Аннотация
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это патология, с которой часто сталкиваются врачи общей практики и гастроэнтерологи. Улучшение ведения пациентов с ГЭРБ имеет решающее значение для оптимизации как ухода за пациентами, так и оптимального использования ресурсов медицинского учреждения. Ведение пациентов с ГЭРБ является сложным и ставит перед клиницистом, который сталкивается с ними в практике, ряд вопросов. Необходимо учитывать множество аспектов, включая обоснованность показаний к эндоскопии, качество эндоскопического исследования, использование и интерпретацию амбулаторного исследования для обнаружения рефлюксов, а также выбор и управление антирефлюксными методами лечения, такими как
ингибиторы протонной помпы и хирургическое вмешательство. Целью данного обзора является предоставление всеобъемлющего обновления по клиническому ведению пациентов с ГЭРБ на основе обзора литературы по диагностике и ведению пациентов с соответствующей симптоматикой. Подробно представлены краткие, ориентированные на практику ответы на клинические вопросы с целью оптимизации ведения пациентов и использования ресурсов здравоохранения.
Введение
ГЭРБ – это сложное, но распространенное заболевание, которое создает ряд проблем для врачей [1]. Эндоскопия должна проводиться только пациентам с симптомами ГЭРБ и тревожными признаками или множественными факторами риска развития пищевода Барретта. Эзофагит степени А недостаточен для постановки диагноза ГЭРБ, и только пациенты с эзофагитом степени C и D должны проходить эндоскопическое наблюдение после приема ингибиторов протонной помпы (ИПП). Наличие фарингита не является надежным критерием для диагностики ГЭРБ. Надежный отбор пациентов с ГЭРБ, устойчивой к ИПП, которые могут получить пользу от антирефлюксной хирургии, является критически важной задачей и требует внимательного изучения, включающего среди прочего
pH-импедансометрию. У пациентов с сопутствующими диспепсическими симптомами могут использоваться
прокинетики, а для лечения эрозивного эзофагита вариантом может быть использование
калий-конкурентных блокаторов кислотопродукции (К-ККБ).
Вопрос 1: Нужно ли проводить эндоскопию всем пациентам с симптомами ГЭРБ?
Ответ. Согласно современным международным рекомендациям, клинический ответ на эмпирическую 8-недельную терапию ИПП один раз в день является диагностическим критерием ГЭРБ у пациентов с изжогой или кислотной регургитацией [
2,
3]. Такой прагматичный подход имеет чувствительность 78% и специфичность около 54% [4], что позволяет избежать ненужной эндоскопии более чем у половины пациентов с симптомами ГЭРБ. Следует подчеркнуть, что у большинства пациентов с подтвержденной ГЭРБ при эндоскопии отсутствуют признаки эрозивного эзофагита [
2]. С другой стороны, незамедлительная эндоскопия рекомендована пациентам с симптомами ГЭРБ и дисфагией или другими тревожными признаками (например, потеря веса, рвота или признаки желудочно-кишечного кровотечения). Эндоскопия также рекомендована всем пациентам с симптомами ГЭРБ и по крайней мере двумя из следующих факторов риска развития пищевода Барретта: возраст ≥ 50 лет, мужской пол, европеоидная раса, ожирение, пищевод Барретта или аденокарцинома пищевода в семейном анамнезе, а также курение [
2,5]. Действительно, распространенность пищевода Барретта среди пациентов с симптомами ГЭРБ составляет лишь около 5–7% [6,7], поэтому эндоскопия должна проводиться только пациентам с множественными факторами риска этого состояния.
Вопрос 2: Является ли эрозивный эзофагит специфичным для диагноза ГЭРБ?
Ответ. Традиционно эндоскопически определяемый эрозивный эзофагит считается специфичным для диагностики ГЭРБ. В настоящее время наиболее широко используется Лос-Анджелесская классификация для оценки степени эрозивного эзофагита, включающая 4 степени: степень A и B – отдельные эрозии (то есть повреждения слизистой) с продольным распространением ≤ 5 мм или > 5 мм соответственно; степень C и D – сливающиеся эрозии между несколькими складками, поражающие < 75% или ≥ 75% окружности пищевода соответственно [8]. Согласно последним международным рекомендациям, наличие эрозивного эзофагита степени A недостаточно для диагностики ГЭРБ, поскольку он может наблюдаться у 5–8% здоровых лиц, не имеющих выраженной симптоматики и осложнений, таких как пищевод Барретта, и может быть связан с другими факторами, такими как прием медикаментов или инфекции [
2,
3]. Эзофагит степени B может считаться диагностическим признаком ГЭРБ при наличии типичных симптомов ГЭРБ и отклика на терапию ИПП, в то время как наличие эзофагита степени C и D всегда означает диагноз ГЭРБ [
2]. Тем не менее, следует отметить, что эрозивный эзофагит в большинстве случаев излечивается терапией ИПП, поэтому приём ИПП следует прекратить как минимум за 2 недели до эндоскопии [
2].
Вопрос 3: Когда следует выполнять биопсию пищевода у пациентов с симптомами ГЭРБ?
Ответ. Биопсия пищевода в настоящее время не рассматривается для пациентов с симптомами ГЭРБ, так как она имеет ограниченную диагностическую ценность для данного состояния. Гистопатологические изменения, которые могут быть связаны с ГЭРБ, такие как расширение межклеточных пространств, воспалительные интраэпителиальные клетки и некроз, описаны в литературе [9], но характеризуются недостаточной специфичностью [
10]. На самом деле, биопсия пищевода должна выполняться для диагностики
эозинофильного эзофагита. Это состояние может сосуществовать с ГЭРБ у пациентов, также жалующихся на дисфагию и задержку пищевых комков в пищеводе. В этом случае рекомендуется взять как минимум 6 биопсий из нескольких участков пищевода [11]. Поскольку ИПП могут маскировать эндоскопические и гистологические признаки эозинофильного эзофагита, терапию ИПП следует прекратить как минимум за 2 недели до эндоскопии.
Вопрос 4: Должна ли всегда идентифицироваться и измеряться грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
Ответ. Систематическая идентификация и измерение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы важны по нескольким причинам:
- Грыжа пищеводного отверстия является предрасполагающим фактором для ГЭРБ.
- Если она присутствует, её следует исправить во время лапароскопической фундопликации, когда это технически возможно.
- Измерение грыжи предполагает правильное определение анатомических ориентиров, таких как диафрагмальное отверстие и гастроэзофагеальное и плоскоклеточно-колончатое соединения, что необходимо для точной диагностики пищевода Барретта.
Поэтому, хотя некоторые данные указывают на то, что эндоскопия не является предпочтительным методом для измерения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [12], важно стандартизировать эту процедуру для повышения ее точности и надежности. Во-первых, эндоскопия должна проводиться под седацией, чтобы избежать рвотного рефлекса, который может временно сместить дно желудка. Во-вторых, измерение должно производиться между диафрагмальным отверстием и вершиной желудочных складок (то есть на уровне гастроэзофагеального соединения). Наконец, следует избегать чрезмерной инсуффляции, и измерение всегда должно проводиться на одной и той же фазе исследования, а именно при экстубации, чтобы минимизировать эффект желудочного пролапса, возникающего после интубации.
Вопрос 5: Должны ли пациенты с эрозивным эзофагитом проходить повторную эндоскопию после лечения?
Ответ. Обоснование повторной эндоскопии после лечения у пациентов с эрозивным эзофагитом связано в первую очередь с возможностью того, что воспаление может скрывать наличие пищевода Барретта. Кроме этого, после адекватной терапии ИПП у пациентов с более выраженным эрозивным эзофагитом (степень C или D по Лос-Анджелесской классификации) рекомендуется проверка заживления поражений и возможного развития осложнений (например, пептического стеноза). При повторной эндоскопии после лечения ИПП у пациентов с эрозивным эзофагитом наличие пищевода Барретта обнаруживается приблизительно в 12% случаев [13]. Однако, пищевод Барретта чаще скрыт при эзофагите степени C и D и реже встречается при степенях A и B [13]. Поэтому в настоящее время руководства рекомендуют повторную эндоскопию после 8-недельного курса терапии ИПП только у пациентов с эрозивным эзофагитом степени C и D [14].
Вопрос 6: Является ли инструментально обнаруженный ларингит специфическим признаком ГЭРБ?
Ответ. Внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны, и их связь с ГЭРБ не всегда может быть однозначно доказана. Некоторые находки при ларингоскопии, такие как эритема и отек голосовых связок или гортани, могут быть связаны с ГЭРБ, но специфичность этих признаков для диагностики ГЭРБ составляет всего около 40% [15]. Эти изменения могут быть связаны с другими состояниями, такими как синдром постназального затекания, или воздействие аллергенов и других раздражителей из окружающей среды [15]. Кроме того, ответ на терапию ИПП у таких пациентов ненадежен из-за выраженного эффекта плацебо. Поэтому наличие ларингеальных симптомов (например, кашель, осиплость), даже в сочетании с инструментально выявленным воспалением гортани, недостаточно для постановки диагноза ГЭРБ, и такие пациенты должны быть направлены на дальнейшие диагностические исследования для подтверждения диагноза, например, эндоскопию (если она ранее не проводилась) или pH-импедансометрию [
2].
Вопрос 7: Является ли pH-метрия менее информативной, чем pH-импедансометрия, методикой диагностики ГЭРБ?
Ответ. Амбулаторный мониторинг рефлюксов, включая
pH-метрию и pH-импедансометрию, является методом выбора для подтверждения или исключения диагноза ГЭРБ [
2,
3]. Измерение импеданса регистрирует движение жидкости и газа в пищеводе независимо от их кислотности, что позволяет отличать слабокислые от кислых рефлюксов и надежно фиксировать общее количество эпизодов рефлюкса в течение периода записи. Следует кратко упомянуть два дополнительных показателя:
- Индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (индекс PSPW)* – представляет собой соотношение между эпизодами рефлюкса, за которыми своевременно следует акт глотания, и всеми эпизодами рефлюкса; этот показатель оценивает химическое очищение пищевода, обусловленное эзофагослюнным рефлексом, и, как было показано, изменяется при ГЭРБ [16,17].
- Средний ночной базальный импеданс (MNBI)* – это среднее значение базового импеданса в три 10-минутных периода, полученные из дистального импеданс-канала в положении лежа ночью; этот показатель оценивает целостность слизистой пищевода, которая снижается при хроническом воспалении из-за ГЭРБ [16,17].
Недавние данные показали, что pH-метрия с
временем закисления пищевода (AET)* > 6%, согласно Лионскому консенсусу [
3], подтверждает диагноз ГЭРБ только у 45% пациентов с изжогой и откликом на терапию ИПП [17]. С другой стороны, pH-импедансометрия с оценкой
общего количества рефлюксов, MNBI и индекса PSPW повышает диагностическую ценность примерно на 20%, особенно в случаях неоднозначных величин AET между 4 и 6% [17]. Важно отметить, что pH-импедансометрия способна выявлять продолжительные рефлюксы у значительно большего числа пациентов без отклика на терапию ИПП, чем только pH-метрия, если исследование проводится на фоне терапии [18]. Таким образом, pH-импедансометрия должна рассматриваться как предпочтительное исследование для подтверждения или исключения диагноза ГЭРБ.
Вопрос 8: Как следует сочетать терапию ИПП с pH-импедансометрией?
Ответ. Выбор между проведением pH-импедансометрии без ИПП или на фоне терапии ИПП зависит от клинической цели. pH-импедансометрию следует проводить вне приема ИПП, чтобы подтвердить, что патологический гастроэзофагеальный рефлюкс является причиной симптомов у пациента с неподтвержденной ГЭРБ [
3]. Это актуально, например, когда пациент с нормальными эндоскопическими показателями жалуется на типичные или внепищеводные симптомы и нуждается в постоянном приеме ИПП для контроля симптомов, или рассматривает антирефлюксную операцию. С другой стороны, pH-импедансометрия должна проводиться на фоне терапии ИПП для подтверждения или исключения того, что продолжительный рефлюкс является причиной недостаточного ответа на двойную дозу ИПП у пациента с подтвержденной ГЭРБ [
3].
Вопрос 9: Когда следует проверять соблюдение пациентом рекомендаций по терапии ИПП?
Ответ. Режим и время приема ИПП являются ключевыми факторами для достижения адекватного ответа на терапию. ИПП следует принимать как минимум за 30 минут до завтрака, а при необходимости второй дозы – вечером перед ужином. Это позволяет максимально подавить секрецию желудочной кислоты, ингибируя протонные помпы до их активации приемом пищи [19]. Однако, имеются данные, что значительная часть пациентов с симптомами ГЭРБ, не поддающимися лечению, не принимает ИПП за 30 минут до первого приема пищи [20]. Кроме того, два исследования показали, что только около половины пациентов правильно соблюдали предписания по приему ИПП более чем в 80% случаев, и что усиление приверженности лечению обычно влечет улучшение симптоматики [19]. Таким образом, соблюдение пациентом рекомендаций по терапии ИПП всегда следует проверять при наличии симптомов, устойчивых к терапии ИПП.
Вопрос 10: Когда следует направлять пациента с симптомами, устойчивыми к терапии ИПП, на антирефлюксную операцию?
Ответ. Для пациента с симптоматикой, предполагающей гастроэзофагеальный рефлюкс и с отсутствием отклика на терапию ИПП, необходимо сначала удостовериться в достаточном соблюдении режима терапии. В случаях, когда рекомендации врача выполняются добросовестно, его следует направить на эндоскопию верхних отделов ЖКТ и
pH-импедансометрию без ИПП для подтверждения диагноза ГЭРБ. В самом деле, терапия ИПП настолько эффективна при типичных симптомах ГЭРБ при правильном применении, что при истинной устойчивости к ИПП необходимо проверить действительную связь между симптомами и рефлюксом. С другой стороны, в случае подтвержденной ГЭРБ pH-импедансометрия должна проводиться на фоне двойной дозы ИПП, принимаемой не менее 8 недель, для того, чтобы надежно связать симптомы, устойчивые к ИПП, с продолжающимся рефлюксом и исключить симптомы, не связанные с рефлюксом. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании, оценивающем 366 пациентов, направленных по причине изжоги, устойчивой к ИПП, только в 21% случаев была выявлена четкая корреляция между изжогой и гастроэзофагеальным рефлюксом по данным pH-импедансометрии [21]. Это подчеркивает важность направления на хирургическую фундопликацию только пациентов с ГЭРБ, устойчивой к ИПП, подтвержденной pH-импедансометрией. Правильный отбор пациентов имеет решающее значение для максимизации результатов антирефлюксной операции, эффективность которой может достигать 90% [18].
Вопрос 11: Какова роль приема прокинетиков для пациентов с ГЭРБ?
Ответ. Диспепсические симптомы могут проявляться почти у половины пациентов с ГЭРБ, а вероятность диспепсии у лиц с еженедельными проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса почти в 7 раз выше, чем у людей без ГЭРБ [22]. Существует патофизиологическая основа для этой связи, так как длительное постпрандиальное растяжение желудка и повышенное базальное внутрижелудочное давление могут приводить к увеличению градиента давления между желудком и пищеводом, способствуя эпизодам рефлюкса. Поэтому прокинетики, такие как
метоклопрамид и
домперидон, могут быть полезны в сочетании с терапией ИПП у пациентов с сопутствующими диспепсическими симптомами. Однако, следует учитывать, что их использование может быть ограничено побочными эффектами, такими как сонливость, возбуждение, раздражительность, депрессия, дистонические реакции и поздняя дискинезия для метоклопрамида. Также, представляется разумным мониторинг интервалов QT при приеме домперидона из-за незначительного риска желудочковой аритмии и внезапной смерти от сердечного заболевания [
2].
Вопрос 12: Какова роль приема калий-конкурентных блокаторов кислотопродукции (К-ККБ) для пациентов с ГЭРБ?
Ответ. Калий-конкурентные блокаторы кислотопродукции ингибируют
протонные насосы и были лицензированы в Японии для лечения ГЭРБ с 2015 года [19]. В отличие от ИПП,
вонопразан способен блокировать как неактивные, так и активные протонные насосы, обеспечивая более высокое и длительное подавление секреции желудочной кислоты [19]. Кроме того, его выведение не зависит от метаболизма через
CYP2C19, что, вероятно, объясняет его более выраженный эффект [19]. Недавний метаанализ 19 рандомизированных клинических исследований показал, что вонопразан превосходит ИПП в заживлении эрозивного эзофагита, тогда как в улучшении симптомов ГЭРБ разницы не обнаружено [23]. Однако, данные о применении при устойчивой к лечению ГЭРБ ограничены, и необходимы дополнительные исследования в западных странах для расширения знаний об эффективности этого препарата при эрозивной рефлюксной болезни.
Заключение
ГЭРБ – одно из самых распространенных гастроэнтерологических состояний, приводящее к значительным затратам ресурсов в системе здравоохранения [1]. Несмотря на то, что было опубликовано несколько руководств [
2,
3], вопросы ведения пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса остаются дискуссионными. В настоящее время, например, не существует золотого стандарта для диагностики ГЭРБ, так как диагноз основывается на сочетании симптомов, реакции на терапию ИПП, данных эндоскопии и амбулаторного мониторинга рефлюкса. Недавние рекомендации, основанные на доказательной медицине, предлагают новые взгляды на эрозивный эзофагит и ведение пациентов, устойчивых к приему ИПП [2,3]. Этот обзор представляет ответы на вопросы, выбранные после коллегиального обсуждения между авторами, также с учетом наиболее обсуждаемых вопросов с врачами общей практики и неспециализированными гастроэнтерологами, что может помочь врачам в ведении пациентов с ГЭРБ (см. табл. 1). Ответы основаны на обзоре текущих руководств и рекомендаций, а также на последних данных из систематических обзоров и клинических испытаний.
Табл. 1. Практико-ориентированные ответы на клинические вопросы о ведении пациентов с ГЭРБ.
| № | Вопрос | Ответ |
| 1 | Следует ли выполнять эндоскопию всем пациентам с симптомами ГЭРБ? | Эндоскопия должна проводиться только у пациентов с симптомами ГЭРБ и тревожными признаками или множественными факторами риска пищевода Барретта. |
| 2 | Является ли эрозивный эзофагит специфичным для диагностики ГЭРБ? | Только эзофагит степени C и D по Лос-Анджелесской классификации всегда специфичен для ГЭРБ. |
| 3 | Когда следует выполнять биопсию пищевода у пациентов с симптомами ГЭРБ? | Биопсия пищевода должна выполняться только при подозрении на эозинофильный эзофагит. |
| 4 | Всегда ли нужно выявлять и измерять грыжу пищеводного отверстия диафрагмы? | Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы всегда следует выявлять и измерять. |
| 5 | Должны ли пациенты с эрозивным эзофагитом проходить повторную эндоскопию после лечения? | Только пациенты с эзофагитом степени C и D по Лос-Анджелесской классификации должны проходить повторную эндоскопию после терапии ИПП. |
| 6 | Является ли инструментально обнаруженный ларингит специфическим признаком ГЭРБ? | Ларингоскопически определенный ларингит не являются специфическим признаком ГЭРБ. |
| 7 | Является ли pH-метрия менее информативной, чем pH-импедансометрия, для диагностики ГЭРБ? | pH-импедансометрия является методикой выбора для подтверждения или исключения ГЭРБ. |
| 8 | Как следует сочетать терапию ИПП с pH-импедансометрией? | Выбор между проведением pH-импедансометрии на фоне приема ИПП или вне приема ИПП зависит от клинической цели. |
| 9 | Когда следует проверять соблюдение пациентом рекомендаций по терапии ИПП? | Приверженность пациента терапии ИПП всегда следует проверять при наличии симптомов, устойчивых к упомянутой терапии. |
| 10 | Когда направлять пациента с симптомами, устойчивыми к ИПП, на антирефлюксную операцию? | Только пациенты с подтвержденной pH-импедансометрией ГЭРБ, устойчивой к ИПП, должны быть направлены на хирургическую фундопликацию. |
| 11 | Какова роль приема прокинетиков у пациентов с ГЭРБ? | Прокинетики могут использоваться у пациентов с ГЭРБ и сопутствующими диспепсическими симптомами. |
| 12 | Какова роль приема калий-конкурентных блокаторов кислоты у пациентов с ГЭРБ? | Калий-конкурентные блокаторы кислоты являются перспективными антисекреторными препаратами, однако необходимы дополнительные исследования. |
Примечание. * Расшифровку следующих показателей pH-импедансометрии смотри на соответствующих страницах раздела сайта https://GastroScan.ru/physician/impedance/:
Список литературы и полный текст оригинала статьи доступны по ссылке.
Назад в раздел
