Сокращенный перевод статьи: Calabrese F, Pasta A, Bodini G, Furnari M, et al. Applying Lyon consensus criteria in the work-up of patients with extra-oesophageal symptoms – A multicentre retrospective study. Aliment Pharmacol Ther. 2024; 59: 1134–1143.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Литвинов И.А.


Применение критериев Лионского консенсуса в обследовании пациентов с внепищеводными симптомами – мультицентровое ретроспективное исследование

Applying Lyon consensus criteria in the work-up of patients with extra-oesophageal symptoms – A multicentre retrospective study



Резюме

Предыстория. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на основе оценки отоларингологом данных ларингоскопии остается спорной с точки зрения чувствительности и специфичности.
Цели. Оценить распространенность ГЭРБ, применяя критерии Лионского консенсуса 2.0, у пациентов с внепищеводными симптомами, проходящих ларингоскопическое исследование и рН-импеданс-мониторинг.
Методы. В данное ретроспективное исследование были включены 470 пациентов с внепищеводными симптомами, как изолированными, так и в сочетании с типичными симптомами, направленных в 6 гастроэнтерологических центров в Италии в период с января по декабрь 2020 года. Из них 274 пациента прошли 24-часовую рН-импедансометрию и ларингоскопию без терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Диагноз ГЭРБ ставился в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0; в случаях, когда стандартные показатели рН-импеданс-мониторинга давали неубедительные результаты, также учитывалась величина MNBI*.
Результаты. Ларингоскопия выявила патологические изменения (в основном, фарингит) у 71,2% (195 из 274) пациентов. ГЭРБ была диагностирована у 29,2% (80 из 274) пациентов с помощью рН-импеданс-мониторинга. Частота ГЭРБ у пациентов с положительной или отрицательной ларингоскопией была схожа (32,3% против 21,5%, p = 0,075). Значимых различий в частоте проксимальных рефлюксов между группами с положительной и отрицательной ларингоскопией не отмечено (33,3% против 24,1%, p = 0,133). Ларингоскопия продемонстрировала чувствительность 78,8% и специфичность 32,0%, с положительным прогностическим значением (ППЗ) 32,3% и отрицательным прогностическим значением (ОПЗ) 28,4%. Вместе с этим, применение порога четырёх сопутствующих ларингоскопических признаков, превышенного только у восьми пациентов, показало ППЗ 93,8% и ОПЗ 73,6% (чувствительность 25,4%, специфичность 99,2%).
Заключение. Данное исследование подчеркивает ограниченную диагностическую ценность ларингоскопии и акцентирует необходимость рН-импеданс-мониторинга для подтверждения диагноза ГЭРБ по критериям Лионского консенсуса 2.0 у пациентов с подозрением на внепищеводные симптомы.

1. Введение

ГЭРБ широко распространена по всему миру с приблизительной частотой 20%. Согласно Монреальской классификации, ГЭРБ развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает симптомы или осложнения. ГЭРБ характеризуется гетерогенной группой клинических проявлений, включая типичные и внепищеводные симптомы. В последние десятилетия распространенность внепищеводных симптомов ГЭРБ, по-видимому, увеличилась. Несколько внепищеводных симптомов были предположительно связаны с ГЭРБ, но лишь для немногих из них была продемонстрирована чёткая причинно-следственная связь (например, для астмы, хронического кашля и осиплости). Патофизиология, лежащая в основе развития внепищеводных симптомов, полностью не изучена, и предложено несколько механизмов. Cтруктуры гортани оказываются очень чувствительными к воздействию кислоты и пепсина, даже небольшие их количества могут вызывать воспаление слизистой оболочки.

Пациенты с подозрением на внепищеводные симптомы, вызванные ГЭРБ, часто направляются к гастроэнтерологам после обследования ЛОР-врачом. Ларингеальные нарушения, такие как фарингит, ларингеальная эритема или гиперемия, отек голосовых связок, гипертрофия комиссуры, густая эндоларингеальная слизь, отек подсвязочного пространства гортани, гранулемы и другие, часто рассматриваются как признаки ГЭРБ специалистами-оториноларингологами, с рекомендацией начать лечение ИПП. Однако, как минимум один из этих признаков можно обнаружить у 86–93% здоровых людей, что ограничивает диагностическую ценность такого подхода. Чтобы улучшить данную ситуацию, Belafsky PC, et al, 2001, предложили шкалу "Reflux Finding Score" (RFS), но ее чувствительность и специфичность остаются низкими, а результаты ларингоскопии могут зависеть от субъективного мнения врача. Таким образом, идентификация пациентов с реальным ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) среди тех, у кого имеются внепищеводные симптомы и патологические результаты ларингоскопии, остается значительной клинической проблемой.

В последние годы значительное количество новых знаний расширило наше понимание патофизиологии и диагностики ГЭРБ. В частности, усовершенствование показателей рН-импеданс-мониторинга повысило чувствительность и специфичность этого функционального метода. Одним из важных достижений стало внедрение и валидация показателя MNBI как меры проницаемости слизистой оболочки и, следовательно, повреждения пищевода. Вместе с этим индекс PSPW*, как показатель химической очистки, недавно был исключен из дополнительных данных для диагностики ГЭРБ в Лионском консенсусе 2.0.

Увеличивающийся опыт работы с этими новыми параметрами, наряду с подтвержденными данными гистологии и моторики у пациентов с ГЭРБ, изменил современное понимание этого заболевания. Это привело к тому, что группа экспертов, участвовавших в Лионском консенсусе, предложила классифицировать ГЭРБ на основе традиционных параметров, таких как AET* и эндоскопические признаки, с добавлением современных характеристик, таких как MNBI и количество эпизодов рефлюкса, чтобы сузить количество пациентов с неясным диагнозом ГЭРБ.

Цель данного исследования – оценить распространенность диагноза ГЭРБ в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0 у пациентов с внепищеводными симптомами и патологическими результатами ларингоскопии с использованием рН-импеданс-мониторинга. Также мы стремились определить точность ларингоскопии в этой группе пациентов.

2. Материалы и методы

Было проведено ретроспективное многоцентровое исследование, которое включало шесть итальянских гастроэнтерологических центров. Мы отобрали пациентов с внепищеводными симптомами, как в сочетании с типичными симптомами, так и без них, которые были направлены в наши гастроэнтерологические отделения в период с января по декабрь 2020 года. В исследование были включены пациенты с ларинго-эзофагеальными симптомами, продолжающимися не менее 3 месяцев и проявляющимися как минимум два раза в неделю. Симптоматика была оценена и зафиксирована направившим гастроэнтерологом во время амбулаторного приема. Для целей данного исследования мы рассмотрели следующие симптомы: боль в груди, кашель, потеря голоса, ощущение комка в горле, изжога, охриплость, постназальный затёк и регургитация. Основной симптом был определен как наиболее значимый для пациента и тот, который первым привел к обращению за медицинской помощью.

Наличие предыдущего отклика на эмпирическое 8-недельное лечение ИПП, оцененное путем опроса пациентов об их удовлетворенности контролем симптомов, не было критерием исключения. В исследование были включены только пациенты, которые прошли и 24-часовую pH-импедансометрию, и ларингоскопию вне терапии (см. рис. 1). Не были включены в исследование пациенты, у которых в анамнезе имелись: операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (включая бариатрическую хирургию), язвенная болезнь, рак гортани, глотки или пищевода, тяжелые острые заболевания, психические расстройства (включая расстройства пищевого поведения).

Схема организации исследования и пациенты, включенные в предыдущий анализ.

Рис. 1. Схема организации исследования и пациенты, включенные в предыдущий анализ.

Многоканальный pH-импеданс-зонд вводился в пищевод трансназально. pH-электрод был установлен на 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Диагноз ГЭРБ устанавливался в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0, то есть результат признавался положительным, если AET превышало 6%; диагноз ГЭРБ исключался, если AET было меньше 4%. Неопределенные результаты (AET между 4 и 6%) подвергались дополнительному анализу с использованием новых показателей импеданса и общего количества рефлюксов для повышения уверенности в постановке диагноза ГЭРБ. Количество рефлюксов свыше 80 считалось достаточным для диагностики ГЭРБ у пациентов с AET в диапазоне 4–6%.

3. Результаты

3.1. Наблюдения, полученные на основе ларингоскопии и pH-импедансометрии
В общей сложности у 195 из 274 пациентов ларингоскопия дала положительный результат, а диагноз ГЭРБ был установлен у 80 из 274 пациентов (29,2%) по данным рН-импедансометрии. В частности, диагноз был основан на величине AET>6% у 41 из 80 пациентов (51,2%). У пациентов с неоднозначным диагнозом ГЭРБ (AET в пределах от 4% до 6%) диагноз был установлен на основе общего числа рефлюксов > 80 у 22 из 80 (27,5%), положительных показателей SI* и SAP* у 4 из 80 (5,0%) и MNBI < 1500 Ом у 13 из 80 (16,3%). В табл. 1 приведены демографические данные и основные симптомы пациентов, разделенных по результатам положительной или отрицательной ларингоскопии. Разница в частоте ГЭРБ у пациентов с положительной и отрицательной ларингоскопией не была статистически значимой (63 из 195, 32,3% против 17 из 79, 21,5%, p = 0,075).

Табл. 1. Характеристики пациентов и основные симптомы для групп пациентов с положительной или отрицательной ларингоскопией.
Параметры Отрицательная ларингоскопия (N=79) Положительная ларингоскопия (N=195) p-значение**
Пол (М/Ж) [%] 35 (44,3%)/44 (55,7%) 68 (34,9%)/127 (65,1%) 0,144
Возраст [лет] 55 (45–67) 55 (45–65) 0,653
ИМТ [кг/м2] 24 (22–27) 25 (22,8–28) 0,080
Активные курильщики [n, %] 2 (2,5%) 18 (9,2%) 0,053
Основной симптом [n, %]
Прочищение голоса 7 (8,9%) 30 (15,4%) 1
Кашель 24 (30,4%) 66 (33,8%) 1
Дисфония 5 (6,3%) 18 (9,2%) 1
Ощущение комка в горле 17 (21,5%) 23 (11,8%) 0,711
Изжога 10 (12,7%) 21 (10,8%) 1
Охриплость 11 (13,9%) 24 (12,3%) 1
Ощущение кислоты во рту 1 (1,3%) 4 (2,1%) 1
Постназальный затек 3 (3,8%) 5 (2,6%) 1
Регургитация 1 (1,3%) 4 (2,1%) 1
AET [%] 1,4 (0,3–2,9) 2,0 (0,9–5,0) 0,006
Количество рефлюксов [n, %] 36 (15–65) 42 (22–68) 0,133

Примечания. Непрерывные данные представлены в формате "медиана (межквартильный размах)", дискретные – в формате "количество (%)"
Сокращения: ИМТ – 
индекс массы тела, AET – время закисления.
**p-значение оценено с помощью критерия хи-квадрат Пирсона для дискретных переменных и U-критерия Манна–Уитни для непрерывных переменных. p-значения скорректированы для множественных сравнений с использованием поправки Бонферрони.



AET было значительно выше при патологическом ларингоскопическом исследовании (6, межквартильный размах (МКР) 4,8–10,9 против 4,9, МКР 2,9–6, p = 0,028), в то время как различий в общем количестве рефлюксов у пациентов с ГЭРБ не было обнаружено (81, МКР: 61–96 против 88, МКР: 69–99, p = 0,525). Не было также обнаружено различий в количестве проксимальных рефлюксов у пациентов с положительной или отрицательной ларингоскопией (65 из 195, 33,3% против 19 из 79, 24,1%, p = 0,133).
3.2. Симптомы и отклик на терапию ИПП
Табл. 2. Основные симптомы пациента в зависимости от наличия или отсутствия ГЭРБ.

Есть ГЭРБ (N=80) Нет ГЭРБ (N=194) p-значение**
Пол (М/Ж) [%] 28 (35,0%)/52 (65,0%) 75 (38,7%)/119 (61,3%) 0,57
Возраст [лет] 55 (44–64) 56 (45–66) 0,95
ИМТ [кг/м2] 24 (22,2–27,1) 24,8 (22,6–27,8) 0,84
Активные курильщики [n, %] 2 (2,5%) 18 (9,2%) 0,06
Типичные и атипичные симптомы [n, %] 20 (25,0%) 58 (29,9%) 0,46
Основной симптом [n, %]
Боль в груди 0 (0%) 0 (0%)
Прочищение голоса 8 (10%) 29 (14,9%) 1
Кашель 26 (32,5%) 64 (33,0%) 1
Дисфония 7 (8,7%) 16 (8,2%) 1
Ощущение комка в горле 16 (20,0%) 24 (12,4%) 1
Изжога 4 (5%) 27 (13,9%) 0,45
Охриплость 16 (20,0%) 19 (9,8%) 0,42
Кислота во рту 0 (0%) 5 (2,5%) 1
Постназальный затек 2 (2,5%) 6 (3,1%) 1
Регургитация 1 (1,3%) 4 (2,1%) 1
**p-значение оценено с помощью критерия хи-квадрат Пирсона и скорректировано для множественных сравнений с использованием поправки Бонферрони.

Гистограмма всех основных и второстепенных симптомов по сообщениям всех пациентов.
Рис. 2. Гистограмма всех основных и второстепенных симптомов по сообщениям всех пациентов.

Основные симптомы и общие характеристики как пациентов с диагнозом ГЭРБ, так и без него, представлены в табл. 2, а на рис. 2 показана распространенность каждого симптома, включая как основные, так и второстепенные симптомы. В общей сложности 196 пациентов испытывали только внепищеводные симптомы, тогда как у 78 пациентов наблюдались типичные симптомы, ассоциированные с ГЭРБ. После 8-недельной терапии ИПП у 44 из 274 (16,1%) пациентов наблюдалось облегчение основных симптомов. Отклик на лечение был лучше у пациентов с сочетанием типичных симптомов по сравнению с теми, у кого были только внепищеводные симптомы, в частности: регургитация – 4 из 5 (80%) и изжога – 16 из 31 (51,6%) против ощущения кислоты во рту – 1 из 5 (20%), ощущения комка в горле – 7 из 39 (17,9%), кашля – 11 из 89 (12,4%), дисфонии – 2 из 22 (9,1%), охриплости – 2 из 34 (5,9%), необходимости прочищать горло – 1 из 37 (2,7%) и постназального затека – 0 из 8 (0%). Из 195 пациентов с положительной ларингоскопией, получавших лечение ИПП, 34 сообщили о клиническом улучшении (положительное прогностическое значение, ППЗ = 17,4%), в то время как из 80 пациентов с диагнозом ГЭРБ после 24-часового рН-импеданс-мониторинга по критериям Лионского консенсуса, у 30 наблюдался клинический отклик на терапию ИПП (ППЗ = 37,4%).

4. Обсуждение

Диагностика и лечение пациентов с внепищеводными симптомами проблематичны в клинической практике, особенно в условиях стационара. В самом деле, диагноз ГЭРБ часто предполагается ЛОР-врачами и другими специалистами на основании данных ларингоскопии. Однако отсутствие повреждений слизистой пищевода при эндоскопии верхних отделов ЖКТ и ограниченный ответ на антирефлюксную медикаментозную терапию вызывает больше вопросов, чем ответов относительно того, можно ли констатировать данный диагноз у таких пациентов. Таким образом, основной целью данного исследования было подтверждение диагноза ГЭРБ у пациентов с внепищеводными симптомами через оценку его распространенности с помощью 24-часовой рН-импедансометрии в соответствии с критериями Лионского консенсуса 2.0, которые на данный момент являются "золотым стандартом" для диагностики ГЭРБ. Также была предпринята попытка оценить точность ларингоскопии в данной группе пациентов.

ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ в мире и развивается, когда обратный ток содержимого желудка в пищевод вызывает выраженные симптомы или повреждение слизистой оболочки. В нашем исследовании распространенность ГЭРБ составила 29,2%, что несколько выше оценочной распространенности в Европе (9%–26%), вероятно, из-за того, что пациенты направлялись в специализированные центры и из-за принадлежности их к симптоматической когорте.

Дополнительные показатели pH-импедансометрии, такие как MNBI и SI или SAP, в последние годы способствовали увеличению выявления пациентов с ГЭРБ и дифференциации различных фенотипов среди общей популяции пациентов с ГЭРБ. Это помогло определить указанный метод как лучший инструмент для диагностики ГЭРБ у данной группы пациентов. Однако. использование SI и SAP для оценки некоторых ЛОР-симптомов может быть ограничено из-за сложности точного определения момента начала этих симптомов. Роль эндоскопии верхних отделов ЖКТ в диагностике ГЭРБ с внепищеводными симптомами ограничена. она может быть полезна для выявления эрозивной ГЭРБ, однако это состояние встречается только у 30% пациентов с жалобами на изжогу, не принимавших ИПП. Согласно критериям Лионского консенсуса 2.0, ГЭРБ можно диагностировать после эндоскопической оценки только в том случае, если обнаружены эзофагит степеней B, C или D, пептический стеноз или доказанная гистологией слизистая Барретта размером более 1 см. Согласно результатам некоторых исследований, даже при добавлении биопсии эндоскопия остается малополезной для диагностики ГЭРБ у пациентов с внепищеводными симптомами. Более того, большинство пациентов, проходящих эндоскопию, принимают ИПП перед тестом, что дополнительно снижает надежность и полезность этого метода для выявления пациентов с четким диагнозом ГЭРБ. Таким образом, использовать эндоскопию как единственный диагностический метод для диагностики ГЭРБ представляется сложным.

Также, лучший клинический отклик на терапию ИПП наблюдался у пациентов с сопутствующими типичными симптомами. В другом исследовании ранее был обнаружен слабый клинический отклик на терапию ИПП у пациентов с ларингитом, который ЛОР-врачи связали с ГЭРБ (47% и 63% на 6-й и 12-й неделях соответственно). В нашем исследовании диагноз ГЭРБ по критериям Лионского консенсуса у пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ предсказал лучший ответ на терапию ИПП по сравнению с диагнозом, поставленным на основе ларингоскопии (37,4% против 17,4% соответственно). В этом отношении можно поставить под сомнение утверждение, что относительно хороший результат был обусловлен неверным диагнозом. Действительно, наличие как ГЭРБ, так и внепищеводных симптомов не устанавливает прямой причинно-следственной связи, что подчеркивает сложность факторов, влияющих на ограниченный ответ пациентов с внепищеводными симптомами на терапию ИПП, даже при подтвержденном ГЭРБ.

Данное исследование имеет некоторые ограничения, так как является ретроспективным, и в него были включены только пациенты, направленные в специализированные центры. Кроме того, ларингоскопия проводилась разными ЛОР-врачами, а используемые инструменты могли различаться в разных центрах. К достоинствам нашего исследования относится то, что в нем была изучена довольно большая популяция, и были использованы различные диагностические тесты (эндоскопия, ларингоскопия и рН-импеданс-мониторинг) для подтверждения реального наличия ГЭРБ с внепищеводными симптомами. Тем не менее, это крупнейшая популяция пациентов с подозрением на ГЭРБ и внепищеводными симптомами, в которой проведено сравнение ларингоскопии и pH-импеданс-мониторинга. Результаты исследования особенно важны для пересмотра клинической значимости аномальных ларингеальных признаков при ларингоскопии и их связи с ГЭРБ.

В заключение, ларингоскопия может быть полезным тестом у пациентов с внепищеводными симптомами для исключения возможных неопластических проявлений, но она помогает в диагностике ГЭРБ только при наличии не менее 4 аномальных признаков, обнаруженных одновременно в ходе исследования. При этом наличие лишь нескольких ларингоскопических признаков может только предполагать возможный ГЭРБ, но его диагноз все равно должен быть подтвержден с помощью рН-импедансометрии, как это рекомендовано Лионским консенсусом 2.0, до начала долгосрочного фармакологического лечения.

Примечание. * Расшифровку следующих показателей pH-импедансометрии смотри на соответствующих страницах раздела сайта https://GastroScan.ru/physician/impedance/:



Подборка статей с аннотациями на русском языке или переводами на русский язык: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.