Гасымов А.Н. Теоретико-методологические основы исследования отдалённых результатов видеолапароскопического оперативного лечения пациентов с ГПОД после различных видов диафрагмохиатопластики /Межкультурная коммуникация в образовании и медицине.2023;3:46-50

Авторы: Гасымов А.Н.

УДК 616.61

Теоретико-методологические основы исследования отдалённых результатов видеолапароскопического оперативного лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы после различных видов диафрагмохиатопластики

Несмотря на то, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) уже длительное время являются предметом изучения многих учёных и исследователей, до сих пор проблема диагностики и лечения ГПОД не потеряла своей актуальности. В настоящее время ГПОД является распространенной патологией как среди пожилого, так и среди молодого населения. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта грыжа пищеводного отверстия диафрагмы располагается на третьей позиции, при этом уступая только язвам желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желчнокаменной болезни. Среди висцеральных грыж доля ГПОД составляет около 90 %. Причиной возникновения ГПОД является нарушение связочного аппарата в области гастроэзофагеального перехода. Основным способом лечения в настоящее время, который по праву можно назвать «золотым стандартом», является хирургический, осуществляемый посредством различных методик лапароскопической фундопликации. Необходимо продолжать поиск новых методов диагностики и лечения этого заболевания.

Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, диафрагмохиатопластика, сетчатый имплант, методология, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Theoretical and methodological foundations of the study of long-term results of videolaparoscopic surgical treatment of patients with herniating of the hahage of the diaphragm after various types of diaphragmochiatoplasty

Despite the fact that hiatal hernia (HH) has been the subject of study of many scientists and researchers for a long time, the problem of diagnosing and treating HH has not lost its relevance so far. Currently, HH is a common pathology among both the elderly and the young population. Among the diseases of the gastrointestinal tract, hiatal hernia occupies the third position, second only to gastric and duodenal ulcers (DU) and cholelithiasis. Among visceral hernias, the proportion of HH is about 90%. The cause of HH is a violation of the ligamentous apparatus in the area of the gastroesophageal junction. The main method of treatment at present, which can be called the "gold standard", is surgical. Despite the fact that there are currently many methods for diagnosing and surgical treatment of HH, a large number of complications occur, which proves that this problem is very relevant and it is necessary to continue the search for the new methods of diagnosing and treating this disease.

Key words: laparoscopic fundoplication, diaphragm hiatoplasty, mesh implant, methodology, hiatal hernia


Введение

Во всем мире, и в нашей стране, в частности, всё большую активность в последние годы приобрела проблема лечения заболеваний желудочно-кишечнoгo тракта (ЖКТ). Это обусловлено повсеместной распространённостью данной патологии и многочисленными проблемами, сопряжёнными с ней. Заболевания желудочно–кишечного тракта были и остаются важной проблемой в здравоохранении, которая притягивает к себе внимание многих ученых и исследователей. В ряду заболеваний ЖКТ отдельное место занимает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (далее – ГПОД). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одной из самых распространённых нозологий пищевода [Буриков, с. 54]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это дислокация дистальной (абдоминальной) части пищевода, части желудка или других органов брюшной полости в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы (далее – ПОД). Рефлюкс-эзофагит в большинстве случаев ассоциирована с ГПОД. У этих пациентов, к сожалению, с большой вероятностью возможно развитие тяжелых осложнений, а именно кровотечений, эрозий, пептических стриктур и язв пищевода, укорочения пищевода, пищевода Барретта, вплоть до рака пищевода [Мусабаев]. При ГПОД происходит уменьшение длины кардии почти в 2 раза, по сравнению с нормой, вследствие чего нарушается ее замыкательная функция [Оскретков, с. 159]. В современном научном обществе считается, что лапароскопические антирефлюксные операции являются самыми эффективными [Аблаев, с. 88]. Невзирая на то, что проблема ГПОД интенсивно изучается, разработано большое количество методов оперативного лечения, до сих пор не найдено метода, который бы гарантировал отсутствие рецидива, что делает данную тему колоссально актуальной.

Цель работы – сформировать основы методологии и подобрать общенаучные принципы и подходы для изучения качества жизни и отдалённых результатов после видеолапароскопического оперативного вмешательства с различными вариантами диафрагмохиатопластики у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (далее – ГЭРБ), ассоциированной с ГПОД, путём сопоставления результатов анкетирования с данными специальных методов исследования замыкательной функции кардии.

Материалы и методы

Общенаучными принципами и подходами исследования, которые вытекают из основ методологии и философии, являются:

Системность. Предполагает подход к новому объекту как к комплексному объекту, представленному совокупностью взаимосвязанных частных элементов. В нашем исследовании объектами являются больные с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД. В данном случае принцип системности заключается в том, что пациент – это комплексный объект, у которого помимо ГПОД могут быть и другие заболевания, которые также влияют на объект, и которые также необходимо учитывать.

Единство теории и практики. Практика является критерием истинности какого-либо положения теории. Теорию можно считать бесполезной и не нужной, в случае если она не опирается на практику. Мы в нашем исследовании, изучая отдаленные результаты видеолапароскопического лечения ГПОД, различные варианты диафрагмохиатопластики обязательно, опираемся на опыт лечения (практику) наших коллег, как российских, так и зарубежных.

Детерминизм. Один из основных принципов методологии, согласно которому считается, что абсолютно всё в окружающем нас мире взаимосвязано и у всего есть причина. Именно благодаря этому существует возможность познания, объяснения и предсказания каких-либо явлений. Основой детерминизма является причинность. Как и любое другое заболевание ГПОД имеет причину и факторы риска возникновения.

Причиной врожденных ГПОД является эмбриональный порок, который необходимо корректировать оперативным путем. Приобретенные грыжи развиваются вследствие дегенеративных и дистрофических изменений связочного аппарата ПОД. Обстоятельства, которые приводят к частому повышению внутрибрюшного давления, такие как физический труд, тупая травма живота, морбидное ожирение, продолжительный кашель, запоры и т.д. повышают риск развития ГПОД. Вследствие того, что связочный аппарат диафрагмы ослабляется, образуются грыжевые ворота, через которые дистальный (абдоминальный) отдел пищевода и часть желудка или других органов дислоцируется в заднее средостение.

Единство теоретического и эмпирического. В нашем исследовании мы опираемся на опыт оперативного лечения ГПОД наших коллег (эмпирический уровень), и на его основе выдвигаем какие-либо умозаключения, суждения, теоретические воззрения (теоретический уровень). На основе этой теории мы или наши коллеги будут оперировать в дальнейшем, проверяя данную теорию опытным путем (эмпирический уровень).

Принцип развития. Пациент с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, как объект, также находится в постоянном «движении». Ни в коем случае нельзя, да и невозможно, изучать пациента как статичный объекта. Со временем у пациента изменяется возраст, вес, привычки, условия проживания и питания, сопутствующие заболевания и так далее, что непосредственно влияет на сам объект и его изучение.

При проведении нашего научного исследования мы применяем специальные методы инструментальной диагностики, используемые в медицине, в частности в гастроэнтерологии, такие как: эзофагофиброгастродуоденоскопия с хромоскопией, эзофагогастродуоденоманометрия, суточная внутрипищеводная рН-метрия, рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием. Также при выполнении исследования проводится анкетирование пациентов с ГПОД с помощью общих (SF-36) и специальных GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale) опросников. Результаты, полученные при проведении анкетирования, сопоставляются с результатами специальных методов исследования.


Специальные методы исследования:

Полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием, являясь «золотым стандартом» диагностики ГПОД, позволяет выявить наличие грыжи, её тип, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и его выраженность. [Занега, 2016, с.55].

Эзофагогастродуоденоскопия относится к основным методам диагностики ГПОД и даёт возможность выявить наличие и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса, наличие ГПОД, а также провести хромоскопию и произвести забор материала для гистологического исследования, что позволяет исключить или подтвердить одно из осложнений – пищевод Барретта.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия проводится при помощи аппарата «Гастроскан-24» и относится к зондовым методам исследования. Данный метод диагностики позволяет определить наличие или отсутствие ГЭР и его выраженность.

Эзофагогастродуоденоманометрия позволяет определить основные параметры замыкательной функции кардии, такие как длина кардии, тонус нижней пищеводной зоны высокого давления и тонус желудка.

Заключение

В современной гастроэнтерологии грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по распространённости занимают одно из ведущих мест [Ратчик, 2017, с. 171]. ГПОД играет основную роль в развитии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера. Консервативная терапия (антациды, прокинетики, ингибиторы протонной помпы) обеспечивает хороший эффект, но носит лишь симптоматический характер, улучшая качество жизни на время. После прекращения приема препаратов практически всегда наступает рецидив симптомов. Хирургические методы лечения ГПОД, в частности лапаросокопические антирефлюксные операции, хорошо переносятся пациентами, высокоэффективны в лечении. К сожалению, процент рецидивов после лапароскопических антирелюксных операций не мал, что свидетельствует о том, что необходимо изучить, какой же все-таки из методов лапароскопических операций наиболее эффективен.

Список литературы

1. Аблаев, Э.Э. Фундопликация по Ниссену - "золотой стандарт" хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Э.Э. Аблаев, А.Р. Белялова, Д. Н. Ибрагимова // Научные известия. – 2022. – № 28. С. 88-90. – EDN WCARHH.
2. Буриков М.А., Лукашев О.В., Сокиренко И.А., Двуреченский В.В. Особенности оперативного лечения пациента с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оперированного с использованием сетчатого имплантатаэндоскопическая хирургия. 2018. т. 24. № 4. С. 54-56.
3. Выбор хирургической тактики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от его размеров / В.С. Занега, О.В. Галимов, А.А. Бакиров [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. – 2016. – Т. 11, № 3(63). С. 55-57. – EDN WMRTBN.
4. Мусабаев Н.Х., Имантаева Г.М., Камзина З.К., Камбаров Ф.Т., Абдулхамитова Ж.Б., Абдиев Ш.Г., Абишева А.К., Ибрагимов А.Р., Кайыржанова С.А. Технологии лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы
5. Опыт хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопическим доступом / В.М. Ратчик, Н.В. Пролом, Б.Ф. Шевченко [и др.] // Гастроэнтерология. – 2017. – Т. 51, № 3. С. 171-175. – DOI 10.22141/2308- 2097.51.3.2017.112632. – EDN YNSVYN.
6. Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г., Гурьянов А.А., Федоров В.В., Казарян В.М. Видеоэндокскопическая хирургия пищевода // Под ред. В.И. Оскреткова. – Барнаул: Аз Бука, 2004. – 159 с.

References

1. Ablaev, EH. EH. Fundoplikatsiya po Nissenu - "zolotoj standart" khirurgicheskogo lecheniya gryzh pishhevodnogo otverstiya diafragmy / EH. EH. Ablaev, A.R. Belyalova, D.N. Ibragimova // Nauchnye izvestiya. – 2022. – № 28. – S. 88-90. – EDN WCARHH.
2. Burikov M.A., Lukashev O.V., Sokirenko I.A., Dvurechenskij V.V. Osobennosti operativnogo lecheniya patsienta s retsidivom gryzhi pishhevodnogo otverstiya diafragmy, operirovannogo s ispol'zovaniem setchatogo implantataehndoskopicheskaya khirurgiya. 2018. t. 24. № 4. s. 54-56.
3. Vybor khirurgicheskoj taktiki pri gryzhakh pishhevodnogo otverstiya diafragmy v zavisimosti ot ego razmerov / V.S. Zanega, O.V. Galimov, A.A. Bakirov [i dr.] // Meditsinskij vestnik Bashkortostana. – 2016. – T. 11, № 3(63). – S. 55-57. – EDN WMRTBN.
4. Musabaev N.KH., Imantaeva G.M., Kamzina Z.K., Kambarov F.T., Abdulkhamitova ZH.B., Abdiev SH.G., Abisheva A.K., Ibragimov A.R., Kajyrzhanova S.A. Tekhnologii lecheniya gryzh pishhevodnogo otverstiya diafragmy
5. Opyt khirurgicheskogo lecheniya gryzh pishhevodnogo otverstiya diafragmy laparoskopicheskim dostupom / V.M. Ratchik, N.V. Prolom, B.F. SHevchenko [i dr.] // Gastroehnterologiya. – 2017. – T. 51, № 3. – S. 171-175. – DOI 10.22141/2308- 2097.51.3.2017.112632. – EDN YNSVYN.
6. Oskretkov V.I., Gankov V.A., Klimov A.G., Gur'yanov A.A., Fedorov V.V., Kazaryan V.M. Videoehndokskopicheskaya khirurgiya pishhevoda // Pod red. V.I. Oskretkova. – Barnaul: Az Buka, 2004. – 159 s.

Автор, ответственный за переписку
Гасымов Азер Надир оглы, аспирант, ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, проспект Ленина, д. 40, 656038, Алтайский край, г. Барнаул, Российская Федерация. Врач-хирург хирургического отделения КГБУЗ ККБСМП №2, улица Малахова 53, г. Барнаул, Алтайский край. Телефон: +7 (962)8034853, E-mail: 2249@list.ru

Назад в раздел