Francesco Calabrese,
Andrea Pasta,
Giorgia Bodini,
Manuele Furnari,
Patrizia Zentilin,
Edoardo G. Giannini,
Daria Maniero,
Domenico Della Casa,
Giovanni Cataudella,
Marzio Frazzoni,
Roberto Penagini,
Elena Arsiè,
Nicola de Bortoli,
Pierfrancesco Visaggi,
Vincenzo Savarino,
Edoardo Savarino,
Elisa Marabotto
Резюме
Предыстория. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на основе оценки отоларингологом данных ларингоскопии остается спорной с точки зрения чувствительности и специфичности.
Цели. Оценить распространенность ГЭРБ, применяя критерии Лионского консенсуса 2.0, у пациентов с внепищеводными симптомами, проходящих ларингоскопическое исследование и
рН-импеданс-мониторинг.
Методы. В данное ретроспективное исследование были включены 470 пациентов с внепищеводными симптомами, как изолированными, так и в сочетании с типичными симптомами, направленных в 6 гастроэнтерологических центров в Италии в период с января по декабрь 2020 года. Из них 274 пациента прошли 24-часовую рН-импедансометрию и ларингоскопию без терапии
ингибиторами протонной помпы (ИПП). Диагноз ГЭРБ ставился в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0; в случаях, когда стандартные показатели рН-импеданс-мониторинга давали неубедительные результаты, также учитывалась величина
MNBI*.
Результаты. Ларингоскопия выявила патологические изменения (в основном, фарингит) у 71,2% (195 из 274) пациентов. ГЭРБ была диагностирована у 29,2% (80 из 274) пациентов с помощью рН-импеданс-мониторинга. Частота ГЭРБ у пациентов с положительной или отрицательной ларингоскопией была схожа (32,3% против 21,5%,
p = 0,075). Значимых различий в частоте проксимальных рефлюксов между группами с положительной и отрицательной ларингоскопией не отмечено (33,3% против 24,1%,
p = 0,133). Ларингоскопия продемонстрировала чувствительность 78,8% и специфичность 32,0%, с положительным прогностическим значением (ППЗ) 32,3% и отрицательным прогностическим значением (ОПЗ) 28,4%. Вместе с этим, применение порога четырёх сопутствующих ларингоскопических признаков, превышенного только у восьми пациентов, показало ППЗ 93,8% и ОПЗ 73,6% (чувствительность 25,4%, специфичность 99,2%).
Заключение. Данное исследование подчеркивает ограниченную диагностическую ценность ларингоскопии и акцентирует необходимость рН-импеданс-мониторинга для подтверждения диагноза ГЭРБ по критериям Лионского консенсуса 2.0 у пациентов с подозрением на внепищеводные симптомы.
1. Введение
ГЭРБ широко распространена по всему миру с приблизительной частотой 20%. Согласно Монреальской классификации, ГЭРБ развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает симптомы или осложнения. ГЭРБ характеризуется гетерогенной группой клинических проявлений, включая типичные и внепищеводные симптомы. В последние десятилетия распространенность внепищеводных симптомов ГЭРБ, по-видимому, увеличилась. Несколько внепищеводных симптомов были предположительно связаны с ГЭРБ, но лишь для немногих из них была продемонстрирована чёткая причинно-следственная связь (например, для астмы, хронического кашля и осиплости). Патофизиология, лежащая в основе развития внепищеводных симптомов, полностью не изучена, и предложено несколько механизмов. Cтруктуры гортани оказываются очень чувствительными к воздействию кислоты и пепсина, даже небольшие их количества могут вызывать воспаление слизистой оболочки.
Пациенты с подозрением на внепищеводные симптомы, вызванные ГЭРБ, часто направляются к гастроэнтерологам после обследования ЛОР-врачом. Ларингеальные нарушения, такие как фарингит, ларингеальная эритема или гиперемия, отек голосовых связок, гипертрофия комиссуры, густая эндоларингеальная слизь, отек подсвязочного пространства гортани, гранулемы и другие, часто рассматриваются как признаки ГЭРБ специалистами-оториноларингологами, с рекомендацией начать лечение ИПП. Однако, как минимум один из этих признаков можно обнаружить у 86–93% здоровых людей, что ограничивает диагностическую ценность такого подхода. Чтобы улучшить данную ситуацию,
Belafsky PC, et al, 2001, предложили шкалу "Reflux Finding Score" (RFS), но ее чувствительность и специфичность остаются низкими, а результаты ларингоскопии могут зависеть от субъективного мнения врача. Таким образом, идентификация пациентов с реальным ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) среди тех, у кого имеются внепищеводные симптомы и патологические результаты ларингоскопии, остается значительной клинической проблемой.
В последние годы значительное количество новых знаний расширило наше понимание патофизиологии и диагностики ГЭРБ. В частности, усовершенствование показателей рН-импеданс-мониторинга повысило чувствительность и специфичность этого функционального метода. Одним из важных достижений стало внедрение и валидация показателя MNBI как меры проницаемости слизистой оболочки и, следовательно, повреждения пищевода. Вместе с этим
индекс PSPW*, как показатель химической очистки, недавно был исключен из дополнительных данных для диагностики ГЭРБ в
Лионском консенсусе 2.0.
Увеличивающийся опыт работы с этими новыми параметрами, наряду с подтвержденными данными гистологии и моторики у пациентов с ГЭРБ, изменил современное понимание этого заболевания. Это привело к тому, что группа экспертов, участвовавших в Лионском консенсусе, предложила классифицировать ГЭРБ на основе традиционных параметров, таких как
AET* и эндоскопические признаки, с добавлением современных характеристик, таких как MNBI и количество эпизодов рефлюкса, чтобы сузить количество пациентов с неясным диагнозом ГЭРБ.
Цель данного исследования – оценить распространенность диагноза ГЭРБ в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0 у пациентов с внепищеводными симптомами и патологическими результатами ларингоскопии с использованием рН-импеданс-мониторинга. Также мы стремились определить точность ларингоскопии в этой группе пациентов.
2. Материалы и методы
Было проведено ретроспективное многоцентровое исследование, которое включало шесть итальянских гастроэнтерологических центров. Мы отобрали пациентов с внепищеводными симптомами, как в сочетании с типичными симптомами, так и без них, которые были направлены в наши гастроэнтерологические отделения в период с января по декабрь 2020 года. В исследование были включены пациенты с ларинго-эзофагеальными симптомами, продолжающимися не менее 3 месяцев и проявляющимися как минимум два раза в неделю. Симптоматика была оценена и зафиксирована направившим гастроэнтерологом во время амбулаторного приема. Для целей данного исследования мы рассмотрели следующие симптомы: боль в груди, кашель, потеря голоса, ощущение комка в горле, изжога, охриплость, постназальный затёк и регургитация. Основной симптом был определен как наиболее значимый для пациента и тот, который первым привел к обращению за медицинской помощью.
Наличие предыдущего отклика на эмпирическое 8-недельное лечение ИПП, оцененное путем опроса пациентов об их удовлетворенности контролем симптомов, не было критерием исключения. В исследование были включены только пациенты, которые прошли и 24-часовую pH-импедансометрию, и ларингоскопию вне терапии (см. рис. 1). Не были включены в исследование пациенты, у которых в анамнезе имелись: операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (включая
бариатрическую хирургию), язвенная болезнь, рак гортани, глотки или пищевода, тяжелые острые заболевания, психические расстройства (включая расстройства пищевого поведения).
Рис. 1. Схема организации исследования и пациенты, включенные в предыдущий анализ.
Многоканальный pH-импеданс-зонд вводился в пищевод трансназально. pH-электрод был установлен на 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Диагноз ГЭРБ устанавливался в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0, то есть результат признавался положительным, если AET превышало 6%; диагноз ГЭРБ исключался, если AET было меньше 4%. Неопределенные результаты (AET между 4 и 6%) подвергались дополнительному анализу с использованием новых показателей импеданса и общего количества рефлюксов для повышения уверенности в постановке диагноза ГЭРБ. Количество рефлюксов свыше 80 считалось достаточным для диагностики ГЭРБ у пациентов с AET в диапазоне 4–6%.
3. Результаты
3.1. Наблюдения, полученные на основе ларингоскопии и pH-импедансометрии
В общей сложности у 195 из 274 пациентов ларингоскопия дала положительный результат, а диагноз ГЭРБ был установлен у 80 из 274 пациентов (29,2%) по данным рН-импедансометрии. В частности, диагноз был основан на величине AET>6% у 41 из 80 пациентов (51,2%). У пациентов с неоднозначным диагнозом ГЭРБ (AET в пределах от 4% до 6%) диагноз был установлен на основе общего числа рефлюксов > 80 у 22 из 80 (27,5%), положительных показателей
SI* и
SAP* у 4 из 80 (5,0%) и MNBI < 1500 Ом у 13 из 80 (16,3%). В табл. 1 приведены демографические данные и основные симптомы пациентов, разделенных по результатам положительной или отрицательной ларингоскопии. Разница в частоте ГЭРБ у пациентов с положительной и отрицательной ларингоскопией не была статистически значимой (63 из 195, 32,3% против 17 из 79, 21,5%,
p = 0,075).
Табл. 1. Характеристики пациентов и основные симптомы для групп пациентов с положительной или отрицательной ларингоскопией.
Параметры | Отрицательная ларингоскопия (N=79) | Положительная ларингоскопия (N=195) | p-значение** |
Пол (М/Ж) [%] | 35 (44,3%)/44 (55,7%) | 68 (34,9%)/127 (65,1%) | 0,144 |
Возраст [лет] | 55 (45–67) | 55 (45–65) | 0,653 |
ИМТ [кг/м2] | 24 (22–27) | 25 (22,8–28) | 0,080 |
Активные курильщики [n, %] | 2 (2,5%) | 18 (9,2%) | 0,053 |
Основной симптом [n, %] | | | |
Прочищение голоса | 7 (8,9%) | 30 (15,4%) | 1 |
Кашель | 24 (30,4%) | 66 (33,8%) | 1 |
Дисфония | 5 (6,3%) | 18 (9,2%) | 1 |
Ощущение комка в горле | 17 (21,5%) | 23 (11,8%) | 0,711 |
Изжога | 10 (12,7%) | 21 (10,8%) | 1 |
Охриплость | 11 (13,9%) | 24 (12,3%) | 1 |
Ощущение кислоты во рту | 1 (1,3%) | 4 (2,1%) | 1 |
Постназальный затек | 3 (3,8%) | 5 (2,6%) | 1 |
Регургитация | 1 (1,3%) | 4 (2,1%) | 1 |
AET [%] | 1,4 (0,3–2,9) | 2,0 (0,9–5,0) | 0,006 |
Количество рефлюксов [n, %] | 36 (15–65) | 42 (22–68) | 0,133 |
Примечания. Непрерывные данные представлены в формате "медиана (межквартильный размах)", дискретные – в формате "количество (%)"
Сокращения: ИМТ – индекс массы тела, AET – время закисления.
**p-значение оценено с помощью критерия хи-квадрат Пирсона для дискретных переменных и U-критерия Манна–Уитни для непрерывных переменных. p-значения скорректированы для множественных сравнений с использованием поправки Бонферрони.
AET было значительно выше при патологическом ларингоскопическом исследовании (6, межквартильный размах (МКР) 4,8–10,9 против 4,9, МКР 2,9–6,
p = 0,028), в то время как различий в общем количестве рефлюксов у пациентов с ГЭРБ не было обнаружено (81, МКР: 61–96 против 88, МКР: 69–99,
p = 0,525). Не было также обнаружено различий в количестве проксимальных рефлюксов у пациентов с положительной или отрицательной ларингоскопией (65 из 195, 33,3% против 19 из 79, 24,1%,
p = 0,133).
3.2. Симптомы и отклик на терапию ИПП
Табл. 2. Основные симптомы пациента в зависимости от наличия или отсутствия ГЭРБ.
| Есть ГЭРБ (N=80) | Нет ГЭРБ (N=194) | p-значение** |
Пол (М/Ж) [%] | 28 (35,0%)/52 (65,0%) | 75 (38,7%)/119 (61,3%) | 0,57 |
Возраст [лет] | 55 (44–64) | 56 (45–66) | 0,95 |
ИМТ [кг/м2] | 24 (22,2–27,1) | 24,8 (22,6–27,8) | 0,84 |
Активные курильщики [n, %] | 2 (2,5%) | 18 (9,2%) | 0,06 |
Типичные и атипичные симптомы [n, %] | 20 (25,0%) | 58 (29,9%) | 0,46 |
Основной симптом [n, %] | | | |
Боль в груди | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
Прочищение голоса | 8 (10%) | 29 (14,9%) | 1 |
Кашель | 26 (32,5%) | 64 (33,0%) | 1 |
Дисфония | 7 (8,7%) | 16 (8,2%) | 1 |
Ощущение комка в горле | 16 (20,0%) | 24 (12,4%) | 1 |
Изжога | 4 (5%) | 27 (13,9%) | 0,45 |
Охриплость | 16 (20,0%) | 19 (9,8%) | 0,42 |
Кислота во рту | 0 (0%) | 5 (2,5%) | 1 |
Постназальный затек | 2 (2,5%) | 6 (3,1%) | 1 |
Регургитация | 1 (1,3%) | 4 (2,1%) | 1 |
**p-значение оценено с помощью критерия хи-квадрат Пирсона и скорректировано для множественных сравнений с использованием поправки Бонферрони.
Рис. 2. Гистограмма всех основных и второстепенных симптомов по сообщениям всех пациентов.
Основные симптомы и общие характеристики как пациентов с диагнозом ГЭРБ, так и без него, представлены в табл. 2, а на рис. 2 показана распространенность каждого симптома, включая как основные, так и второстепенные симптомы. В общей сложности 196 пациентов испытывали только внепищеводные симптомы, тогда как у 78 пациентов наблюдались типичные симптомы, ассоциированные с ГЭРБ. После 8-недельной терапии ИПП у 44 из 274 (16,1%) пациентов наблюдалось облегчение основных симптомов. Отклик на лечение был лучше у пациентов с сочетанием типичных симптомов по сравнению с теми, у кого были только внепищеводные симптомы, в частности: регургитация – 4 из 5 (80%) и изжога – 16 из 31 (51,6%) против ощущения кислоты во рту – 1 из 5 (20%), ощущения комка в горле – 7 из 39 (17,9%), кашля – 11 из 89 (12,4%), дисфонии – 2 из 22 (9,1%), охриплости – 2 из 34 (5,9%), необходимости прочищать горло – 1 из 37 (2,7%) и постназального затека – 0 из 8 (0%). Из 195 пациентов с положительной ларингоскопией, получавших лечение ИПП, 34 сообщили о клиническом улучшении (положительное прогностическое значение, ППЗ = 17,4%), в то время как из 80 пациентов с диагнозом ГЭРБ после 24-часового рН-импеданс-мониторинга по критериям Лионского консенсуса, у 30 наблюдался клинический отклик на терапию ИПП (ППЗ = 37,4%).
4. Обсуждение
Диагностика и лечение пациентов с внепищеводными симптомами проблематичны в клинической практике, особенно в условиях стационара. В самом деле, диагноз ГЭРБ часто предполагается ЛОР-врачами и другими специалистами на основании данных ларингоскопии. Однако отсутствие повреждений слизистой пищевода при эндоскопии верхних отделов ЖКТ и ограниченный ответ на антирефлюксную медикаментозную терапию вызывает больше вопросов, чем ответов относительно того, можно ли констатировать данный диагноз у таких пациентов. Таким образом, основной целью данного исследования было подтверждение диагноза ГЭРБ у пациентов с внепищеводными симптомами через оценку его распространенности с помощью 24-часовой рН-импедансометрии в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0, которые на данный момент являются "золотым стандартом" для диагностики ГЭРБ. Также была предпринята попытка оценить точность ларингоскопии в данной группе пациентов.
ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ в мире и развивается, когда обратный ток содержимого желудка в пищевод вызывает выраженные симптомы или повреждение слизистой оболочки. В нашем исследовании распространенность ГЭРБ составила 29,2%, что несколько выше оценочной распространенности в Европе (9%–26%), вероятно, из-за того, что пациенты направлялись в специализированные центры и из-за принадлежности их к симптоматической когорте.
Дополнительные показатели pH-импедансометрии, такие как MNBI и SI или SAP, в последние годы способствовали увеличению выявления пациентов с ГЭРБ и дифференциации различных фенотипов среди общей популяции пациентов с ГЭРБ. Это помогло определить указанный метод как лучший инструмент для диагностики ГЭРБ у данной группы пациентов. Однако. использование SI и SAP для оценки некоторых ЛОР-симптомов может быть ограничено из-за сложности точного определения момента начала этих симптомов. Роль эндоскопии верхних отделов ЖКТ в диагностике ГЭРБ с внепищеводными симптомами ограничена. она может быть полезна для выявления эрозивной ГЭРБ, однако это состояние встречается только у 30% пациентов с жалобами на изжогу, не принимавших ИПП. Согласно критериям Лионского консенсуса 2.0, ГЭРБ можно диагностировать после эндоскопической оценки только в том случае, если обнаружены эзофагит степеней B, C или D, пептический стеноз или доказанная гистологией слизистая Барретта размером более 1 см. Согласно результатам некоторых исследований, даже при добавлении биопсии эндоскопия остается малополезной для диагностики ГЭРБ у пациентов с внепищеводными симптомами. Более того, большинство пациентов, проходящих эндоскопию, принимают ИПП перед тестом, что дополнительно снижает надежность и полезность этого метода для выявления пациентов с четким диагнозом ГЭРБ. Таким образом, использовать эндоскопию как единственный диагностический метод для диагностики ГЭРБ представляется сложным.
Также, лучший клинический отклик на терапию ИПП наблюдался у пациентов с сопутствующими типичными симптомами. В другом исследовании ранее был обнаружен слабый клинический отклик на терапию ИПП у пациентов с ларингитом, который ЛОР-врачи связали с ГЭРБ (47% и 63% на 6-й и 12-й неделях соответственно). В нашем исследовании диагноз ГЭРБ по критериям Лионского консенсуса у пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ предсказал лучший ответ на терапию ИПП по сравнению с диагнозом, поставленным на основе ларингоскопии (37,4% против 17,4% соответственно). В этом отношении можно поставить под сомнение утверждение, что относительно хороший результат был обусловлен неверным диагнозом. Действительно, наличие как ГЭРБ, так и внепищеводных симптомов не устанавливает прямой причинно-следственной связи, что подчеркивает сложность факторов, влияющих на ограниченный ответ пациентов с внепищеводными симптомами на терапию ИПП, даже при подтвержденном ГЭРБ.
Данное исследование имеет некоторые ограничения, так как является ретроспективным, и в него были включены только пациенты, направленные в специализированные центры. Кроме того, ларингоскопия проводилась разными ЛОР-врачами, а используемые инструменты могли различаться в разных центрах. К достоинствам нашего исследования относится то, что в нем была изучена довольно большая популяция, и были использованы различные диагностические тесты (эндоскопия, ларингоскопия и рН-импеданс-мониторинг) для подтверждения реального наличия ГЭРБ с внепищеводными симптомами. Тем не менее, это крупнейшая популяция пациентов с подозрением на ГЭРБ и внепищеводными симптомами, в которой проведено сравнение ларингоскопии и pH-импеданс-мониторинга. Результаты исследования особенно важны для пересмотра клинической значимости аномальных ларингеальных признаков при ларингоскопии и их связи с ГЭРБ.
В заключение, ларингоскопия может быть полезным тестом у пациентов с внепищеводными симптомами для исключения возможных неопластических проявлений, но она помогает в диагностике ГЭРБ только при наличии не менее 4 аномальных признаков, обнаруженных одновременно в ходе исследования. При этом наличие лишь нескольких ларингоскопических признаков может только предполагать возможный ГЭРБ, но его диагноз все равно должен быть подтвержден с помощью рН-импедансометрии, как это рекомендовано Лионским консенсусом 2.0, до начала долгосрочного фармакологического лечения.
Примечание. * Расшифровку следующих показателей pH-импедансометрии смотри на соответствующих страницах раздела сайта https://GastroScan.ru/physician/impedance/:
Назад в раздел