Гор И.В., Недозимованый А.И., Попов Д.Е. и др. Опыт совмещения малоинвазивных методик хирургического лечения транссфинктерных свищей заднего прохода / Инновац. технологии диагностики и лечения в многопрофильном мед. стационаре. 2023. СПб.:ВМедА. С.91-97.

Авторы: Гор И.В. / Недозимованый А.И. / Попов Д.Е. / Василевский Д.И.

Опыт совмещения малоинвазивных методик хирургического лечения транссфинктерных свищей заднего прохода

¹ Городская больница №9, Санкт-Петербург, Российская Федерация
² Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Российская Федерация


Аннотация. Целью работы является улучшение результатов лечения пациентов с хроническим парапроктитом при помощи комбинации малоинвазивных методик. Методика работы заключается в анализе результатов лечения 170 пациентов с транссфинктерными свищами заднего прохода. Длительность заболевания в пределах 2-34 месяцев. Основную группу составили 85 пациентов, оперированных комбинированным малоинвазивным методом, в контрольной группе 85 пациентам выполнялась операция LIFT. Основные результаты: Медиана наблюдения в основной группе составила 13 месяцев, в контрольной группе - 24 месяца. В основной группе рецидивы заболевания зарегистрированы у 10 пациентов (11,8%), в контрольной группе – у 22 пациентов (25,9%). Средний срок формирования рецидивов в обеих группах составил 4 месяца. Клинически значимого послеоперационного нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки зарегистрировано не было. Выводы: возможность комбинированного использования операции LIFT с лазерной деструкцией свищевого хода позволяет добиться меньшего количества рецидивов по сравнению с изолированным использованием методики LIFT у пациентов с транссфинктерными свищами заднего прохода.

Ключевые слова: свищ заднего прохода, хронический парапроктит, LIFT, Filac, малоинвазивное лечение свищей заднего прохода, рецидивы свищей заднего прохода.

Combined use of fistula ligation in the intersphincteric space and laser destruction of the fistula tract in patients with chronic paraproctitis

¹ City Hospital №9, St. Petersburg, Russian Federation
² Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation

Annotation. The aim. Improving the anal fistula treatment outcomes using the combination of minimally invasive techniques. Methods and materials.The treatment outcomes of 170 patients with transsphincteric anal fistulas were analyzed. The duration of the disease in both groups varied within 2-34 months. The main group included 85 patients underwent laser destruction of the fistulous tract with subsequent ligation of intersphincteric fistula tract), in the control group, 85 patients underwent LIFT procedure. Results. Median follow-up for patients in the main group was 13 months, in the control group - 24 months. In the main group, recurrence were registered in 10 patients (11.8%), in the control group - in 22 patients (25.9%). The average time for the formation of reccurence in the main and control groups was 4 months. There was no clinically significant cases of anal incontitnence. Conclusion. The ability to combine the LIFT procedure and laser destruction of the fistulous tract allows to achieve fewer relapses compared to the isolated use of the LIFT technique in patients with transsphincteric anal fistula.

Key words: anal fistula, LIFT, Filac, minimally invasive treatment of anal fistula, anal fistula recurrent.

ВВЕДЕНИЕ

Хронический парапроктит является одним из самых распространенных заболеваний аноректальной зоны. Наиболее часто свищи заднего прохода (СЗП) диагностируются у пациентов трудоспособного возраста (30-50 лет), что делает эту патологию социально и экономически значимой [1,2]. Более 90% СЗП имеют криптогландулярное происхождение и являются следствием ранее перенесенного острого парапроктита. Санация и удаление очага хронической инфекции, предотвращение рецидива заболевания вместе с сохранением функции анального жома являются основными задачами лечения СЗП [1]. Фистулотомия у пациентов с высокими транссфиктерными свищами, охватывающими более 1/3 порции сфинктера, лимитирована высоким риском развития недостаточности анального жома [3]. При низкой частоте развития случаев анальной инконтиненции основным недостатком большинства сфинктеросберегающих методик является высокий процент рецидивов заболевания. Попытки совмещения нескольких малоинвазивных методов могут улучшать результаты лечения, однако доказательная база, подтверждающая эффективность этих комбинаций, на сегодняшний день не достаточно очевидна [4, 5, 6, 7, 8].

Патогенетическая обоснованность операции перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT - Ligation of Intersphincteric Fistula Tract) и результаты воздействия лазерного излучения на биологические ткани позволяют предположить эффективность этих двух методик как по отдельности, так и в комбинированном варианте [9, 10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 170 пациентов, у которых диагностированы транссфинктерные свищи заднего прохода криптогландулярный природы происхождения. Все пациенты находились на стационарном лечении в период с 2016 по 2020 гг. В основную группу вошли 85 пациентов, оперированных предложенным комбинированным малоинвазивным методом, в группу сравнения включены 85 человек, которым выполнялась операция LIFT без обработки свищевого хода энергией лазера.

Группы были однородными и сопоставимыми по полу и возрасту (p=0,76, критерий хи-квадрат, p=0,75, критерий t-test соответственно). При этом средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 36,95 и 37,65 лет соответственно. В основной группе было 48 (56,47%) мужчин и 37 (43,53%) женщин. В контрольную группу включены 50 (58,82%) мужчин и 35 (41,18%) женщин.

У 13 пациентов основной группы и 8 пациентов группы сравнения свищи носили рецидивный характер. До включения в исследование пациентам с рецидивами свищей в качестве первичного лечения выполнялись различные виды оперативных вмешательств (таблица 1).



Длительность заболевания в обеих группах варьировала в пределах 2-34 месяцев. Достоверных различий по длительности заболевания и выбору методов первичного лечения свищей в группах выявлено не было (р>0,05).

На предоперационном этапе всем пациентам производился осмотр перианальной области, пальцевое исследование, зондирование свищевого хода, ректороманоскопия и трансректальное ультразвуковое исследование. По данным ультразвукового исследования свищей с затеками в параректальной клетчатке выявлено не было. Средняя длина свищевого хода в основной группе составила 49,5 мм (стандартное отклонение 14,9), в контрольной группе - 48,3 мм (стандартное отклонение 15,8). Значимой статистической разницы в длине свищевых ходов между группами выявлено не было (T-тест: p=0,62). Функция запирательного аппарата прямой кишки была оценена с помощью субъективных (шкала инконтиненции Wexner) и объективных (сфинктерометрия) методов. Пациентов с исходными, клинически значимыми, нарушениями анального держания в исследуемых группах выявлено не было.

После предоперационной подготовки пациенты были оперированы в плановом порядке. Схема комбинированной операции представлена на рисунках. После доступа в межсфинктеное пространство свищевой ход выделяется и берется на 2 держалки (рисунок № 1). Далее производится обработка просвета свища энергией лазера. Скорость продвижения лазерного проводника 1 мм в секунду. Длина волны 1470 нм, мощность излучения 13 Вт (рисунок 2). После чего свищевой ход в межсфинктерном пространстве прошивается, перевязывается с двух сторон и пересекается между двумя лигатурами (рисунок 3). Пациентам контрольной группы была выполнена стандартная операция LIFT.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя продолжительность операции в основной группе составила 24,46 минут, в контрольной группе оперативное лечение выполнялось, в среднем, за 22,51 минуту (р=0,02). У пациентов с проведенной дренирующей лигатурой среднее время операции составило 19,8 минут и 18,4 минуты в основной и контрольной группах соответственно (p=0,03).

Интраоперационных осложнений в исследуемых группах зарегистрировано не были. Ранние послеоперационные осложнения возникли в срок до 7 суток. Все зарегистрированные осложнения можно отнести к 1 и 3а степеням по шкале тяжести Clavien-Dindo (таблица 2). Достоверных различий по частоте развития послеоперационных осложнений в сравниваемых группах выявлено не было (p=0,09).



При кровотечении ревизия послеоперационной раны проводилась под местной инфильтрационной анестезией в условиях перевязочного кабинета в положении пациента на боку. Снимались швы с кожи, остановка кровотечения осуществлялась с помощью прошивания кровоточащего сосуда. Применение электрокоагуляции имело свои ограничения, так как могло привести к травме сфинктера и/или нарушению герметичности лигированного свищевого хода. После остановки кровотечения рана в промежности повторно ушивалась узловыми швами. Средний объем кровопотери составил 76,0 мл (max – 90 мл, min – 60 мл), что не потребовало дополнительных терапевтических мероприятий для коррекции гемодинамики и восполнения кровопотери. В тех случаях, когда развивалось нагноение послеоперационной раны, снимались швы с кожи, производилась эвакуация гнойного содержимого, санация послеоперационной раны растворами антисептиков, дренирование. При развитии острой задержки мочеиспускания производилась катетеризация мочевого пузыря, эвакуация мочи, внутримышечное введение спазмолитических препаратов, физиотерапевтическое лечение. Мочеиспускание восстановилось на 1-2 сутки после операции у всех пациентов.

Сроки заживления послеоперационной раны в межсфинктерной борозде были сопоставимы в обеих группах. Швы снимались на 10-14 сутки после заживления промежностной раны. Исключение составили 1 пациент из основной группы и 2 пациента из контрольной группы, у которых произошло нагноение раны. У данных пациентов полная эпителизация ран наступила на 28-31 сутки.

Послеоперационный койко-день был сопоставим в обеих группах: в основной группе - 6,4±2,1, в контрольной группе 6,8±2,3 (p=0,52).

Медиана времени наблюдения за пациентами в основной группе составила 13 месяцев, в контрольной группе - 24 месяца. Группы значимо различались по этому показателю (p<0,0001, критерий Манна-Уитни), однако, как показал дальнейший анализ, продолжительность наблюдения за пациентами обеих групп была значительно дольше сроков формирования рецидивов заболевания и не повлияла на конечные результаты исследования.

За рецидив считалось появление функционирующего наружного свищевого отверстия после его полного закрытия и/или формирование свищевого отверстия в проекции зажившего послеоперационного рубца межсфинктерной борозды.

В основной группе рецидивы заболевания зарегистрированы у 10 пациентов (11,8%), в контрольной группе – у 22 пациентов (25,9%). При статистическом анализе возникновение рецидивов в контрольной группе оказалось достоверно чаще (χ2=4,66, p=0,03).

Оценка функции анального жома производилась спустя 2-2,5 месяца после оперативного лечения. При оценке функции анального жома с использованием субъективных методов (шкала Векснера) клинически значимых показателей нарушения анального держания в основной и контрольной группах зарегистрировано не было.

При статистическом анализе результатов сфинктерометрии, показатели давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении после операции, были значимо ниже показателей давления до оперативного лечения у пациентов основной и контрольной групп (p<0,001, таблицы №3,4).





Следует отметить, что несмотря на снижение параметров давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении после оперативного лечения, их значение соответствовало нормативным физиологическим показателям и не являлось клинически значимым [11].

ОБСУЖДЕНИЕ

Рецидивы заболевания после сфинктеросохраняющих операций остаются главной проблемой в лечении хронического парапроктита. К одной из главных причин формирования рецидива относится наличие хронического воспаления в просвете свищевого хода и межсфинктерном пространстве. Доказано, что помимо эпителиальной выстилки и грануляционной ткани, в поддержании воспалительного процесса участвует пептидогликан - основной белковый компонент бактериальной клеточной стенки, участвующий в выработке ИЛ-1 (интерлейкин-1) - одного из основных воспалительных медиаторов [12, 13]. Во время операции LIFT выполняется ревизия межсфинктерного пространства и обработка просвета свища с помощью ложки Фолькмана, однако выполнение последней процедуры не гарантирует полное удаление эпителиальной выстилки и грануляционной ткани из просвета фистулы. Обработка просвета свища энергией лазера в должном режиме обеспечивает равномерную циркулярную коагуляцию и слипание стенок свищевого хода. Тепловая энергия, генерируемая лазерным излучением, способствует денатурации белков, в том числе и пептидогликана [14]. Перевязка свищевого хода позволяет исключить заброс кишечного содержимого в просвет фистулы, кроме того, в результате лигирования и резекции участка хода сокращается протяженность последнего, что создает лучшие условия для заживления раневого канала [15,16].

Основным отличием предложенной нами операции от остальных способов ликвидации свищевого хода является совмещенное использование двух самостоятельных малоинвазивных методов лечения СЗП – операции LIFT и FiLaC™ (Fistula Laser Closure), что позволяет нивелировать некоторые недостатки при изолированном использовании перевязки свища в межсфинктерном пространстве и лазерной деструкции свищевого хода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Снижение частоты развития рецидивов и отсутствие отрицательного влияния на функцию запирательного аппарата прямой кишки вместе с патогенетической обоснованностью комбинированного применения операции LIFT и лазерной деструкции свищевого хода позволяют делать выбор в пользу этого метода лечения у пациентов с транссфинктерными свищами заднего прохода. Проведенный сравнительный анализ и выявленные статистически достоверные различия в результатах лечения, сроки наблюдения за пациентами, а также возможность повторного применения лазерной энергии при длительно незаживающем раневом канале и развитии рецидивов заболевания дают возможность рекомендовать использование разработанного нами метода лечения свищей заднего прохода в повседневной колопроктологической практике.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Dudukgian, H. Why do we have so much trouble treating anal fistula? / H. Dudukgian, H. Abcarian // World journal of gastroenterology: WJG. – 2011. – Vol. 17, № 28. – P. 3292.
2. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: SICCR position statement / A. Amato, C. Bottini, P. De Nardi [et al.] // Techniques in Coloproctology. – 2020. – Vol. 24, № 2. – P. 127-143. – doi: 10.1007/s10151-019-02144-1.
3. Sirany, A.M.E. The ligation of the intersphincteric fistula tract procedure for anal fistula: a mixed bag of results / A.M.E. Sirany, R.M. Nygaard, J.J. Morken // Diseases of the Colon & Rectum. – 2015. – Vol. 58, № 6. – P. 604-612.
4. Sirikurnpiboon, S. Ligation of intersphincteric fistula tract and its modification: Results from treatment of complex fistula / S. Sirikurnpiboon, B. Awapittaya, P. Jivapaisarnpong // World journal of gastrointestinal surgery. – 2013. – Vol. 5, № 4. – P. 123.
5. Tan, K.K. Early experience of reinforcing the ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic graft (BioLIFT) for anal fistula / K.K. Tan, P.J. Lee // ANZ journal of surgery. – 2014. – Vol. 84, № 4. – P. 280-283.
6. VAAFT plus FiLaC™: a combined procedure for complex anal fistula / Y.B. Yao, C.-F. Xiao, Q.-T. Wang [et al.] // Techniques in Coloproctology. – 2021. – Vol. 25, № 8. – P. 977-979. – doi: 10.1007/s10151-021-02411-0.
7. Ligation of Intersphincteric Fistula Tract vs Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract Plus a Bioprosthetic Anal Fistula Plug Procedure in Patients With Transsphincteric Anal Fistula / J.G. Han, Z.J. Wang, Y. Zheng [et al.] // Annals of surgery. – 2016. – Vol. 264, № 6. – P. 917-922. – doi: 10.1097/SLA. 0000000000001562.
8. LIFT and BioLIFT: a 10-year single-centre experience of treating complex fistula-in-ano with ligation of intersphincteric fistula tract procedure with or without bio-prosthetic reinforcement (Bi- oLIFT) / Y.C. Lau, K.G.M. Brown, J. Cheong [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. – 2020. – Vol. 24, № 3. – P. 671-676. – doi: 10.1007/s11605-019-04305-x.
9. Fistula Laser Closure (FiLaC™) for fistula-in-ano – yet another technique with 50% healing rates? / A. Nordholm-Carstensen, H. Perregaard, K.B. Hagen, P.-M. Krarup // International Journal of Colorectal Disease. – 2021. – Vol. 36, № 9. – P. 1831-1837. – doi: 10.1007/s00384-021-03932-8.
10. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in treatment of anal fistula: An updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression of the predictors of failure / S.H. Emile, S.M. Khan, A. Adejumo, O. Koroye // Surgery. – 2020. – Vol. 167, № 2. – P. 484-492. – doi: 10.1016/j.surg.2019.09.012.
11. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Веселов В.В., Белоусова С.В., Мудров А.А. Нормативные показатели давления в анльном канале при сфинктерометрии на приборах S4402 МSМ и WPM Solar GI. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016;(8):46-50.
12. Inflammasome activation and IL-1β and IL-18 processing during infection / F.L. Van de Veerdonk, M.G. Netea, C.A. Dinarello, L.A. Joosten // Trends in immunology. – 2011. – Vol. 32, № 3. – P. 110-116. – doi: 10.1016/j.it. 2011.01.003.
13. Assessment of microbiota and peptidoglycan in perianal fistulas / R.S. Van Onkelen, L.E. Mitalas, M.P. Gosselink [et al.] // Diagnostic microbiology and infectious disease. – 2013. – Vol. 75, № 1. – P. 50-54. – doi: 10.1016/ j.diagmicrobio.2012.09.012.
14. Wilhelm, A. Five years of experience with the FiLaC™ laser for fistula-in-ano management: long-term follow-up from a single institution / A. Wilhelm, A. Fiebig, M. Krawczak // Techniques in coloproctology. – 2017. – Vol. 21, № 4. – P. 269-276. 98
15. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract / A. Rojanasakul, J. Pattanaarun, C. Sahakitrungruang, K. Tantiphlachiva // Journal-Medical As- sociation of Thailand. – 2007. – Vol. 90, № 3. – P. 581
16. Tract length predicts successful closure with anal fistula plug in cryptoglandular fistulas / M.F. McGee, B.J. Champagne, J.J. Stulberg [et al.] // Diseases of the Colon & Rectum. – 2010. – Vol. 53, № 8. – P. 1116-1120. – doi: 10.1007/ DCR.0b013e3181d972a9.

---

---

Гор И.В., Недозимованый А.И., Попов Д.Е., Василевский Д.И. Опыт совмещения малоинвазивных методик хирургического лечения транссфинктерных свищей заднего прохода / Инновационные технологии диагностики и лечения в многопрофильном медицинском стационаре. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию со дня образования СПб ГБУЗ "Городская многопрофильная больница №2. Под редакцией В.А. Волчкова. Санкт-Петербург, 2023. Издательство: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург). Стр. 91-97.

Назад в раздел