Аннотация к статье: Olmos JA, Pandolfino JE, Piskorz MM, Zamora N, Valdovinos Díaz MA, Remes Troche JM, et al. Latin American consensus on diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil. January 2024.36(3):e14735

Авторы: Литвинов И.А.

Латиноамериканский консенсус по диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Latin American consensus on diagnosis of gastroesophageal reflux disease

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) остаётся одной из наиболее сложных задач современной гастроэнтерологии. Это связано с широким спектром клинических проявлений, сложной патофизиологией заболевания и наличием множества сопутствующих факторов, способных маскировать или усложнять постановку диагноза. ГЭРБ проявляется как типичной симптоматикой, например, изжогой и регургитацией, так и нетипичной: болью в груди, кашлем, дисфонией, необходимостью прочищения горла, охриплостью и ощущением кома в горле. Кроме того, некоторые поведенческие состояния, такие как супрагастральная отрыжка и синдром руминации, могут имитировать ГЭРБ, вызывая схожие симптомы. Эти факторы, наряду с разнообразными патофизиологическими механизмами заболевания, такими как гиперчувствительность пищевода, требуют персонализированного и многоуровневого подхода к диагностике.

Методология консенсуса и сводные результаты

В рамках данной работы 15 экспертов из 9 стран провели систематический анализ современных данных, чтобы оценить преимущества и ограничения существующих методов диагностики ГЭРБ. При разработке рекомендаций использовалась методология GRADE, что позволило систематизировать доказательства и сформировать чёткие клинические рекомендации. Результаты работы экспертной группы приведены в таблице 1. Основное внимание было уделено времени кислотного воздействия на пищевод (AET), измеряемому с помощью амбулаторной pH-метрии, которая признана «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ. Этот метод обеспечивает высокую прогностическую ценность как для медикаментозного, так и для хирургического лечения.

Таблица 1. Сводные рекомендации экспертной группы Латиноамериканского консенсуса по диагностике ГЭРБ.

Вопрос	Качество доказательств	Степень рекомендации
1) Рекомендуется ли использование опросника GerdQ для диагностики ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
2) Рекомендуется ли пробное лечение ИПП для диагностики ГЭРБ у пациентов с доминирующим симптомом изжоги?	Низкое	СКОРЕЕ ЗА
3) Рекомендуется ли пробное лечение ИПП для диагностики ГЭРБ у пациентов с доминирующим симптомом регургитации?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
4) Рекомендуется ли пробное лечение ИПП для диагностики ГЭРБ у пациентов с доминирующим симптомом боли в груди?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
5) Рекомендуется ли пробное лечение ИПП для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ у пациентов с сопутствующими типичными симптомами ГЭРБ (изжога, регургитация)?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
6) Рекомендуется ли пробное лечение ИПП для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ у пациентов без сопутствующих типичных симптомов ГЭРБ (изжога, регургитация)?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
7) Рекомендуется ли использование эндоскопии для диагностики ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
8а) Может ли эндоскопическое обнаружение анатомических изменений (грыжа пищеводного отверстия) использоваться для диагностики ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
8б) Может ли эндоскопическое обнаружение эрозивного эзофагита (класса C или D Лос-Анджелесской классификации) использоваться для диагностики ГЭРБ?	Очень низкое	ОПРЕДЕЛЕННО ЗА
9) Рекомендуется ли ларингоскопия для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
10) Рекомендуется ли использование электронной хромоэндоскопии с увеличением (для обнаружения минимальных изменений слизистой пищевода) при диагностике ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
11) Рекомендуется ли биопсия пищевода для диагностики ГЭРБ у пациентов с нормальной эндоскопией?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
12) Рекомендуется ли 48-часовая беспроводная pH-метрия вместо 24-часовой pH-метрии с зондом для диагностики ГЭРБ?	Низкое	СКОРЕЕ ЗА
13) Рекомендуется ли использование количества эпизодов рефлюкса, измеренного c помощью pH-импедансометрии, для диагностики ГЭРБ?	Среднее	СКОРЕЕ ЗА
14а) Рекомендуется ли использование PSPW, измеренного с помощью внутрипросветной импедансометрии, в качестве дополнительного параметра для диагностики ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
14б) Рекомендуется ли использование среднего ночного базального импеданса (MNBI) в качестве дополнительного параметра для диагностики ГЭРБ?	Низкое	СКОРЕЕ ЗА
15а) Рекомендуется ли использование показателей ассоциации симптомов (индекс симптомов, вероятность ассоциации симптомов) для диагностики ГЭРБ у пациентов с симптомами со стороны пищевода?	Очень низкое	СКОРЕЕ ЗА
15б) Рекомендуется ли использование показателей ассоциации симптомов (индекс симптомов, вероятность ассоциации симптомов) для диагностики ГЭРБ у пациентов с внепищеводными симптомами?	Очень низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
16) Рекомендуется ли использование измерения уровня пепсина в слюне для диагностики ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
17) Рекомендуется ли использование системы RESTECH (pH-метрия верхних отделов дыхательных путей и пищевода) для диагностики ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
18) Рекомендуется ли использование измерения импеданса слизистой оболочки пищевода для диагностики ГЭРБ?	Низкое	СКОРЕЕ ПРОТИВ
19) Рекомендуется ли использование манометрии высокого разрешения для диагностики ГЭРБ?	Низкое	КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВ
20) У пациентов с подтверждённой ГЭРБ и симптомами, рефрактерными к ИПП, рекомендуется ли pH-импедансометрия на фоне приёма ИПП вместо pH-метрии для изменения лечения?	Низкое	ОПРЕДЕЛЕННО ЗА
21) У пациентов с неподтверждённой ГЭРБ и симптомами изжоги, рефрактерными к ИПП, рекомендуется ли pH-импедансометрия вместо pH-метрии для оценки изменений лечения?	Низкое	СКОРЕЕ ЗА
22) У пациентов с симптомами ГЭРБ, рефрактерными к ИПП, при подозрении на руминацию как фактор, затрудняющий диагностику, рекомендуется ли pH-импедансометрия?	Низкое	СКОРЕЕ ПРОТИВ
23) У пациентов с симптомами ГЭРБ, рефрактерными к ИПП, при подозрении на супрагастральную отрыжку как фактор, затрудняющий диагностику, рекомендуется ли pH-импедансометрия?	Низкое	ОПРЕДЕЛЕННО ЗА

Значение AET и критерии диагностики

Согласно Лионскому консенсусу, AET остаётся основным диагностическим критерием. Значения AET > 6% однозначно подтверждают наличие ГЭРБ, значения < 4% исключают заболевание, а диапазон 4–6% классифицируется как «серая зона», требующая дополнительных исследований. Этот параметр устойчиво демонстрирует свою значимость при оценке эффективности различных подходов к лечению, включая ИПП и хирургические методы, независимо от других факторов.

ИПП: пробное лечение и ограничения

Применение ИПП в качестве пробного лечения целесообразно у пациентов с изжогой без тревожных симптомов, таких как значительная потеря веса, дисфагия или кровотечения. Однако этот подход недостаточно эффективен при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ, таких как боль в груди, регургитация, или при сложных формах заболевания. У таких пациентов требуется более детальная диагностика, включающая мониторинг кислотности с помощью pH-метрии или pH-импедансометрии.

Роль эндоскопии и ограничение её применения

Эндоскопия остаётся важным инструментом диагностики при подозрении на ГЭРБ, особенно при наличии эрозивного эзофагита, который однозначно подтверждает диагноз. Однако, эндоскопия не всегда информативна при оценке неэрозивных форм заболевания. Такие методы, как эзофагография, биопсия пищевода, ларингоскопия и pH-мониторинг в глотке, не рекомендуются для рутинной диагностики ГЭРБ из-за их низкой специфичности и чувствительности.

pH-импедансометрия: ключевой метод диагностики

pH-импедансометрия представляет собой инновационный и наиболее точный метод, позволяющий выявить как кислые, так и некислые рефлюксы. Этот подход особенно важен для диагностики у пациентов с симптомами ГЭРБ, рефрактерными к ИПП, а также для оценки эффективности лечения. Наиболее диагностически значимым показателем при проведении pH-импедансометрии является количество эпизодов рефлюкса: более 80 эпизодов за 24 часа указывают на патологию, менее 40 эпизодов считаются нормой, а количество эпизодов в диапазоне 40–80 требует дополнительной интерпретации. pH-импедансометрия также позволяет оценить связь рефлюксов с симптомами и дифференцировать физиологические и патологические механизмы заболевания.

Супрагастральная отрыжка: поведенческое нарушение и его диагностика

Супрагастральная отрыжка представляет собой поведенческое расстройство, при котором пациент произвольно втягивает воздух в пищевод с последующим его выведением. Это состояние может провоцировать эпизоды рефлюкса, усугублять симптомы и затруднять диагностику. pH-импедансометрия является основным методом для объективного подтверждения супрагастральной отрыжки, что помогает скорректировать лечение. У пациентов с симптомами ГЭРБ, рефрактерными к ИПП, частота супрагастральной отрыжки достигает 42%.

Рефрактерность к терапии ИПП

До 40% пациентов с симптомами ГЭРБ испытывают недостаточный эффект от стандартной терапии ИПП. В таких случаях pH-импедансометрия позволяет выявить как кислые, так и некислые рефлюксы, которые могут быть причиной сохранения симптомов. Этот метод обеспечивает возможность выявления механизма рефрактерности и корректировки терапии.

Заключение

Диагностика ГЭРБ требует комплексного подхода с использованием объективных методов. Эрозивный эзофагит, подтверждённый эндоскопически, а также аномальные результаты pH-метрии или pH-импедансометрии остаются основными критериями диагностики. В то же время pH-импедансометрия обеспечивает наибольшую точность при оценке рефрактерных симптомов, позволяя выявить как поведенческие, так и физиологические причины заболевания. Этот метод рекомендован для уточнения диагноза у пациентов с симптомами, не поддающимися терапии ИПП, а также для выявления механизмов их возникновения. Экспертная группа подчеркнула его экономическую эффективность, значимость для изменения терапевтической стратегии и важность использования в клинической практике.

---

---

Подборка статей с аннотациями на русском языке или переводами на русский язык: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.

---

---

Профессор А.С. Трухманов на конференции «Пищевод 2024. Воспаление, моторика, внепищеводные синдромы», прошедшей 12.09.2024 г. в Москве, читает лекцию «Современные рекомендации, стандарты и алгоритмы терапии различных форм рефлюксной болезни». В своей лекции профессор А.С. Трухманов рассказывает, в частности, про «Latin American consensus on diagnosis of gastroesophageal reflux disease».

Назад в раздел