Мироненко Т.В., Карпушин Д.И. К вопросу о клинике, диагностике автономной невропатии у лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Архив клинической и экспериментальной медицины. 2023, том. 32, №4, С.11-17.

Авторы: Мироненко Т.В. / Карпушин Д.И.

УДК 616.379-008.6:616.12-009-06-07

К вопросу о клинике, диагностике автономной невропатии у лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа

Реферат. Целью работы явилось определение особенностей клинического течения и ранней диагностики кардиальной автономной невропатии у пациентов с сахарным диабетом второго типа на основании анализа данных клинико-неврологического и инструментального обследования. Пациенты были распределены на две группы: сорок человек с сахарным диабетом без признаков кардиальной автономной невропатии и сто особ, имеющих проявления автономной невропатии сердца. В результате исследования выявили, что автономные диабетические невропатии зависят от длительности сахарного диабета и его типа течения, они сопряжены с другими осложнениями заболевания, такими как полиорганная дисфункция, полиневропатия, энцефалопатия, нейрососудистые нарушения. Скрининг кардиальной автономной невропатии всегда необходим при стратификации сердечно-сосудистого риска у больных с сахарным диабетом. Симптомы кардиальной автономной невропатии не всегда имеют четкую ярко выраженную клиническую картину, что приводит к поздней диагностике и несвоевременно начатому лечению.

Ключевые слова: кардиальная автономная невропатия, сахарный диабет, клиника, диагностика.


Сахарный диабет (СД) относят к наиболее распространенным заболеваниям эндокринной системы. Это связано не только с постоянным ростом данной патологии в мире, но и высокой частотой его осложнений со стороны нервной, сосудистой систем, внутренних органов [1, 11, 30].

Среди частых неврологических осложнений СД, по праву, считают диабетическую полиневропатию, связанную с многочисленными морфоструктурными изменениями в периферических, вегетативных нервных волокнах, нейронах головного мозга, эндотелии сосудистой стенки.

Если вопросы патогенеза, клиники, диагностики диабетической полиневропатии изучены достаточно глубоко, то диабетической автономной невропатии (ДАН) не уделяется должного внимания со стороны практикующих врачей [20, 29]. Тем не менее, именно эта форма неврологических осложнений встречается достаточно часто и составляет при СД 1 типа – 31-75%, а при СД 2 типа – 16-20% случаев [12, 15, 33].

Прогностически неблагоприятной формой ДАН, развившейся при СД, является кардиальная автономная невропатия (КАН), которая наблюдается у 20-50% больных [3, 16, 21]. По мнению многих исследователей, КАН нередко проявляется нарушениями сердечного ритма, безболевой ишемией миокарда, синдромом внезапной смерти, постоянной тахикардией, формированием «фиксированного ритма», неадекватной реакцией на антиаритмические лекарственные препараты, ортостатической гипотензией, артериальной гипертензией в горизонтальном положении и др. [23, 25, 32].

КАН сопровождается нарушением вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с СД и возрастает по мере прогрессирования основного заболевания и связанной с ней, ангиопатией, что определяется рядом исследователей как «феномен раннего старения регуляторных систем» [6].

Клинические особенности коронарной патологии при СД 2 типа сформулированы И.И. Дедовым и М.В. Шестаковой (2002) [5]. К их числу относят атеросклеротическое поражение коронарных артерий; высокую частоту безболевых (немых) форм хронической и острой коронарной недостаточности с высоким риском внезапной смерти.

Кроме того, КАН характеризуется частыми постинфарктными осложнениями в виде кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма; высокой постинфарктной летальностью.

Следует обратить внимание и на то, что клинические проявления КАН довольно часто «маскируются» другими сердечно-сосудистыми заболеваниями или протекают параллельно, что, несомненно, представляет обоснованные диагностические трудности. В этой связи, можно предположить, что появление таких клинических признаков как стойкая тахикардия, резистентная к назначению бета-адреноблокаторов, удлинение интервала Q-T на ЭКГ, снижение ВСР; ортостатическая гипотензия; нарушения вариабельности артериального давления (АД) в ночное время косвенно свидетельствуют о формировании КАН [8].

По данным литературных источников, клиническая рубрификация КАН различна и характеризуется стадийностью своего развития. Существует доклиническая стадия заболевания, в которой превалируют субъективные симптомы над объективными, она диагностируется как ишемическая болезнь сердца ИБС.

В клинической стадии КАН выделяют 3 степени тяжести – легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень тяжести проявляется диастолической дисфункцией миокарда без нарушения центральной гемодинамики (снижение ВСР в покое и во всех тестах без нарушений регуляции АД.

Средняя степень тяжести невропатии характеризуется признаками нарушений центральной гемодинамики (снижение ВСР во всех пробах и нарушение регуляции АД при нагрузочных тестах). Наконец, выраженную степень тяжести КАН отличает наличие у пациентов фиксированного пульса с тахикардией покоя, частые пароксизмы ортостатической гипотензии [26].

Наряду с автономной невропатией сердца, существуют и другие формы ДАН. Так, гастроинтестинальная форма ДАН встречается довольно часто, но также, как и КАН, представляет сложности в дифференциации с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Гастропарез является частным проявлением ДАН и сопровождается полиморфными, неспецифичными признаками диспепсии, такими как быстрое насыщение, вздутие живота, тошнота, рвота, боли в животе [18, 22]. Возможно асимптомное течение гастропареза или несоответствие клиники степени его выраженности [24].

Патофизиологические механизмы развития гастропареза при СД, как и других форм автономных невропатий, связаны с демиелинизацией вегетативных волокон блуждающего нерва, дисбалансом симпатико-парасимпатического равновесия, следствием последнего являются наблюдаемые у пациентов моторно-эвакуаторные расстройства со стороны пищевода (дисфагия, изжога), желудка (гастропарез), кишечника (синдром раздраженного кишечника или гипотония), желчного пузыря (дискинезия, холестаз).

Кроме того, у пациентов с гастроинтестинальной формой ДАН возможны и другие клинические проявления – тошнота, ощущение переполнения желудка после приема пищи, рвота, потеря массы тела [4, 10, 13].

При диабетической энтеропатии возникает частая дефекация до 15-20 раз в сутки и ночная диарея. Вполне логичным является тот факт, что на фоне гастроинтестинальной формы ДАН легко развиваются и органические изменения в стенке желудка, кишечника – эзофагит, гипоацидные гастриты, язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori, дисбактериоз, недержание кала и другие проявления [28, 34].

Выявление гастроинтестинальной формы на ранних стадиях ДАН возможно, но это требует целенаправленной диагностики. Отмечена диагностическая информативность сцинтилляционной гаммы-камеры МВ 9200, оснащенной ЭВМ «Микросегамс» (Венгрия), интрагастральной рН-метрии (аппарат «АГМИ-01», «Исток-Система», Фрязино, Московская область) для исследования скорости эвакуации пищи из желудка, его кислотообразующей функции [35].

Урогенитальная форма ДАН, по данным литературы, диагностируется чаще, чем гастроинтестинальная, в связи с измененной регуляцией тонуса мочевого пузыря. У пациентов с гиперсимпатикотонией сфинктерные расстройства выражаются затрудненным мочеиспусканием, при парасимпатикотонии, напротив, возникает слабость детрузора и неудерживание мочи [2, 17].

Нарушения мочеиспускания у пациентов с урогенитальной формой ДАН нередко сопровождаются половыми расстройствами – бесплодием, сухостью влагалища, аноргазмией у женщин, эректильной дисфункцией, ретроградной эякуляцией у мужчин [14, 27].

При СД описаны и редко диагностируемые формы ДАН – судомоторная, респираторная, офтальмическая. Судомоторные нарушения при ДАН проявляются снижением потливости стоп и ладоней, которые довольно часто сочетаются с компенсаторным центральным гипергидрозом. Пациенты часто жалуются на профузную потливость головы и шеи, которая иногда провоцируется приемом пищи [9, 31].

Респираторная форма ДАН характеризуется эпизодами апноэ, гипервентиляцией легких, снижением выработки сурфактанта [19]. При ДАН может изменяться автономная иннервация мышц зрачка, что приводит к уменьшению его диаметра, снижению спонтанных осцилляций, нарушению зрения в темноте (замедленная адаптация), возможны диплопия, симптоматическая гемералопия.

Одним из наиболее опасных вариантов ДАН является асимптомная гипогликемия, приводящая к развитию гипогликемической комы вследствие дизрегуляции секреции катехоламинов [20, 29].

Учитывая системность поражения нервной ткани и многообразие клинических проявлений ДАН, процесс ее первичной диагностики представляется весьма затруднительным.

Можно считать, что наиболее обоснованным в ранней диагностике ДАН является подтверждение признаков имеющейся у пациентов вегетативной дисфункции. Например, обязательный суточный мониторинг сердечного ритма и АД позволяют системно оценивать состояние регулирующих систем, уровень их функционирования и сохранность функциональных резервов организма (резервов адаптации) при СД [35].

При этом, наиболее информативным методом остается спектральный анализ показателей ВСР с оценкой таких показателей как: ULF (мс²) – ультранизкочастотный компонент спектра (ULF – ultra low freguence) – волны до 0,0033 Гц; VLF (мс²) – сверхнизкочастотная составляющая спектра (VLF – very low freguence), гуморально-метаболическая – 0,0033-0,04 Гц; LF (мс²) – низкочастотный компонент спектра (LF – low freguence) – волны 0,04-0,15 Гц (симпатический); HF (мс²) – высокочастотная составляющая спектра (HF – high freguence) – волны от 0,15 до 0,40 Гц (парасимпатический). Для оценки уровня регуляции и преобладающего типа могут быть использованы индексы вагосимпатического баланса (LF/HF) и централизации – (LF+VLF)/HF.

На конференции в Сан-Антонио (1998) в качестве стандарта для ранней субклинической диагностики КАН были приняты тесты (5 стандартных тестов по Ewing) [26]:
– изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при медленном глубоком дыхании (6 в одну минуту) – разница между минимальной и максимальной ЧСС (на вдохе и на выдохе) в 10 ударов и менее – нарушение парасимпатической иннервации сердца (норма >15);
– тест Вальсальвы – в норме при повышении внутрилегочного давления (поддержание давления в спирометре на уровне 40 мм рт.ст. в течение 10-15 секунд) ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной брадикардией. Проба отрицательна или отношение величины максимального R-R-интервала в первые 20 секунд после пробы к минимальному интервалу R-R во время пробы менее 1,20 – признаки КАН;
– тест Шелонга (ортостатическая проба) – снижение систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. в течение 10 минут – наличие КАН с нарушением симпатической иннервации (норма <10 мм рт.ст.);
– тест 30:15 – отношение 15-го R-R интервала к 30-му с начала перехода в вертикальное положение при ортопробе ниже 1,0 – диагностический критерий КАН (норма >1,04);
– проба с изометрической нагрузкой – повышение ДАД (при сжатии динамометра в течение 3 минут до 1/3 максимальной силы руки) менее чем на 10 мм рт.ст. – КАН с недостаточной симпатической иннервацией (норма >16 мм рт.ст.).

На совместном заседании Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии (1996) были выработаны единые стандарты для анализа ВРС. Классическим проявлением КАН считается снижение ВСР. И.В. Бабунц и соавт. (2005) на основе показателей суточного мониторинга сердечного ритма предложили в качестве признаков диабетической кардиальной невропатии считать, снижение мощности волн HF, LF, показателя суммарной мощности спектра TF с сохранением отношения LF/HF, снижение всех показателей временнóго анализа, повышение индекса напряжения и амплитуды моды.

Для выявления ранних доклинических признаков КАН предложены 5 стандартных тестов (Ewing), которые диагностируют снижение ВСР (ЧСС) во время глубокого дыхания, удлинение интервала QT, временно сопровождающееся тахикардией в покое, нарушение толерантности к физической нагрузке и снижение чувствительности к барорефлексу с последующим нарушением регуляции АД и ортостатической гипотонией [10, 11].

Высокой информативностью обладает метод суточного мониторинга АД (СМАД), который традиционно включает определение 4 групп основных индексов. Это средние значения медианы, моды измерений АД; сравнительные оценки средне-арифметических и средне-интегральных показателей; индексы нагрузки давлением – индекс времени и индекс площади, показатели суточного ритма АД, показатели вариабельности АД. Информативность СМАД в диагностике КАН полностью подтвердилась в исследовании EURODIAB.

Для первичной диагностики КАН используют такие показатели как измерение корригированного интервала QT и дисперсию интервала QT, метод радионуклидного сканирования адренергических нейронов миокарда с метайодбензилгуанидином (участвует в поглощении норадреналина в симпатических постганглионарных нейронах) [5, 7].

Таким образом, изложенный выше материал красноречиво свидетельствует о том, что СД является заболеванием, вызывающим универсальную нейропатию, связанную с поражением не только периферического нейро-моторного аппарата, но и вегетативных образований внутренних органов и систем с полиморфными клиническими проявлениями, диагностика которых сложна, затруднительна по времени и требует дальнейших исследовательских работ.

В этой связи нами были проведены и систематизированы собственные клинические наблюдения, которые приводятся в качестве иллюстративного материала.

Целью настоящей работы явилось определение особенностей клинического течения и ранней диагностики КАН у пациентов с СД 2 типа на основании анализа данных клинико-неврологического и инструментального обследования.

Было проведено комплексное клинико-неврологическое обследование 140 пациентов с СД 2 типа (48 мужчин, 91 женщина), средний возраст которых составил 55,1±4,9 лет, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении ГУ «ЛГ-КМБ №1» ЛНР. Давность СД у обследованных варьировала от 5 до 11 лет (средний показатель – 6,1±3,9 лет), а уровень гликированного гемоглобина (НвА1с) в среднем составил 9,4±2,1%.

Все пациенты были распределены на 2 группы: в состав I группы вошли 40 человек с СД без признаков КАН и II группу составили 100 особ, имеющих клинические проявления автономной невропатии сердца.

30 пациентов аналогичного возраста с СД 1 типа без признаков автономной невропатии рассматривались как группа сравнения.

В процессе наблюдения за пациентами были использованы следующие методы исследования – клинико-неврологические, вегетативные ЭКГ-тесты, дыхательная проба, проба Вальсальвы, ортостатическая, кардиоинтервалография, инструментальные – ЭЭГ, ЭХО-КС, УЗИ сосудов шеи, головы, статистические.

Оценка вегетативных тестов проводилась по 4 основным критериям, выделенным D.E. Wing, 2005. І критерий – отсутствует поражение сердца, при условии, когда результаты всех тестов отрицательные; ІІ – начальное поражение, когда результаты 1 теста положительные; ІІІ – несомненное поражение, при условии, что 2 теста положительные и IV критерий – грубое поражение сердца, в тех случаях, когда результаты всех тестов были положительными.

У пациентов 1 группы отсутствовали клинические признаки автономной невропатии сердца, вместе с тем имели место такие осложнения СД как ретинопатия (38%), нормоальбуминурия (36%), полиневропатия (58%). Среди неврологических расстройств у пациентов данной группы наблюдались психовегетативный синдром (повышенная раздражительность, тревожность, диссомнии, нестабильность АД), легкое снижение когнитивных функций.

У обследуемых 2-й группы присутствуют клинические признаки КАН, чаще встречались иные осложнения СД – ретинопатия (52%), нормоальбуминурия (23%), полиневропатия (70%). Были более выражены и полиморфные неврологические нарушения – психовегетативный синдром, умеренное снижение когнитивных функций, рассеянная церебральная микросимптоматика (слабость акта конвергенции, асимметрия лицевой иннервации, положительные рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия, дискоординация), эпизоды ОНМК (транзиторные ишемические атаки, лакунарные инсульты).

Результаты проведенных вегетативных ЭКГ-тестов у пациентов обеих групп оказались неравнозначными. Отсутствие вегетативных расстройств констатировали у 29% больных I группы. Начальные проявления КАН установлены у18% больных, причем они преобладали во II группе обследуемых и составили 11% случаев, а в I группе, соответственно – 7%. Критерий «несомненная» КАН встречался чаще, у 27% больных из обеих групп, составив во II – 21% и 6% случаев в I группе. Наконец, критерий «грубые проявления» КАН диагностирован у 26% пациентов только II группы и в целом, частота случаев КАН с учетом вегетативных критериев оказалась высокой, составила 72% случаев.

Регистрация биоэлектрической активности головного мозга определила изменения неспецифические, диффузные, отражающие реакцию головного мозга на стойкие метаболические, гипоксические изменения в организме, обусловленные СД, дисфункцией работы внутренних органов, изменением общей и церебральной гемодинамики.

По данным ЭЭГ были установлены следующие изменения электрогенеза мозга: понижение биоэлектрической активности головного мозга (соответственно группам исследования – 10% и 43%); сглаженность региональных различий (9%, 36%); недостаточная выраженность α-ритма, уменьшение ?-индекса на 25% (7%, 31%); преобладание низковольтной частотной активности (5%, 27%); четко выраженный β-ритм занимает ?30% (3%, 27%); острые волны малого вольтажа (6%, 29%); «плоский тип ЭЭГ по И. Жирмунской» (4%, 30%).


Показатели внутримозговой гемодинамики у обследуемых пациентов обеих групп констатировали присутствие атеросклеротических изменений в экстракраниальных сосудах, увеличение скорости кровотока в общей сонной артерии (табл. 1).

Результаты проведенной эхо-кардиоскопии позволили, в определенной степени, верифицировать признаки КАН у пациентов основных групп по наличию таких структурных изменений со стороны сердца как увеличение толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и объемных параметров сердца (табл. 2).

Таким образом, КАН является одним из наиболее опасных осложнений СД. Симптомы этого осложнения не всегда имеют четкую и ярко выраженную клиническую картину, что приводит к поздней диагностике и несвоевременно начатому лечению.

ДАН зависят от длительности СД и его типа течения, они сопряжены с другими осложнениями заболевания, такими как полиорганная дисфункция, полиневропатия, энцефалопатия, нейрососудистые нарушения.

Скрининг КАН всегда необходим при стратификации сердечно-сосудистого риска у больных СД.

About the question of clinic, diagnostic autonomic neuroparthy of people, who suffered from type ii diabetes mellitus

Abstract. The main idea of work was determining the features of clinical picture and course of early diagnostic cardiac autonomic neuropathy in patients with type II diabetes mellitus according to analyses data of clinical, neurological and instrumental examination. Patients were divided into two groups: forty people who have got diabetes mellitus without any signs of autonomic neuropathy, and one hundred people who have it. The results of the study showed that autonomic neuropathy related to time duration of diabetes mellitus and its type. They are interfacing with other complicating disease like a multisystemic dysfunction, polyneuropathy, encephalopathy and neurovascular disorders. Screening of cardiac autonomic neuropathy always need for stratifications cardiovascular risk in patients with diabetes mellitus. Symptoms of cardiac autonomic neuropathy not always have clearly expressed clinical picture that cause late diagnostic and untimely started treatment.

Key words: cardiac autonomic neuropathy, diabetes mellitus, diagnostics, clinical picture.


ЛИТЕРАТУРА

1. Ахмадуллина Г.И., Курникова И.А. Взаимосвязь функционального состояния желудка с лабильным течением диабета и реабилитационными возможностями организма пациентов с сахарным диабетом 1 типа. В кн.: Инновационные технологии в эндокринологии / Сборник тезисов III Всероссийского эндокринологического конгресса с международным участием. М., – 2017. – С. 75-76.
2. Бирюкова Е.В. Осложнения сахарного диабета: фокус на диабетическую невропатию // Медицинский совет. – 2018. – №4. – С. 48-52.
3. Бондарь И.А., Королева Е.А., Чудинова О.Г. Влияние диабетической автономной нейропатии на ремоделирование миокарда при сахарном диабете 1 типа // Сахарный диабет. – 2011. – №2 – С. 49-52
4. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна. – М., 2000. – С. 14-390.
5. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 8-й выпуск. Сахарный диабет. – 2017. – №20 (Suppl. 1). – С. 1-121.
6. Кузнецова И.А., Курникова И.А., Климентьева Г.И. Феномен раннего старения регуляторных систем // Фундаментальные исследования. – 2012. – №2-1. – С. 71-75.
7. Курникова И.А., Чернышова Т.Е., Гурьева И.В. Морфофизиологический индекс и показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в оценке эффективности медицинской реабилитации больных сахарным диабетом // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2018. – №1. – С. 19-22.
8. Лаврова Е.А., Дианов О.А., Гнусаев С.Ф. Вариабельность суточной гликемии как фактор риска диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей // Педиатрия. – 2017. – №96(3). – С. 69-74.
9. Строков И.А., Аметов С.А., Козлова Н.А., Галеев И.В. Клиника диабетической невропатии // РМЖ. – 2018. – №6(12). – С. 787-801.
10. Чернышова Т.Е. и др. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учебное пособие для слушателей кафедр послевузовского и дополнительного профессионального образования. – М., 2005. – 108 с.
11. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М., 2014. – 1072 с.
12. Antonelli Incalzi R., Fuso L., Pitocco D. et al. Decline of neuroadrenergic bronchial innervation and respiratory function in type 1 diabetes mellitus: a longitudinal study // Diabet Metab. Res. Rev. – 2017. – Vol.23. – P. 311-316.
13. de Bandeira M.S., da Fonseca L.J., da Guedes S.G. et al. Oxidative stress as an underlying contributor in the development of chronic complications in diabetes mellitus // Int. J. Mol. Sci. – 2013. – Vol.14. – P. 3265-3284.
14. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American diabetes association // Diabet Care. – 2015. – Vol.28. – P. 956-962.
15. Chang J., Rayner C.K., Jones K.L., Horowitz M. Diabetic gastroparesis-backwards and forwards // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2011. – Vol.26 (Suppl. 1). – P. 46-57.
16. Dimitropoulos G., Tahrani A.A., Stevens M.J. Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus // W. J. Diabet. – 2014. – Vol.5. – P. 17-39.
17. Ejskjaer N., Arif S., Dodds W. et al. Prevalence of autoantibodies to autonomic nervous tissue structures in Type 1 diabetes mellitus // Diabet Med. – 2019. – Vol.16. – P. 544-549.
18. Fujihara K., Kodama S., Horikawa C. et al. The relationship between diabetic neuropathy and sleep apnea syndrome: a meta-analysis // Sleep Disord. – 2013. – Vol.2013. – P. 150371.
19. Greene D.A., Stevens M.J. Interaction of metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy / In: N. Hotta, D.A. Greene, D.J. Ward, A. Sima, A.J.M. Bouton (eds). Diabetic neuropathy. New concepts and insights. Elsevier Science B.V. – 2015. – P. 37-41.
20. Hoeldtke R.D., Bryner K.D., VanDyke K. Oxidative stress and autonomic nerve function in early type 1 diabetes // Clin. Auton. Res. – 2021. – Vol.21. – P. 19-28.
21. Karayannis G., Giamouzis G., Cokkinos D.V. et al. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: clinical implications // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. – 2012. – Vol.10. – P. 747-765.
22. Kurnikova I.A., Kisliy N.D., Kislaya S.N., Ramchandra S. Autonomic neuropathy in the development and progression of vascular complications of diabetes mellitus // Neurol. Neurosci. Rep. – 2018. – Vol.11,1(2). – P. 1-5.
23. Kurnikova I. Heart rate variability at the stages of carbohydrate metabolism disturbance and the phenomenon of early aging of regulatory system in diabetes type 2 // J. Diabet Metabol. – 2018. – Vol.9. – P. 50-51.
24. Ludka O., Konecny T., Somers V. Sleep apnea, cardiac arrhythmias, and sudden death // Tex. Heart Inst. J. – 2011. – Vol.38. – P. 340-343.
25. Maser R.E., Mitchell B.D., Vinik A.I., Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis // Diabet Care. – 2013. – Vol.26. – P. 1895-1901.
26. Pavy-Le Traon A., Fontaine S., Tap G. et al. Cardiovascular autonomic neuropathy and other complications in type 1 diabetes // Clin. Auton. Res. – 2010. – Vol.20. – P. 153-160.
27. Pop-Busui R., Andrew J.M. et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association // Diabet Care. – 2017. – Vol.40. – P. 136-154.
28. Rutherford D., Collier A. Sexual dysfunction in women with diabetes mellitus // Gynecol. Endocrinol. – 2015. – Vol.21. – P. 189-192.
29. Sandireddy R., Yerra V.G., Areti A. et al. Neuroinflammation and oxidative stress in diabetic neuropathy: futuristic strategies based on these targets // Int. J. Endocrinol. – 2014. – Vol.2014. – P. 674987.
30. Said G. Diabetic neuropathy // Handb. Clin. Neurol. – 2013. – Vol.115. – P. 579-589.
31. esfaye S., Boulton A.J., Dyck P.J. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabet Care. – 2020. – Vol.33. – P. 2285-2293.
32. Tang Z.H., Zeng F., Li Z., Zhou L. Association and predictive value analysis for resting heart rate and diabetes mellitus on cardiovascular autonomic neuropathy in general population // J. Diabet Res. – 2014. – Vol.2014. – P. 215473.
33. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy // Diabet Care. – 2013. – Vol.26(5). – P. 1553-1579.
34. Vinik A.I., Maser R.E., Ziegler D. Autonomic imbalance: prophet of doom or scope for hope? // Diabet Med. – 2021. – Vol.28. – P. 643-651.
35. Vinik A.I. The conductor of the autonomic orchestra // Front. Endocrinol. – 2012. – Vol.3. – P. 71.

Назад в раздел