие СО желудка (нестероидные противовоспалительные препараты). Нередко успех лечения зависит от образа жизни больного и четкости выполнения предписаний врача. Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
- Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например по 150 мг ранитидина ежедневно вечером или по 20 мг фамотидина. Показаниями к проведению данной терапии являются: неэффективность проведенной эрадикациенной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; возраст больного старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
- Терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов: рабепразол, ранитидин, фамотидин, омепразол, лансопразол в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной - в течение 3 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не купируются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования. Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже с реинфекцией, то есть повторным инфицированием СО НР.
Продолжительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения и составляет при язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней. Терапия неосложненной язвенной болезни с наличием дуоденальных язв в основном должна проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Цель лечения при наличии НР:
1. Устранить НР в гастродуоденальной СО.
2. Купировать (подавить) активное воспаление в СО желудка и двенадцатиперстной кишке.
3. Обеспечить заживление язв и эрозий.
4. Предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоцннрованных с НР (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка, или отрицательный уреазный дыхательный тест, отсутствие сывороточных антител к НР).
Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором, главным образом, сукральфатом. Используется одна из следующих схем:
- Ранитидин 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспептических расстройств.
- Фамотидин 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.
- Омепразол 20 мг в 14-15 часов и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омепразола может быть использован рабепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или пантопразол 40 мг/сут.
Сукральфат назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве - через 4 недели.
Требования к результатам лечения: купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР (гистологический и быстрый уреазный из биоптата) или только дыхательный тест, которые проводятся не раньше 4 недель после отмены лекарственного лечения или при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО НР, то зто также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включающем эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3 лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то в лечении по поводу ЯБ, как правило, нет необходимости.
Особенности терапии язвенной болезни, осложненной кровотечением (мелена, рвота с примесью крови, включая содержимое типа кофейной гущи, ретикулоцитоз и др.):
1. Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение.
2. Проведение неотложных реанимационных мероприятий, включающих:
- зндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта и зндоскопический гемостаз;
- внутривенное (инфузионое) или внутримышечное введение в течение 2-3 суток по 40 мг омепразола через каждые 8 часов, или 50 мг ранитидина, или по 20 мг фамотидина через каждые 6 часов, начиная с 3-го или 4-го дня; при наличии Н.рylori следует провести полноценный эрадикационный курс, например: пилобакт + висмута трикалия дицитрат, после этого продолжить прием антисекреторного препарата (ранитидин, фамотидин или омепразол и др.) в течение 6-8 месяцев с целью стабилизации ремиссии и профилактики повторных язвенных кровотечений.
Впечатляющие успехи медикаментозного лечения кислотозависимых и ассоциированных с Н.руlori заболеваний оставили за хирургами лишь их осложненные формы:
- Стриктуры в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.
- Пенетрирующие и перфорирующие процессы при отсутствии регрессии патологического процесса под влиянием медикаментозной терапии.
- Продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения, несмотря на использование эндоскопических и медикаментозных методов гемостаза.
Акцент во всех случаях делается на малоинвазивную хирургию - эндоскопическая остановка эрозивно-язвенного кровотечения, лапароскопические операции и экономные резекции, дилатация и стентирование при формирующихся стенозах и деформациях, пораженных язвенным и склеротическим процессом стенок. Однако такие подходы к лечению кислотозависимых и ассоциированных с Н.руlori заболеваний возможны, если они диагностируются в ранней стадии и если больным проводится адекватная медикаментозная терапия с учетом имеющихся научно-технических достижений.
Такая диагностическая и терапевтическая тактика при кислотозависимых и ассоциированных с Н.рylori заболеваниях предупреждает их обострения и осложнения.
|
Петр Яковлевич Григорьев, профессор.
Эмилия Прохоровна Яковенко, профессор.
Константин Викторович Лядов, профессор.
Кафедра гастроэнторологии ФУВ Российского государственного медицинского университета ГМЦ МЗ РФ.
Конспект врача. Выпуск № 38 (958).
Медицинская газета № 44-45. (20-25.06.2003)
|
Назад в раздел
|
