Жукова Н.В., Цапяк Т.А. Аллергический ринит в сочетании с эозинофильным эзофагитом. Клинический случай. Крымский терапевтический журнал. 2023, №3. С. 82-89.

Авторы: Жукова Н.В. / Цапяк Т.А.

Аллергический ринит в сочетании с эозинофильным эзофагитом. Клинический случай

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь


Резюме

Аллергическим заболеваниям присущ характер системной патологии, что способствует частому сочетанию (коморбидности) у пациентов нескольких форм аллергопатологии. При этом коморбидностью называется сочетание у пациента двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, а частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения. Например, такое распространенное (10-40% случаев в популяции) аллергическое заболевание, как аллергический ринит (АР), часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом, синуситом, отитом, бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями. В доступной медицинской литературе по этому поводу имеется достаточно большое количество публикаций. Значительно меньшее их количество посвящено возможному сочетанию аллергического ринита с желудочно-кишечными проявлениями пищевой аллергии, в частности с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ), чему и будет посвящена данная публикация.

Ключевые слова: эозинофильный эзофагит, аллергический ринит, аллергены, эозинофилы, аллергенспецифическая иммунотерапия.

Allergic rhinitis in combination with eosinophilic esophagitis. Clinical case

Allergic diseases are characterized by the nature of systemic pathology, which contributes to the frequent combination (comorbidity) of several forms of allergopathology in patients. In this case, comorbidity is a combination in a patient of two or more independent diseases or syndromes, none of which is a complication of the other, and the frequency of this combination exceeds the probability of a random coincidence. For example, such a common (10-40% of cases in the population) allergic disease as allergic rhinitis is often combined with allergic conjunctivitis, sinusitis, otitis, bronchial asthma and other allergic diseases. There is a fairly large number of publications on this subject in the available medical literature. A significantly smaller number of them are devoted to the possible combination of allergic rhinitis with gastrointestinal manifestations of food allergies, in particular with eosinophilic esophagitis (EoE), which will be the focus of this publication.

Key words: eosinophilic esophagitis, allergic rhinitis, allergens, eosinophils, allergen-specific immunotherapy.


В традиционно обновляемых документах Программы ВОЗ «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA) в сотрудничестве с GA²LEN (Global Allergy and Asthma European Network) и AllerGen (The Allergy, Genes and Environment Network) ринитом называется воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется ринореей, чиханием, блокадой носа и/или зудом в носу. При этом указанные симптомы возникают в течение не менее 2 дней подряд и сохраняются более 1 часа большую часть дней. Также подчеркивается, что актуальность проблемы аллергического ринита (АР) во многом обусловлена системным характером этого заболевания. АР представляет собой интермиттирующее или персистирующее воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов и характеризуется заложенностью, выделениями, зудом носа, чиханием и нередко аносмией (хотя возможно наличие только нескольких из указанных симптомов).

Этиология и патогенез АР в последние годы подробно освещены в многочисленных публикациях. Традиционно развитие АР ассоциируется с гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам, аллергенам домашней и библиотечной пыли, клещей домашней пыли, эпидермиса и экскрементов животных или птиц, аэроаллергенам насекомых (тараканы, комары, муравьи, моль, мотыль и др.), плесневых и дрожжевых грибов, несколько реже – к профессиональным (в том числе химическим), пищевым и медикаментозным аллергенам и пр. АР относится к группе атопических заболеваний, в основе которых лежит IgE-зависимый (немедленный) тип аллергической реакции по классификации П. Джелла и Р. Кумбса (1969), что непосредственно отражается на особенностях клинической картины заболевания, подходах к его диагностике и лечению. Так, при контакте с причинно-значимым аллергеном у предрасположенных к развитию АЗ пациентов сенсибилизация сопровождается гиперпродукцией В-лимфоцитами специфических IgE-антител (реагинов) при участии различных цитокинов и Т-хелперов. При повторном контакте с «виновным» аллергеном в организме происходит его связывание с IgE, которые фиксированы на рецепторах тучных клеток и базофилов. В дальнейшем это приводит к деградации клеток-мишеней, высвобождению гистамина, лейкотриенов, простагландинов, брадикинина, тромбоцит-активирующего фактора и развития аллергического воспаления, которое сопровождается гиперсекрецией слизи и отеком слизистой оболочки полости носа, а также соответствующих симптомов со стороны органов зрения и слуха [1].

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — это хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся симптомами эзофагеальной дисфункции и выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки органа [2-5].

В формировании ЭоЭ имеет значение патогенетическое влияние трех групп факторов: воздействие ингаляционных и пищевых аллергенов, генетическая предрасположенность и активация Т-хелперов 2-го типа (Th2) [2-4, 6-8]. Триггерным фактором развития эзофагита являются аллергены внешней среды (пищевые и ингаляционные), которые, попадая на слизистую оболочку пищевода, инициируют развитие иммуновоспалительного процесса. ЭоЭ часто протекает на фоне других атопических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема). До 86% взрослых и 93% детей, больных ЭоЭ, имеют аллергические заболевания на момент обращения, около половины больных отмечают наличие таких заболеваний в анамнезе, что свидетельствует об атопическом характере ЭоЭ. Пищевые и воздушные антигены являются пусковым фактором заболевания, в основе же патогенеза ЭоЭ лежит генетически детерминированная патология иммунного ответа. Зачастую заболевание носит семейный характер: около 8% больных детей имеют кровных родственников, страдающих ЭоЭ.

При воздействии воздушных и пищевых аллергенов на слизистую оболочку пищевода у лиц с имеющейся генетической предрасположенностью происходит активация антигенпрезентирующих клеток с последующим представлением антигенов Т-лимфоцитам и мастоцитам. Попадая в слизистую оболочку пищевода, эозинофилы дегранулируют, высвобождая главный основной белок, обладающий свойствами гистаминазы, катионный белок эозинофилов, эозинофильную пероксидазу, эозинофильный нейротоксин. Протеолитические ферменты обладают выраженным цитотоксическим эффектом на клетки эпителия пищевода, эффект эозинофильной пероксидазы реализуется за счет токсического действия перекиси водорода. Кроме того, эозинофилы синтезируют лейкотриены, эффект которых реализуется в повышении сосудистой проницаемости, гиперпродукции слизи, стимуляции сокращений гладкомышечных клеток. Кроме эозинофилов, в слизистой оболочке пищевода больных ЭоЭ наблюдается значительное увеличение числа мастоцитов, присутствующих в здоровом пищеводе в единичных количествах. На поверхности мастоцитов при ЭоЭ обнаруживаются синтезированные (системно или локально) IgE, способствующие активизации тучных клеток пищевыми антигенами. Активированные мастоциты способны высвобождать такие медиаторы воспаления, как цитокины, гистамин, протеазы. Массивное повреждение слизистой оболочки иммунокомпетентными клетками быстро приводит к вовлечению в процесс фибробластов и эндотелиоцитов, происходит гиперплазия базального слоя эпителия и гладкомышечных клеток, активация фиброгенеза и ангионеогенеза в подслизистом слое, что в конечном итоге приводит к потере эластичности ткани и образованию стриктур пищевода [2, 3, 7].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может служить дополнительным фактором в патогенезе ЭоЭ, способствуя более глубокому проникновению антигенов через поврежденную кислотно-пептическим рефлюктатом слизистую оболочку пищевода. Поэтому значительная доля пациентов с клиническими и гистопатологическими особенностями, характерными для ЭоЭ, отвечает на антисекреторную терапию клиническим улучшением и уменьшением степени эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки пищевода [4].

Заболеваемость ЭоЭ имеет неуклонную тенденцию к росту. Первичная заболеваемость в настоящее время оценивается как 5-10 на 100 000 населения в год [9]. Конкретных данных по заболеваемости ЭоЭ в Российской Федерации нет, в отечественной литературе описаны отдельные клинические случаи заболевания [3, 10], но следует констатировать, что пациенты с ЭоЭ все чаще встречаются в гастроэнтерологической практике.

Клинический случай

В сентябре 2021 г. на прием к гастроэнтерологу обратился пациент К., 2000 г.р. с жалобами на эпизодически возникающие боли за грудиной, не связанные с какими-либо провоцирующими факторами. Самостоятельно принимал антациды – с невыраженным эффектом. Из анамнеза – рос и развивался соответственно возрасту. По данным амбулаторной карты: в возрасте 4-х месяцев и в 5 лет – аллергическая крапивница; с 9-месячного возраста – патология ЛОР-органов; в возрасте 1 года — анемия средней ст. тяжести, субфебрилитет неясной этиологии. В 2012 г. – стационарное обследование и лечение с диагнозом кандидомикоз пищевода; дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу; аллергическая ринопатия. В 2015 г. – лечение в терапевтическом отделении с диагнозом внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. В 2020 г. впервые стал отмечать появление боли за грудиной. При обращении за медицинской помощью установлен диагноз хронического тонзиллита в стадии обострения, однако боль в груди сохранялась и после курса лечения. В плане дальнейшего обследования по поводу сохраняющихся жалоб проведена ЭГДС.

ЭГДС от 09.11.2021. Протокол вмешательства: АД 120/70 мм рт. ст., пульс – 71 в мин. Анастезия – м/а Sol. Lidocaini 2% - 2,0 ml. Пероральная подготовка: р-р Симетикона 100 мг/мл - 1 мл + р-р Бикарбоната Натрия 1% - 100 мл.

Эндоскоп свободно введен через правый средний носовой ход. Глоточная миндалина отечна, рыхлая, увеличена.

Гортань и глотка. Гортань симметрична, слизистая оболочка бледно-розового цвета, голосовые связки смыкаются синхронно. Грушевидные синусы без патологических изменений. Глоточный рефлекс сохранен.

Пищевод. Устье без видимых патологических изменений. На всем протяжении видна густая россыпь желтоватых экссудативных точечных налетов в виде линейных скоплений, занимающая до 90% поверхности, отмечаются диффузный отек и небольшая эритема, с формированием продольных борозд и невысокими циркулярными кольцами, в дистальной части пищевода видна циркулярная рубцовая стриктура минимально суживающая просвет. Вены не расширены. Взята биопсия.

Область пищеводно-желудочного перехода – расположена на 50 см от кончика носа (по проксимальному краю желудочных складок, а также по дистальному краю палисадных сосудов).

Z-линия (граница плоского и цилиндрического эпителия) на уровне 50 см от кончика носа, ровная. Нижний пищеводный сфинктер смыкается. Сужение, соответствующее пищеводному отверстию диафрагмы, расположено на отметке 50 см от кончика носа.

При осмотре в retroflexio из желудка кардиальная складка 2-й ст., вены дна желудка не расширены. Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не определяются.

Желудок – содержит слизь и слюну (удалены, желудок отмыт), просвет желудка симметричен. Стенки желудка эластичны, перистальтика прослеживается в теле и антральном отделе.

Желудок субъективно увеличен в объеме. Слизистая оболочка дна и тела равномерно-розового цвета, складки обычной толщины, эластичны, расправляются CO₂ полностью. Собирательные венулы (RAC) видны нечетко.

Слизистая оболочка зоны угла и антрального отдела равномерно-розового цвета.

При осмотре в режиме NBI, микрорельеф и капиллярный узор слизистой оболочки желудка регулярный, соответствует отделам.

Пилорический канал – округлой формы, ритмично смыкается.

Двенадцатиперстная кишка. Просвет луковицы симметричен, содержит слизь, перистальтика сохранена, слизистая оболочка с диффузной эритемой, ворсинки нормальной длины, равномерно покрывают поверхность.

Постбульбарные отделы (D2-D3) содержат желчь, перистальтика чистая и высокоамплитудная, затрудняет осмотр, слизистая оболочка розового цвета, циркулярные складки выражены нормально, ворсинки нормальной длины, равномерно покрывают поверхность слизистой.

БДС – доступная осмотру часть, обращенная в просвет двенадцатиперстной кишки, без видимых патологических изменений, устье осмотру недоступно.

Результаты патогистологического исследования слизистой пищевода – эзофагит эозинофильный E2R1E1F1S1.

Эндоскопические признаки эзофагита выявлены и при повторном исследовании в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург).

В течение 8 лет отмечает периодическую «заложенность» носа в течение всего года, а также выраженные явления ринита в летне-осенний период года (август-сентябрь). Лечится самостоятельно симптоматически сосудосуживающими и антигистаминными препаратами. Обратился в связи с рекомендацией ЛОР-врача, выявившего гиперемию миндалин и заподозрившего атипичное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

При оценке объективного статуса клинически значимых отклонений не выявлено.

Для проведения дифференциальной диагностики атипичной формы ГЭРБ пациент направлен на суточное мониторирование рН-импендасометрии пищевода.

рН-импедансометрия (см. рис. 1)

По результатам исследования исключена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Комментарии к рН-импедансометрии:

Исследование проводилось на фоне отмены ИПП.

По результатам 24-часовой рН-метрии в теле желудка медиана интрагастрального рН составила 1,2 (норма 1,6 - 3,0) – гиперацидность. Значения интрагастрального рН в диапазоне от 0,5 до 2,5 находились на протяжении 19 часов 46 минут 59 сек. (84,1%) времени исследования. Сохраненная кислотопродуцирующая функция желудка, непрерывное кислотообразование.

Время консумции в пределах 40-60 минут на основных приемах пищи.

По результатам 24-часовой рН-метрии пищевода на уровне 5 см выше НПС зарегистрировано 35 эпизодов кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) (норма <40), из которых 1 длительностью более 5 минут (норма <3,5). Общее время закисления пищевода (с рН в диапазоне 0,8 - 4,0) составило 35 мин 13 сек. (2,5% времени исследования, норма до 4,0%). Наиболее продолжительный ГЭР фиксировался в течении 05 мин. 26 сек. Обобщённый показатель DeMeester равен 10,20 (норма <14,72).

На уровне 15 см выше НПС зарегистрирован 1 эпизод кислого ГЭР длительностью 3 сек. Общее время закисления пищевода (с рН в диапазоне 0,8 - 4,0) составило 03 сек. (0,0% времени исследования).

По результатам 24-часовой импедансометрии общее число ГЭР составило 73 (норма <80). Зарегистрировано 30 кислых (норма 10 – 50), 19 слабокислых (норма 5 – 33), 8 слабощелочных (норма 1 – 15) ГЭР. В зависимости от состава рефлюксата, 18 эпизодов рефлюкса было жидкими (норма 10 – 55), 39 – смешанными (норма 11 – 42), 16 – газовыми (норма 3 – 30).

24-часовая экспозиция болюса в пищеводе составила 15 мин. (норма 6 – 27 мин.) - 1,13% (норма 0,4 – 2,0 %). Общее время экспозиции болюса на 5 см выше НПС составило 0,81 % (норма <1,4%) времени исследования. На 15 см выше НПС данный показатель равен 0,38% (норма <0,8%).

Показатели базального уровня импеданса MNBI (на Z1 – 2,20 кОм) и индекса PSPW (61,64 %) соответствуют гиперсенситивному состоянию пищевода.

Жалобы на боли за грудиной, в эпигастрии за время исследования по данным, как рН-метрии, так и импеданс-рН-метрии не ассоциировались с ГЭР.

Заключение: Отсутствуют рН-импедансометрические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Консультация оториноларинголога

Риноскопия: слизистая полости носа отечная, носовые ходы узкие, носовая перегородка искривлена влево – гребень, в средних носовых ходах – мелкие полипы, нижние носовые раковины отечны, носоглотка обозрима – свободна.

Фарингоскопия: слизистая глотки розовая, небные дужки «застойно» гиперемированы, миндалины 2 ст, задняя стенка глотки с единичными гипертрофированными лимфоидными элементами.

Окончательный клинический диагноз, установленный ЛОР-врачом: Хроническая аллергическая риносинусопатия. Смещенная носовая перегородка.

Хронический компенсированный тонзиллит. Рекомендована консультация аллерголога с предварительным определением уровня специфических IgE.

Консультация аллерголога

IgE общий – 168 МЕ/мл (N < 100).

При проведении аллергоскрининга методом Immunoblot, выявлено увеличение уровня специфических IgE к пыльце ольхи – 13,4 МЕ/мл, березы – 12,4 МЕ/мл, лещины – 3,1 МЕ/мл, дуба – 1,7 МЕ/мл амброзии полыннолистной – 42,- МЕ/мл, клещу Dermatophagoides pteronyssinus – 27 МЕ/мл, клещу Dermatophagoides pharinae – 52 МЕ/мл, шерсти кошки 5,5 МЕ/мл, грибковой плесени Alternaria Alternata – 35 МЕ/мл.

Заключение аллерголога: круглогодичный аллергический ринит, легкой степени тяжести, аллергия к клещам домашней пыли. Поллиноз с риноконъюнктивальным синдромом, аллергия к пыльце сорных трав. Эозинофильный эзофагит.

Рекомендовано проведение аллергенспецифической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами.

Пациент получил инициальный курс аллергеном пыльцы амброзии 12SQ-AMB (таблетки-лиофилизат) в течение 4х месяцев предсезонно-сезонной терапии в 2022 г., а также начал терапию аллергенами клещей домашней пыли Derm.pteroniss. и Derm. pharinae – 12-SQ-HDM (таблетки-лиофилизат), которая будет продолжаться течение минимум трех лет до достижения стойкого клинического эффекта как со стороны купирования явлений круглогодичного аллергического ринита, так и со стороны уменьшения симптомов эозинофильного эзофагита.

Промежуточные результаты через год от начала терапии (2023 г.) аллергенами: симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта купированы полностью, проявления круглогодичного аллергического ринита беспокоят только при значимом контакте с домашней пылью (уборка или ремонт дома), явления же сезонного аллергического ринита значительно уменьшились, в сезон цветения причинно значимого аллергена (амброзии) сохраняются риноррея или заложенность носа, чихание, однако выраженность симптомов значительно уменьшилась. Пациент продолжает наблюдение у аллерголога, аллергенcпецифическую терапию планирует продолжать последующие несколько лет согласно действующим Клиническим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению аллергического ринита [10].

Литература

1. Хаитов МР, Намазова-Баранова ЛС, Чучалин АГ, Дайхес НА, Ильина НИ, Курбачева ОМ, Agache I, Bachert C, Bedbrook A, Canonica GW, Casale T, Cruz AA, Fokkens WJ, Hellings PW, Samolinski B, Bousquet J. ARIA 2016: Современные направления оказания медицинской помощи больным аллергическим ринитом в свете требований прецизионной медицины. РАЖ. 2017;(3):46-54.
2. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, Amil Dias J, Bove M, González-Cervera J, Larsson H, Miehlke S, Papadopoulou A, Rodríguez-Sánchez J, Ravelli A, Ronkainen J, Santander C, Schoepfer AM, Storr MA, Terreehorst I, Straumann A, Attwood SE. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017; 5(3): 335-358.
3. В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская, В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин. Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. М., 2013. [V.T. Ivashkin, E.K. Baranskaya, V.O. Kaibysheva, A.S. Trukhmanov, A.A. Sheptulin Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu eozinofil’nogo ezofagita. M., 2013. (In Russ.)].
4. В.О. Кайбышева, Л.М. Михалева. Эозинофильный эзофагит, Издательство Медиа Сфера, 2021
5. В.О. Кайбышева, С.В. Кашин, Л.М. Михалева, Н.С. Видяева, Р.О. Куваев, З.В. Галкова, Т.А. Ильчишина, В.В. Печникова, Е.Л. Никонов, С.Г. Шаповальянц. Эозинофильный эзофагит: современный взгляд на проблему и собственные клинические наблюдения. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1):58-83.
6. В.О. Кайбышева, Л.М. Михалева, Е.Л. Никонов, С.Г. Шаповальянц. Эпидемиология, этиология и патогенез эозинофильного эзофагита. Новейшие данные. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):5072. Kaibysheva VO, Mikhaleva LM, Nikonov EL, Shapoval’yants SG. Epidemiology, etiology and pathogenesis of eosinophilic esophagitis. The latest data. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2019;8(2):5072. (In Russ., In Engl.).
7. Arias A, Perez-Martinez I, Tenias JM, Lucendo AJ. Systematic review with metaanalysis: the incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:3-15.
8. van Rhijn BD, Verheij J, Smout AJ, Bredenoord AJ. Rapidly increasing incidence of eosinophilic esophagitis in a large cohort. Neurogastroenterol Motil 2013;25:47-5.
9. Warners M, de Rooij WE, Van Rhijn BD, Verheij J, Smout AJ, Bredenoord AJ. Large Increase in Incidence of Eosinophilc Esophagitis Over the Last 20 Years in the Netherlands: Results from a Nationwide Pathology Database. Gastroenterology 2017;152:862-863.
10. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2004;351:940-1.

Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7. Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины). Доцент, кандидат медицинских наук. E-mail: Corpulmo@ yandex.ru

Цапяк Татьяна Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины). Доцент, кандидат медицинских наук. E-mail: tsapyak69@ mail.ru

Назад в раздел