Сунозова Г.Д., Вавринчук С.А., Косенко П.М. Оценка качества жизни у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы / Молодой учёный. № 34 (533). Август 2024 г. C. 20-25.

Авторы: Сунозова Г.Д. / Вавринчук С.А.  / Косенко П.М.

Оценка качества жизни у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

На основе опросника SF‑36 изучены показатели качества жизни у 53 пациентов с малыми и 50 пациентов с большими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Контрольную группу составили 50 здоровых лиц.

В сравнении со здоровыми лицами выявлено достоверное снижение отдельных показателей психического здоровья, наиболее выраженное у больных с большими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, у которых отмечено так же достоверное снижение отдельных показателей физического здоровья. Этим изменениям показателей качества жизни соответствовали более старший возраст, возрастание количества внепищеводных проявлений гастроэзофагельной рефлюксной болезни и увеличение тяжести сопутствующей патологии у пациентов с большими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

У больных с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы после селективной проксимальной ваготомии отмечалось достоверное снижение только отдельных показателей психического и физического здоровья. После эндоскопической операции по Nissen аналогичные изменения показателей опросника SF‑36 были только у 56,2% пациентов. В остальных случаях в этой группе отмечено достоверно более значительное снижение общих и отдельных показателей психического и физического здоровья, основой которого было возникновение послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта с декомпенсированным характером моторики и повторными операциями по их устранению.

На основе полученных данных создана математическая модель оценки компенсации послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, чувствительность и специфичность которой составили 89,1% и 100,0%, соответственно.

Ключевые слова: качество жизни, показатели психического и физического здоровья, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные моторно-эвакуаторные нарушения, декомпенсация моторики желудочно-кишечного тракта.


Введение

Качество жизни (КЖ) как показатель социальной эффективности лечения, наряду с показателями клинической и экономической эффективности, является одним из важнейших при оценке влияния заболевания и его осложнений, а также методов их лечения на здоровье пациента [1,2,3].

Для оценки КЖ были разработаны опросники, которые включают в себя показатели психического (социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье, жизнеспособность благополучие) и физического (физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье) здоровья пациента.

Одним из наиболее распространенных среди исследователей КЖ является опросник Short Form — 36 (SF‑36), созданный J. Ware, (1992) в его адаптированной версии [1,2,3].

В.И. Оскретков и соавт. [4] выявили, что у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (АГПОД) после лапароскопической фундопликации КЖ было достоверно лучше в сравнении с дооперационными показателями, но ниже максимального возможного желаемого результата в группе с рецидивами ГЭРБ [4].

А.М. Хуболов [5] установил, что КЖ при повторных операциях у пациентов с АГПОД сопоставимо с показателями контрольной группы при выполнении ненатяжной пластики пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с рефундопликацией.

Р.Н. Комаров, А.В. Егоров и соавт. [6] при анализе отдаленных результатов робот-ассистированной и лапароскопической фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова не выявили статически значимых различий показателей КЖ при их высоких послеоперационных показателях в обеих группах пациентов.

С.А. Ерин. [7] оценивая КЖ у пациентов с АГПОД после робот-ассистированной и лапароскопической фундопликации по Nissen, выявил, что способ оперативного вмешательства не влияет на КЖ пациентов в отдаленном периоде в отношении проявлений абдоминальной боли, желудочной и кишечной диспепсий.

М.А. Буриков. [8] выявил, что у больных, оперированных по Nissen-Rozetti, ненатяжная модификация этого метода улучшает КЖ в послеоперационном периоде, особенно по шкалам абдоминальной боли и диспепсии.

Большинством хирургов более высокое КЖ рассматривается как основное преимущество лапароскопической кардиофундопликации при оценке ближайших послеоперационных результатов хирургического лечения АГПОД, в то время как на отдаленные результаты КЖ оказывало влияние не метод оперативного лечения, а рецидив АГПОД и рефлюкс-эзофагита.

Все авторы указывают на более низкие показатели КЖ у больных с рефлюкс-эзофагитами и АГПОД [4–9], в том числе и после оперативных вмешательств, однако, никем из них не проводился сравнительный анализ КЖ раздельно у больных с малыми и большими АГПОД, что важно для определения показаний к оперативному лечению АГПОД [10,11,12].

Никем из авторов так же не изучалось влияние на КЖ послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений, в том числе после различных методов оперативного лечения АГПОД.

Цель исследования: изучить показатели качества жизни у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Методы исследования

Для изучения КЖ пациентов мы использовали анкету-опросник, разработанную согласно рекомендациям Европейской ассоциации гастроэнтерологов SF‑36 [8–12]. Анкетирование и обследование пациентов проводились в условиях клиники с участием хирурга [8,9].

Полученные показатели КЖ во всех группах сопоставили с показателями КЖ здоровых лиц, а также до и после операции. Наряду с клиническим обследованием всем больным проводились рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, изучались секреторная функция желудка, интенсивность гастроэзофагеального рефлюкса.

Группу сравнения составили 50 здоровых добровольцев (14 женщин и 36 мужчины, средний возраст — 39±5 лет) (таблица 1).

Выделяют так же суммарные показатели физического здоровья (PCS) и психического здоровья (МCS), которые у здоровых лиц составили 55,7±0,5 и 63,3±5,6 баллов соответственно.

Показатели КЖ изучены у 103 пациентов с АГПОД в возрасте от 18 до 76 лет, которые были разделены на пациентов с малыми (МАГПОД) [2] и большими (БАГПОД) [10] аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

У пациентов с БАГПОД они изучались как до оперативного лечения, так и после него.

В группу пациентов с МАГПОД вошли 53 человека в возрасте от 50 до 59 лет. Средний возраст составил 54,16±17,3 года.

В группу пациентов с БАГПОД вошли 50 больных в возрасте от 41 до 77 лет. Средний возраст составил 61,23±13,4 год.

При оперативном лечении БАГПОД 18 (36%) пациентам выполнена СПВ по методу РНЦХ РАМН и 32 (64%) пациентам — эндоскопическая фундопликация по методу Nissen.

У пациентов с МАГПОД изжога наблюдалась в 81,1% случаев, отрыжка — в 58,4% случаев, тошнота — в 32,1% случаев и запоры — в 18,8% случаев.

У пациентов с БАГПОД изжога, отрыжка и тошнота наблюдались в 100,0% случаев, (100,0%) и нарушение стула в виде запоров в 36,0% случаев, першение в горле — в 70,2%случаев и осиплость голоса — в 22,0% случаев, что указывает на их более выраженный характер, чем у больных с МАГПОД.

У пациентов с МАГПОД сопутствующие заболевания выявлены у 31,8% пациентов и у больных с БАГПОД — в 50,2% случаев, что было связано с более старшим возрастом этих пациентов.

У пациентов с МАГПОД прогноз десятилетней выживаемости составил 91±8,08%, Charlson Comorbidity Index (CCI) - 1,66±0,67. У пациентов с БАГПОД он составил 73±2,31%, CCI ‑ 2,61±0,18 [13,14].

По данным ПЭГЭГ всех больных с АГПОД были изменения ПЭГЭГ, характерные для гиперкинетического типа моторики ЖКТ с явлениями дискоординации антродуоденального перехода и нарушением рефлекторных связей отделов ЖКТ с нарушением гастроколитического рефлекса, которые имели более выраженный характер у больных с БАГПОД.

При анализе показателей ПЭГЭГ на основе ДА у больных с АГПОД выявлены различия между контрольной группой, пациентами с МАГПОД и БАГПОД с общим процентом правильной классификации наблюдений в соответствующие группы 98,7%.

Сравнение показателей КЖ у больных с МАГПОД и БАГПОД со здоровыми лицами (таблица 2) показало в обеих группах снижение суммарных показателей психического (PC) и физического (MCS) здоровья, которые имели более низкие показатели у больных с БАГПОД, однако, эта закономерность не имела статистической значимости (p <0,05).

При этом статистически достоверно более низкое значение (p <0,05) у больных с МАГПОД имели такие отдельные показатели психического здоровья как VT (Vitality — жизнеспособность), SF (Social Functioning — социальное функционирование) и RE (Role-Emotional — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование).

Достоверного снижения показателей физического здоровья в этой группе пациентов нами не отмечено (p>0,05).

У больных с БАГПОД так же отмечено статистически достоверно более низкое значение (p <0,05) по сравнению с контрольной группой таких отдельных показателей психического здоровья как VT и SF, которые имели и достоверно более низкое значение (p <0,05) в сравнении с этими показателями у больных с МАГПОД.

У больных с БАГПОД, в отличие от пациентов с МАГПОД, отмечено достоверно более низкое значение большинства показателей физического здоровья, таких как RP, BP и GH (p <0,05), в сравнении с показателями контрольной группы. При этом показатели RP, BP имели достоверно более низкие значения (p<0,05) в сравнении со значениями этих показателей и у пациентов с МАГПОД.

После СПВ у пациентов осложнений не было.

После операции Nissen в 19 (59,4%) случаях послеоперационный период так же протекал без осложнений. В остальных 13 (40,1%) случаях отмечено более тяжелое его течение, которое проявлялось явлениями дисфагии различной степени выраженности, из них в 4 (12,4%) случаях — III степени. В 1 (3,1%) случаев пациент повторно оперирован по этому поводу. Признаки сужения в области фундопликационной манжетки определялись как клинически, так и при инструментальном обследовании.

По данным ПЭГЭГ у всех пациентов с БАГПОД после СПВ и 19 пациентов после лапароскопической фундопликации по Nissen определялся компенсированный тип моторики с повышением стимулированных показателей электрической и ритмической активности отделов ЖКТ относительно их базальных значений со значением показателей компенсации электрической и ритмической активности отделов ЖКТ>1. У пациентов после лапароскопической фундопликации по Nissen с явлениями дисфагии отмечался декомпенсированный тип послеоперационной моторики со значением показателей компенсации ЭА и ритмической активности отделов ЖКТ <1 (таблица 3).

Анализ полученных данных, у пациентов с фундопликацией по Nissen показал статистически значимое (p<0,05) снижение как физических (RP) так и психических (VT, SF, RE) показателей шкалы SF‑36 по сравнению с контрольной группой.

После СПВ отмечалось достоверное снижение (p<0,05) психических (VT, SF, RE, MH) показателей КЖ по сравнению со здоровыми лицами, но статистически значимое повышение показателя VT в сравнении с группой пациентов, оперированных по Nissen.

Также отмечалось достоверное повышение (p<0,05) физических (RP) показателей по сравнению с пациентами, оперированными по Nissen, однако статистически значимых отличий данного показателя по сравнению со здоровыми лицами выявлено не было (p <0,05), что, по-нашему мнению, может говорить об отсутствии влияние выбора оперативного вмешательства на повседневную деятельность больного.

Учитывая выявленные нами на основании ПЭГЭГ нарушения моторики ЖКТ у больных после операции Nissen нами проведен анализ показателей КЖ в этих группах пациентов с компенсацией и декомпенсацией моторики ЖКТ (таблица 4).

Из приведенных данных (таблица 4) видно, что у больных с компенсированным характером моторики ЖКТ после операции Nissen общие показатели физического и психического здоровья не имеют достоверных отличий от соответствующих показателей здоровых лиц, и пациентов с БАГПОД после СПВ, в то время, как у пациентов с декомпенсированным типом моторики ЖКТ после операции Nissen у них эти показатели статистически достоверно (p <0,05) ниже, чем у здоровых лиц и ниже показателей у пациентов с БАГПОД после СПВ и после операции Nissen с компенсированным типом моторики ЖКТ.

У пациентов с БАГПОД после операции Nissen и декомпенсированным типом моторики ЖКТ отмечалось статистически значимое снижение (p<0,05) отдельных показателей физического (RP, BP, GH) и психического (SF) здоровья по сравнению с пациентами, оперированными по Nissen с компенсированным типом моторики ЖКТ и после СПВ, а также статистически значимое (p<0,05) снижение практически всех показателей физического и психического здоровья по сравнению со здоровыми лицами.

Эти данные полностью соответствуют выявленным клиническим, эндоскопическим и рентгенологическим признакам декомпенсации эвакуаторной функции пищевода в области фундопликационной манжетки.

Нами выявлена статистически значимая (p<0,001) зависимость компонентов RP, GH и BP шкалы SF‑36, характеризующих влияние физического состояния на повседневную деятельность, интенсивность болевого синдрома и общее состояние здоровья от степени компенсации моторики ЖКТ (таблица 5)

Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие статистически значимой взаимосвязи компенсации моторики ЖКТ и компонентов RP (R=0,68), GH (R=0,67) и BP (R=0,68) шкалы SF‑36

Таким образом, полученные данные подтверждают нашу гипотезу о влиянии компенсации моторики ЖКТ на показатели КЖ пациентов.

Выводы:

1. КЖ у больных с АГПОД зависит от размера АГПОД. Наиболее низкие показатели психического и физического здоровья выявлены у больных с БАГПОД.

2. После оперативного лечения АГПОД достоверно наиболее низкие показатели КЖ имели пациенты с явлениями дисфагии вследствие гиперфункции фундопликационной манжетки с декомпенсированным типом моторики ЖКТ по данным ПЭГЭГ.

Литература:

1. О новом физикальном симптоме в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А.А. Гаранин, Э.Э. Адыширин-Заде, А.М. Осадчук. — Текст: непосредственный // Медицинский альманах. — 2018.
2. Особенности нарушения качества жизни у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / И.А. Зябрева [и др.] // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2021. — № 1–2. — С. 39.
3. Тихонов, С.В. Личностные особенности и качество жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С.В. Тихонов, В.А. Лаврова Текст: непосредственный // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — № 3. — С. 262–266.
4. Оскретков, В.И. Качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы после дозированной эзофагофундопликации / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов. — Текст: непосредственный // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2016. — № 4. — С. 11–15.
5. Хуболов, А.М. Причины неудач и показания к рефундопликаии в антирефлюксной хирургии / А.М. Хуболов. — Текст: непосредственный // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2016. — Т. 12, № 3. — С. 408–411.
6. Комаров, Р.Н. Хирургия грыж пищеводного отверстиям диафрагмы: лапароскопические или робот-ассистированные операции? [Текст] / Р.Н. Комаров, С.В. Осминин, И.Р. Билялов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 32, № 1. — С. 15–23.
7. Ерин, С.А. Современные технологии в оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Ерин Сергей Александрович. — Москва, 2021. — 111 с.
8. Результаты применения программы ускоренного выздоровления fast track у пациентов с лапароскопической коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / М.А. Буриков [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2018. — № 10. — С. 18–22.
9. Комплексное лечение осложненных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы с учетом индивидуальных особенностей пациента [Текст] / Д.М. Черкасов [и др.] // Медико-фармацевтический журнал«Пульс». — 2019. — Т. 21, № 10. — С. 35–41.
10. Робот-ассистированные и лапароскопические фундопликации при кардиофундальных и субтотальных грыжах пищеводного отверстия Черноусов А.Ф., Комаров Р.Н., Осминин С.В., Ветшев Ф.П., Билялов И.Р. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2021. № 2. С. 52.
11. Bretzke, G. The Saint syndrome / G. Bretzke. — Text: visual // Z. Gesamte Inn. Med. — 1977. — Bd. 32, № 22. — S. 643–644.
12. Characteristics of esophageal motility in patients with non-erosive reflux disease and reflux esophagitis / X. Sun, M. Ke, Z. Wang [et al.]. — Text: visual // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2014. — Vol. 94, № 22. — P. 1718–1721.
13. Characteristics of refractory gastroesophageal reflux disease (GERD) symptoms — is switching proton pump inhibitors based on the patient′s CYP2C19 genotype an effective management strategy? / T. Takeuchi, K. Oota, S. Yarada [et al.]. — Text: visual // Intern. Med. — 2015. — Vol. 54, № 2. — P. 97–105.
14. Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, C.R. MacKenzie // J Chronic Dis. — 1987. — Vol. 40, № 5. — P. 373–383.

Назад в раздел