Рахманин Ю.А., Егорова Н.А., Михайлова Р.И., Рыжова И.Н., Кочеткова М.Г. Лечебное и профилактическое применение минеральных вод, содержащих кремний, в Российской Федерации (обзор).Ч.1. Мин.воды ессентукской группы.Микроэлементы в медицине.2023,24(2):3-11

Авторы: Рахманин Ю.А. / Егорова Н.А. / Михайлова Р.И. / Рыжова И.Н. / Кочеткова М.Г.

Лечебное и профилактическое применение минеральных вод, содержащих кремний, в Российской Федерации (обзор).

Часть 1. Минеральные воды ессентукской группы

РЕЗЮМЕ. Все большее внимание в бальнеотерапии уделяется изучению кремнийсодержащих минеральных вод и их положительных эффектов на здоровье человека в курортных условиях, в клинической практике и при домашнем употреблении. Не случайно более 1/3 лечебно-столовых и лечебных минеральных вод, включенных в ГОСТ Р 54316-2020 «Воды минеральные природные питьевые. Общие технические условия», имеют в своем составе метакремниевую кислоту. Согласно материалам научных публикаций, справочника «ГастроСкан» научно-производственного предприятия «Исток-Система» и справочной системы «Термальные источники мира», кремнийсодержащие минеральные воды встречаются и используются во многих регионах Российской Федерации. В первой части обзора приводятся сведения о минеральных водах ессентукской группы «Ессентуки № 2 Новая», «Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17»: о местонахождении источников, где они добываются, составе этих вод, содержании в них метакремниевой кислоты, результатах применения при лечении, реабилитации больных и профилактике заболеваний. Рассмотренные ессентукские воды оказались эффективными при болезнях желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, метаболическом синдроме, послеоперационных состояниях, синдроме раздраженного кишечника, нарушениях функций печени и желчного пузыря, заболеваниях почек и мочевыводящих путей, в реабилитации детей с экологоотягощенным анамнезом. В экспериментах на белых крысах-самцах минеральные воды «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 17» стимулировали активность антиоксидантной системы организма. Следует, однако, отметить, что, несмотря на присутствие во всех рассмотренных водах кремния (10-80 мг/л Н₂SiO₃, являющегося в соответствии с ГОСТ Р 54316-2020 одним из основных биологически активных компонентов в их составе, в рассмотренных научных публикациях нет данных о возможной роли кремния в положительных эффектах этих минеральных вод. Во 2-й части обзора анализ результатов исследований бальнеологического применения содержащих кремний минеральных вод будет продолжен.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кремний в минеральных водах, Ессентуки № 2, № 4, № 17, лечебное и профилактическое применение.


* Адрес для переписки: Рыжова Ирина Николаевна E-mail: awme@mail.ru


ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время не ослабевает научный и практический интерес к питьевым минеральным водам как к природным факторам с многовековым успешным опытом использования человеком. Бальнеотерапевтическое применение минеральных вод с разработкой новых эффективных методик лечения, профилактики заболеваний и оздоровления организма человека рассматривается как актуальный раздел современной медицины, где продолжается накопление новых данных о механизмах биологического и терапевтического действия различных минеральных вод и намечаются перспективы углубленного понимания их целебного влияния на ключевые патогенетические точки развития многих патологических процессов (Третьяков, 2011; Барановский и др., 2017; Куликов, Воронина, 2017; Антонюк, Гвозденко, 2018; Хорошко и др., 2019). Заметно расширяются сферы питьевого потребления минеральных вод (Козлова, 2017). Все в большей степени как отдельное направление бальнеотерапии выделяется изучение кремнийсодержащих минеральных вод и их положительных эффектов на здоровье человека не только в курортных условиях, но и в клинической практике, и при домашнем употреблении (Белов и др., 2016; Адилов и др., 2019; Некипелова, 2019; Парнякова и др., 2020; Ткаченко и др., 2021). Не случайно более 1/3 лечебно-столовых и лечебных минеральных вод, включенных в ГОСТ Р 54316-2020, приходится на долю вод, содержащих в своем составе метакремниевую кислоту.

Норма оценки минеральных вод – 50 мг/л для метакремниевой кислоты (Н₂SiO₃) – разработана во второй половине прошлого века и приведена в монографии Е.В. Посохова и Н.И. Толстихина (1977) со ссылкой на классификацию подземных вод В.В. Иванова и Г.А. Неврева (1964) (Посохов, Толстихин, 1977). Эта норма кремния вошла в действовавший до 2020 г. ГОСТ Р 54316-2011 как бальнеологическая с уточнением – не менее 50 мг/л по Н₂SiO₃. Однако в последние годы высокая величина нормы подверглась критике как не имеющая четкого научного обоснования, в то время как в реальных условиях в лечебный процесс с хорошим эффектом включались и слабокремнистые минеральные воды с содержанием кремния на уровне всего около 25 мг/л по Н₂SiO₃. В частности, специалисты из Кыргызстана и Казахстана, анализируя обширный многолетний опыт использования минеральных вод Иссык-Ата (25–47 мг/л Н₂SiO₃) и Сарыагаш (около 25 мг/л Н₂SiO₃), указали на целесообразность снижения нижней границы бальнеологической нормы кремния до 25–30 мг/л (Белов, 2016; 2017). В итоге в ГОСТ Р 54316-2020 вошли 36 кремнийсодержащих минеральных вод, в которых кремний отнесен к биологически активным компонентам уже при концентрациях 10 мг/л и выше в пересчете на метакремниевую кислоту.

Судя по сложившемуся у многих специалистов мнению, кремнийсодержащие минеральные воды, в числе минеральных вод в целом, представляют собой уникальный природный бальнеофактор с лечебными и профилактическими свойствами, обладающий способностью действовать на клеточном, органном, системном и организменном уровнях и имеющий доказанную многовековой практикой эффективность применения (Барановский и др., 2017; Куликов, Воронина, 2017; Антонюк, Гвозденко, 2018; Захарова и др., 2019; Мокиенко, Бабиенко, 2021).

КРЕМНИЙСОДЕРЖАЩИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Россия располагает огромными природными лечебными ресурсами, имея на своей территории более 4000 (по другим данным – свыше 5000) источников минеральных вод (МВ) разного состава (Антонюк, Гвозденко, 2018; Захарова и др., 2019). В скольких из них содержатся биологически активные концентрации кремния точно сказать не представляется возможным, но предположительно, в достаточно большом их числе, учитывая, что кремний – постоянный компонент природных вод (Камбалина, Пикула, 2012). Частично информацию можно найти в ГОСТ Р 54316-2020, в справочнике «ГастроСкан» научно-производственного предприятия «Исток-Система», справочной системе «Термальные источники мира» и опубликованных в научной печати исследовательских работах. Сведения касаются разных аспектов положительного действия таких вод при бальнеологическом лечении ряда заболеваний как в условиях санаториев и стационаров, так и при питьевом употреблении бутилированных минеральных вод в терапевтических и профилактических целях в домашней обстановке. Согласно этой информации, кремнийсодержащие минеральные воды встречаются и используются во многих регионах Российской Федерации, в частности в Ставропольском крае.


«Ессентуки № 2 Новая» («Ессентуки новая № 2») – лечебно-столовая хлоридно-гидрокарбонатная сульфатно-натриевая питьевая минеральная вода малой минерализации – 3,0–6,5 г/л. Является смесью двух природных минеральных вод, добываемых в Бештаугорском месторождении на склонах горы Бештау, около п. Винсады в Предгорном районе Ставропольского края, недалеко от г. Ессентуки (скважины 2Б, «Бештаугогрская-2», и скважины 66, «Бештаугорская-1). Содержит 18,6–80 мг/л кремниевой кислоты Н₂SiO₃ (ГастроСкан, «Ессентуки № 2 Новая») (Лесцова, Боев, 2013). Авторы проанализированных ниже научных публикаций используют свой вариант названия этой минеральной воды – «Ессентуки Новая», что и было сохранено в тексте настоящего обзора.

Особенности терапевтического действия минеральной воды «Ессентуки Новая» изучены достаточно детально. Так, при наблюдении за состоянием 100 больных (из клиник Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии) с хроническим эрозивным гастродуоденитом и рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у минеральной воды «Ессентуки Новая» выявлено выраженное лечебное действие с быстрым уменьшением проявления клинических симптомов (абдоминальной боли, рефлюкс-синдрома, диареи, обстипационного синдрома), ускорением рубцевания язв и эпителизации эрозий. К концу лечения у больных, получавших минеральную воду «Ессентуки Новая», достоверно снизился уровень кортизола, а характер изменения коэффициента инсулин/кортизол свидетельствовал о гормономодулирующем действии воды «Ессентуки Новая» с постепенным затиханием гормонального стресса и усилением наиболее выгодного для организма анаболического энергообеспечения. Минеральная вода «Ессентуки Новая» оказывала также положительное действие на кислотопродукцию и кислотонейтрализацию в желудке. Общая эффективность лечения с использованием этой минеральной воды составила 81,4% и оказалась достоверно выше, чем эффективность лечения, сопровождавшегося приемом минеральной воды «Ессентуки № 4» – 63,8%. Авторы связывают большую терапевтическую эффективность минеральной воды «Ессентуки Новая» с ее малой минерализацией, в то время как «Ессентуки № 4» относится к среднеминерализованным минеральным водам (Кайсинова, 2016).

В Ессентукской клинике больные с метаболическим синдромом (МС) получали комплексное курортное лечение, включавшее в том числе внутренний прием минеральных вод «Ессентуки Новая» (40 человек) и «Ессентуки № 4» (40 человек). В результате курортного лечения у большинства пациентов (в 77–83% случаев) было достигнуто существенное улучшение состояния здоровья. Достоверно снизилась интенсивность болевого синдрома и диспептических проявлений, уменьшилась масса тела, снизилось артериальное давление, отмечались нормализация и снижение гликемии, улучшение показателей тестовых проб печени (снижение уровня аланина-минотрансферазы, гамма-глютамилтранспептидазы, билирубина). Положительно изменились и показатели липидного обмена: в сыворотке крови снизились уровни общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и свободных жирных кислот. Улучшились показатели перекисного гомеостаза – снизился повышенный уровень малонового диальдегида, повысилась сниженная концентрация каталазы. Результаты допплерографии сосудов печени свидетельствовали о достоверном улучшении показателей гемодинамики практически у всех пациентов, получавших во время лечения минеральные воды. Отмечены положительные изменения гормонального профиля: снижение уровня инсулина, кортизона, глюкагона, повышение уровня адипонектина. Лечение с использованием питья минеральной воды «Ессентуки Новая» сопровождалось большей потерей веса больными, чем прием «Ессентуки № 4». По результатам работы авторы приходят к заключению, что «комплексное курортное лечение пациентов с МС с применением для питья МВ носит патогенетически направленный характер» и рекомендуют «питьевое лечение МВ «Ессентуки-Новая» для указанной категории лиц в качестве лечебного и профилактического средства с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена и патологических изменений печени» (Ботвинева и др., 2018).

Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных (150 пациентов) с эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения, сопровождавшиеся питьем минеральной воды «Ессентуки Новая», также свидетельствовали о положительной роли МВ в нормализации функций органов эзофагогастродуоденальной зоны, клеточного и гуморального иммунитета, уменьшении выраженности патологических симптомов и синдромов, улучшении качества жизни и общего состояния больных (Кайсинова, Ефименко, 2016).

На курортах Кавказских Минеральных Вод «Ессентуки Новая» включена в схему ранней реабилитации больных, оперированных по поводу онкопатологии и предраковых заболеваний желудочно-кишечного тракта (Ефименко, 2015).

В экспериментах на белых крысах-самцах показано, что при питьевом курсовом приеме минеральная вода «Ессентуки Новая», активируя систему антиоксидантной защиты в ткани печени, снижает уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ), вызванного Fe²⁺ (Репс, Абрамцова, 2020).


«Ессентуки № 4» – лечебно-столовая хлоридно-гидрокарбонатная натриевая, борная (соляно-щелочная) природная минеральная вода средней минерализации (7,0–10,0 г/л) с концентрацией метакремниевой кислоты Н₂SiO₃ 10–50 мг/л (ГОСТ Р 54316-2020). Источник минеральной воды – Ессентукское месторождение, г. Ессентуки, Ставропольский край, скважины №№ 33-бис, 34-бис, 39-бис, 41-бис, 49-Э, 418, 56, 71, 57-РЭ-бис. В курортном парке г. Ессентуки есть питьевая галерея, где поступающая непосредственно из скважин вода «Ессентуки № 4» разливается всем желающим (ГастроСкан, Ессентуки № 4). Лечебным эффектам минеральной воды «Ессентуки № 4» также посвящено много исследований.

В гастроэнтерологическом отделении филиала Ессентукская клиника Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России внутренний прием минеральной воды «Ессентуки № 4» на фоне антисекреторной медикаментозной терапии в сочетании с углекисло-сероводородными ваннами и дополнительным назначением фосфолипидов при медицинской реабилитации 80 пациентов с эрозивно-язвенными эзофагально-дуоденальными заболеваниями сопровождался нормализацией перекисного гомеостаза у 97,5% больных, устранением метаболических нарушений у 95% больных, активацией гормонов, участвующих в анаболических процессах (инсулин, гастрин) при понижении уровня кортизола и увеличении инсулинкортизолового коэффициента со значительным итоговым оздоровлением гастродуоденальной слизистой оболочки у 93,3% пациентов (Кайсинова и др., 2013). В условиях курортов Кавказских Минеральных Вод питье минеральной воды «Ессентуки № 4» в сочетании с радоновыми ваннами приводило к улучшению функционирования кишечника у 80% больных с синдромом раздраженного кишечника, снижению болевого синдрома у 83% и психоэмоциональных нарушений – у 92% пациентов (Ефименко, 2015). Использование минеральной воды «Ессентуки № 4» упомянуто в схеме лечения атрофического гастрита как терапевтическое средство, стимулирующее выработку соляной кислоты париетальными клетками, хотя считается, что такое действие минеральной воды довольно слабое и непродолжительное (Костюкевич, 2010).

При реабилитации в период ремиссии заболеваний детей, страдающих хроническим гастритом с нормальной кислотностью, показано ежедневное трехразовое питье МВ «Ессентуки № 4» (3 мл/кг) в течение 1–1,5 мес. (Зрячкин и др., 2015). Минеральная вода «Ессентуки № 4» рекомендована в детской практике при бальнеологическом лечении хронических гастродуоденитов для снижения повышенной секреторной функции желудка из расчета 3−5 мл/кг/сутки за 1,5–2 ч до приема пищи, а для стимуляции пониженной секреторной функции желудка – в том же количестве за 20–30 мин до еды (Приворотский, Луппова, 2005). Также в качестве дополнительного средства, способствующего восстановлению ритма дефекации в процессе лечения функциональных запоров у детей, утром натощак ребенку дают выпить 1/4–1,5 стакана минеральной воды, в которой оставлено небольшое количество газа (Приворотский, Луппова, 2009).

Как гидрохолеретик МВ «Ессентуки № 4» может использоваться для профилактики нарушений реологии оттока желчи в противорецидивном лечении функциональных билиарных расстройств (Мехтиев, 2013). Даже однократный прием внутрь 200 мл минеральной воды «Ессентуки № 4» больными с хроническим бескаменным холециститом приводил к увеличению концентрации нейропептидного гормона холецистокинина в сыворотке крови и улучшению моторно-эвакуационной функции желчного пузыря. (Ефименко, Кулаковская, 2015).

Клиническое исследование с привлечением 118 пациентов позволило установить, что питье минеральной воды «Ессентуки № 4» и использование ее для гидроколонотерапии в сочетании с другими лечебными факторами оказало исключительное положительное влияние на качество жизни больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Авторы связывают выраженный положительный эффект внутреннего и наружного применения минеральной воды «Ессентуки № 4» с ее колоностимулирующим, колономодулирующим и адаптогенным действием (Ефименко и др., 2019).

К.В. Лядов и В.Н. Преображенский (2010) включили использование «Ессентуки № 4» в качестве одного из спазмолитических методов в лечение гастроэзофагиальной рефлюксной болезни, указывая на способность этой минеральной воды восстанавливать возбудимость головного мозга и двигательную функцию желудка, снижать секреторную активность желудка и устранять спазм привратника. Авторы рекомендовали также прием «Ессентуки № 4» как холекинетический метод при реабилитации больных с хроническим бескаменным холециститом для стимуляции выделения желчи, тонуса мышц желчного пузыря и расслабления сфинктеров желчевыводящих путей. «Ессентуки № 4» может применяться и для усиления образования инсулина у больных с хроническим панкреатитом (Лядов, Преображенский, 2010). В руководстве «Диетология» внутренний прием МВ «Ессентуки № 4» включен в методики лечения минеральными водами хронического гастрита с пониженной, нормальной и повышенной кислотностью, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Барановский и др., 2017).

Положительно зарекомендовала себя бальнеотерапия с минеральной водой «Ессентуки № 4» в реабилитации детей с экологоотягощенным анамнезом, проживающих в областях с повышенным радиационным фоном. При санаторно-курортном лечении 60 детей 7–14 лет с рад�