Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях». Утверждён Постан. Минздрава Республики Беларусь от 29.04.2023 №64.

Авторы: Минздрав Республики Беларусь

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях»

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях при диагностике и лечении пациентов (детское население) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс: К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом; К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита; К22.7 Пищевод Барретта).

Требования настоящего клинического протокола не распространяются на детей с заболеваниями центральной нервной системы и перенесших операции при врожденных пороках развития (далее – ВПР) пищеварительного тракта.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

• внутрипищеводная суточная рН-импедансометрия – метод регистрации жидких и газовых внутрипищеводных рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает току содержимое, попадающее в просвет пищевода;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (далее – ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся повторяющимся забрасыванием в пищевод вследствие несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, желудочного содержимого, приводящее к развитию патологических изменений пищевода и (или) развитию хронических внепищеводных патологий;
• гастроэзофагеальный рефлюкс (далее – ГЭР) – заброс содержимого желудка в пищевод с (без) срыгиванием или рвотой;
• гиперсенситивный пищевод (далее – ГСП) – комплекс пищеводных симптомов, включающий изжогу и боль за грудиной, возникающих как реакция на физиологические (нормальные) гастроэзофагеальные рефлюксы (при отсутствии патологии на эндоскопических исследованиях и при выполнении суточной pH-импедансометрии, за исключением индекса вероятности ассоциации симптома (далее – ВАС) >95 % у детей старше 8 лет, способных оценить наличие таких симптомов);
• неэрозивная рефлюксная болезнь (далее – НЭРБ) – вариант ГЭРБ, который характеризуется наличием типичных симптомов, отсутствием эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита, наличием доказанной ГЭРБ при проведении суточной рН-импедансометрии в отсутствии антисекреторной терапии во время и минимум за месяц до проведения;
• пищевод Барретта – заболевание, характеризующееся наличием метаплазированного цилиндрического и (или) кишечного эпителия на расстоянии 1 см и более, проксимальнее гастроэзофагеального перехода. Диагноз верифицируется на основании гистологического описания маркированного биоптата пищевода, взятого при проведении эндоскопии. При подозрении на пищевод Барретта в эндоскопическом описании используются Пражские критерии согласно приложению 1;
• рефлюкс-эзофагит (далее – РЭ) – комплекс визуально оцениваемых при эзофагогастродуоденоскопии (далее – ЭГДС) патологических изменений слизистой оболочки пищевода, имеющих специфические, воспроизводимые признаки;
• эозинофильный эзофагит (далее – ЭоЭ) – патологическое состояние, имеющее неспецифическую клиническую картину и характерные эндоскопические и морфологические признаки (наличие в слизистой оболочке пищевода эозинофильной инфильтрации более чем 15 эозинофилов в поле зрения).

4. Для лечения ГЭРБ рекомендованы базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛП (off-label), с указанием на обоснование и особые условия назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.


8. Диагноз ГЭРБ верифицируют:

• по данным анамнеза и характерным клиническим проявлениям;
• при наличии на ЭГДС РЭ степени В, С или D в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией согласно приложению 2;
• при морфологически верифицированном пищеводе Барретта;
• по данным суточной рН-импедансометрии согласно приложению 3.

Данные рентгеноконтрастного исследования с пассажем по пищеварительному тракту используются для исключения врожденных и приобретенных анатомических особенностей пищевода и желудка, двенадцатиперстной кишки и выявления патологического ГЭР.

Диагноз ГЭРБ не устанавливается на основании эндоскопической картины РЭ степени А при отсутствии клинических проявлений.

Диагноз ГЭРБ не устанавливается и не верифицируется по данным ультразвукового обследования и рентгеновской компьютерной томографии.

9. Клинические проявления ГЭРБ у детей могут быть пищеводными, внепищеводными и смешанными (наличие симптомов и синдромов одновременно пищеводных и внепищеводных).

Пищеводные симптомы:

• срыгивание (регургитация пищи) – внезапный выброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, возникающий после проглатывания съеденной пищи. Интенсивность срыгиваний целесообразно оценивать по 5-балльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний согласно приложению 4.

Срыгивания считаются функциональными или физиологическими (оценка по шкале интенсивности не более 1–2 баллов), если они не вызывают существенных нарушений общего состояния ребенка, а также при отсутствии у детей в возрасте 3–12 месяцев двух диагностических критериев:

• срыгивания 2 или более раз в день в течение 3 или более недель;
• рвота с кровью, аспирация, апноэ, снижение прибавки массы тела и отставание в росте, трудности при сосании или глотании, беспокойство ребенка во время еды.

При патологических срыгиваниях (оценка по шкале интенсивности от 3 до 5 баллов) может наблюдаться анемия, задержка физического развития. Подобные срыгивания встречаются и у детей в возрасте старше одного года. При патологических срыгиваниях имеется риск формирования РЭ;

• рвота – сложный рефлекторный акт, заключающийся в непроизвольном выбрасывании значительного количества желудочного содержимого через рот;
• руминация – регургитация недавно принятой пищи в рот с последующим жеванием и повторным глотанием;
• изжога – ощущение дискомфорта или чувства жжения за грудиной, распространяющееся кверху от эпигастральной области по ходу пищевода;
• отрыжка – непроизвольное или произвольное попадание в полость рта содержащегося в желудке небольшого количества пищи и воздуха, сопровождающееся характерным звуком выходящего через рот воздуха;
• боли за грудиной – для заболеваний пищевода, связанных с ГЭРБ, типична боль натощак, при этом еда приносит облегчение;
• дисфагия – результат дискоординации актов глотания и дыхания, проявляющийся кашлем, поперхиванием во время еды;
• тошнота – неприятное тягостное ощущение в подложечной области, груди, полости рта, нередко предшествующее рвоте, часто сопровождающееся общей слабостью, потливостью, гиперсаливацией, снижением артериального давления;
• галитоз (халитоз) – неприятный запах изо рта, может быть симптомом некоторых других заболеваний;
• икота – непроизвольный, обычно одинаково повторяющийся сильный и короткий вдох при закрытой или резко суженной голосовой щели, который происходит из-за внезапного судорожного сокращения диафрагмы.

Внепищеводные симптомы и синдромы:

• кашель, продолжающийся более 3 недель, преимущественно в горизонтальном положении, как следствие микроаспирации желудочного содержимого, которая может приводить к развитию рецидивирующего или хронического бронхита, повторных пневмоний, рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы, бронхоэктазов;
• рецидивирующий бронхообструктивный синдром – комплекс нарушений бронхиальной проходимости, приводящий к определенным клиническим проявлениям (экспираторная одышка, свистящее дыхание, спастический кашель);
• оториноларингологические симптомы: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе, которые могут быть проявлением ГЭР-ассоциированной рецидивирующей ЛОР-патологии (отиты, аденоидиты, ларингиты) в сочетании с другими бронхолегочными проявлениями;
• симптомы со стороны зубов (эрозия эмали);
• транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

10. Обязательные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи при подозрении на ГЭРБ у пациентов в возрасте до 1 года:

10.1. в амбулаторных условиях (диагностические мероприятия осуществляются врачом-педиатром участковым, врачом общей практики):

• диагноз ГЭРБ в данной возрастной группе может быть установлен на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, клинических проявлений.

Симптомами ГЭРБ у детей первого года жизни являются: упорные срыгивания (оценка по шкале интенсивности от 3 до 5 баллов), рвота во время и после еды (30–60 минут), беспокойство (в том числе выгибание шеи и спины) во время или сразу после кормления, отказ от еды, прожилки крови и слизи в рвотных массах, кашель, шумное дыхание и хрипы, рецидивирующий характер респираторной патологии, недостаточная прибавка массы тела, железодефицитное состояние.

Исключение составляют дети с рецидивирующей рвотой и рвотой, возникшей со 2–4 недели жизни. В таком случае необходима срочная консультация врача – детского хирурга для исключения врожденного пилоростеноза.

При наличии упорной рвоты с рождения необходимо исключение врачом – детским хирургом врожденной высокой кишечной непроходимости.

Патологические срыгивания могут являться характерным симптомом аллергии к белкам коровьего молока (рекомендована диагностическая элиминационная диета с полным исключением продуктов питания, содержащих молочный белок, яйца и другие высокоаллергенные продукты; при отсутствии эффекта ребенку показано аллергологическое обследование).

Сочетание срыгиваний и диареи может быть проявлением частичной лактазной недостаточности (рекомендовано определение рН кала, консультация врача-генетика).

При рецидивирующей ЛОР-патологии рекомендована консультация врача- оториноларинголога.

При других внепищеводных проявлениях или отсутствии положительной динамики в состоянии ребенка на фоне проводимого лечения в течение 4–6 недель осуществляется направление пациента в областные (в г. Минске – городские) организации здравоохранения (далее – ОЗ) для консультации врача-пульмонолога и (или) врача- гастроэнтеролога;

10.2. в стационарных условиях (диагностические мероприятия осуществляются в областных (в г. Минске – городских) ОЗ):

• инструментальные диагностические исследования:
• рентген-пассаж по пищеварительному тракту с целью исключения его врожденных или приобретенных анатомических особенностей (исключения признаков высокой кишечной непроходимости).
• ЭГДС с оценкой состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки согласно приложению 2 и биопсией по медицинским показаниям;
• суточная рН-импедансометрия при условии наличия оборудования в областных (в г. Минске – городских) ОЗ согласно приложению 3.

В государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии» (далее – РНПЦ детской хирургии) пациенты направляются из областных (в г. Минске – городских) ОЗ при отсутствии клинического эффекта от курса консервативной терапии в течение 2 месяцев.

11. Обязательные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи при подозрении на ГЭРБ у пациентов в возрасте от 1 года до 7 лет:

11.1. в амбулаторных условиях (диагностические мероприятия осуществляются врачом-педиатром участковым, врачом общей практики):

• диагноз ГЭРБ в данной возрастной группе может быть установлен на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания с акцентом на наличие пищеводных (рецидивирующая рвота, отрыжка, изжога, руминация, дисфагия) и внепищеводных проявлений (кашель дольше 3 недель, рецидивирующий или хронический бронхит с обструктивным синдромом, бронхоэктазы, рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, повторные пневмонии, рецидивирующая ЛОР-патология (отиты, аденоидиты, ларингиты), рецидивирующая патология полости рта (патология эмали, глосситы); транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости);
• консультация врача-гастроэнтеролога областной (в г. Минске – городской) ОЗ при пищеводных проявлениях заболевания;
• консультация врача-оториноларинголога при рецидивирующей ЛОР-патологии;
• консультация врача-пульмонолога областной (в г. Минске – городской) ОЗ при внепищеводных или смешанных проявлениях;
• инструментальные диагностические исследования:
• возможно выполнение ЭГДС (при наличии предварительного информированного добровольного согласия одного из законных представителей);

11.2. в стационарных условиях (диагностические мероприятия осуществляются в областных (в г. Минске – городских) ОЗ:

• инструментальные диагностические исследования (выполняются при неэффективности лечения в амбулаторных условиях в течение одного курса (4–8 недель)):

• рентген-пассаж по пищеварительному тракту с целью исключения анатомических особенностей (ВПР);
• ЭГДС с оценкой состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводится по направлению лечащего врача больничной организации. Биопсия пищевода из верхней, средней и нижней трети пищевода, а также из желудка и двенадцатиперстной кишки с целью исключения ЭоЭ и тотальной эозинофилии верхних отделов пищеварительного тракта выполняется в случае письменного указания на подозрение на ЭоЭ в направлении или при визуализации во время ЭГДС эндоскопических признаков ЭоЭ. Прицельная биопсия из пищевода выполнятся при подозрении на:
• пищевод Барретта (через 1 см от долженствующего положения Z-линии, в проксимальном направлении до 1 см от проксимального края плоского эпителия пищевода);
• кандидоз пищевода;
• при наличии визуальных признаков полипа(ов) пищевода;
• при наличии эндоскопических признаков очагового поражения слизистой оболочки;
• суточная рН-импедансометрия при условии наличия оборудования в областной (в г. Минске – городской) ОЗ.

В РНПЦ детской хирургии пациенты направляются из областных (в г. Минске – городских) ОЗ при:

• отсутствии клинического эффекта от курса консервативной терапии в течение 3–4 месяцев;
• наличии на ЭГДС РЭ степени D;
• подозрении на наличие у ребенка пищевода Барретта.

12. Обязательные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи при подозрении на ГЭРБ у пациентов в возрасте от 7 до 18 лет:

12.1. в амбулаторных условиях (диагностические мероприятия осуществляются врачом-педиатром участковым, врачом общей практики):

• диагноз ГЭРБ в данной возрастной группе может быть установлен на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания с акцентом на наличие пищеводных (изжога, боли за грудиной, отрыжка, регургитация, дисфагия, другие) и внепищеводных проявлений (кашель дольше 3 недель, рецидивирующий или хронический бронхит с обструктивным синдромом, бронхоэктазы, рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, повторные пневмонии, рецидивирующая ЛОР-патология (отиты, аденоидиты, ларингиты), рецидивирующая патология полости рта (патология эмали, глосситы); транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости);
• консультация врача-гастроэнтеролога областной (в г. Минске – городской) ОЗ при пищеводных проявлениях заболевания;
• консультация врача-оториноларинголога при рецидивирующей ЛОР-патологии;
• консультация врача-пульмонолога областной (в г. Минске – городской) ОЗ при внепищеводных или смешанных проявлениях;
• инструментальные диагностические исследования:
• ЭКГ (при наличии патологических изменений – консультация врача – детского кардиоревматолога);
• возможно выполнение ЭГДС (при наличии предварительного информированного добровольного согласия одного из законных представителей);

12.2. в стационарных условиях (диагностические мероприятия осуществляются в областных (в г. Минске – городских) ОЗ:

• инструментальные диагностические исследования:
• ЭКГ (при наличии патологических изменений – консультация врача – детского кардиоревматолога);
• при неэффективности лечения в амбулаторных условиях в течение одного курса (4–8 недель):
• рентген-пассаж по пищеварительному тракту с целью исключения анатомических особенностей (ВПР);
• ЭГДС с оценкой состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводится по направлению лечащего врача больничной организации. Биопсия пищевода из верхней, средней и нижней трети пищевода, а также из желудка и двенадцатиперстной кишки с целью исключения ЭоЭ и тотальной эозинофилии верхних отделов пищеварительного тракта выполняется в случае письменного указания на подозрение на ЭоЭ в направлении или при визуализации во время ЭГДС эндоскопических признаков ЭоЭ. Прицельная биопсия из пищевода выполнятся при подозрении на:
• пищевод Барретта (через 1 см от долженствующего положения Z-линии, в проксимальном направлении до 1 см от проксимального края плоского эпителия пищевода);
• кандидоз пищевода;
• при наличии визуальных признаков полипа(ов) пищевода;
• при наличии эндоскопических признаков очагового поражения слизистой оболочки;
• суточная рН-импедансометрия при условии наличия оборудования в областной (в г. Минске – городской) ОЗ.

В РНПЦ детской хирургии пациенты направляются из областных (в г. Минске – городских) ОЗ при:
отсутствии клинического эффекта от курса консервативной терапии в течение 6 месяцев;

• наличии на ЭГДС РЭ степени D;
• подозрении на наличие у ребенка пищевода Барретта.

13. Дополнительные диагностические мероприятия (лабораторные и инструментальные диагностические исследования, консультации врачей-специалистов, другие) выполняются в тех случаях, когда после выполнения обязательных исследований нозологический диагноз остается неясным.

Объем и последовательность проведения дополнительных диагностических исследований для каждого пациента определяется индивидуально лечащим врачом с учетом тяжести состояния пациента, медицинских показаний и противопоказаний, диагностической значимости исследований и их доступности.

14. Классификация и примеры формулировки основного диагноза:

14.1. классификация:

• ГЭРБ (клинически, с обязательным указанием типа проявлений);
• ГЭРБ с эзофагитом, с указанием его степени;
• НЭРБ.

При формировании диагноза в конце формулировки могут быть указаны:

• внепищеводные проявления;
• степень РЭ (при наличии);
• данные суточной рН-импедансометрии;
• рефрактерность к применяемой терапии;
• наличие в анамнезе хирургического лечения ГЭРБ.

Пищевод Барретта (в случае его морфологической верификации) обязательно указывается как осложнение ГЭРБ;

14.2. примеры формулировки основного диагноза:

• ГЭРБ, клинически установленная (пищеводные, внепищеводные или смешанные проявления);
• ГЭРБ (пищеводные проявления) с эзофагитом степени B;
• ГЭРБ, неэрозивная, с высокой степенью ацидификации (внепищеводные проявления), рефрактерная к базовой терапии;
• ГЭРБ с эзофагитом (внепищеводные проявления). Хирургическое лечение (операция Ниссена, дата).

15. Цели лечения ГЭРБ:

• индукция клинической и эндоскопической ремиссии;
• поддержание ремиссии;
• медицинская профилактика осложнений;
• коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.

16. Медицинские показания для госпитализации:

• диагностика и дифференциальная диагностика ГЭРБ, при невозможности выполнить обследование в амбулаторных условиях;
• контроль активности заболевания, при невозможности выполнить обследование в амбулаторных условиях;
• наличие сопутствующих заболеваний и состояний, которые являются основанием для госпитализации;
• осложнения ГЭРБ или подозрение на них;
• необходимость хирургического лечения;
• осложнения (контроль) хирургического лечения ГЭРБ.

17. Немедикаментозные методы лечения детей с ГЭРБ до 1 года:

17.1. диетотерапия зависит от вида вскармливания. При естественном вскармливании необходимо нормализовать режим кормления, исключающий перекорм, и контролировать правильное прикладывание к груди для профилактики аэрофагии.

Упорные срыгивания не являются показанием для отказа от грудного вскармливания.

При искусственном или смешанном вскармливании рекомендуется применение антирефлюксных смесей (далее – АРС). Объемно-количественное отношение АРС к адаптированным смесям (далее – АС) в рационе питания ребенка подбирается индивидуально в зависимости от клинических проявлений. Варианты назначения АРС – от полной замены АС на короткие сроки (до 1 месяца) до частичной замены в разных объемно-количественных отношениях (от 1/2 до 1/4 от разового объема на кормление или количества кормлений в сутки).

При отсутствии эффекта от применения АРС в течение 2–4 недель необходимо исключить гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока. В этом случае назначаются смеси на основе полного гидролиза белков коровьего молока;

17.2. позиционная (постуральная) терапия направлена на уменьшение вероятности гастроэзофагеальных забросов и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого. Кормление ребенка должно происходить в возвышенном положении под углом 45–60°, удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20–30 минут, в том числе в ночное время. Во время сна постуральное положение не рекомендуется.

Все мероприятия проводятся под контролем показателей массы тела ребенка.

Рекомендовано ведение одним из законных представителей ребенка ежедневных записей в дневнике наблюдения.

18. Немедикаментозные методы лечения детей с ГЭРБ от 1 года до 7 лет:

18.1. коррекция качественного и количественного состава пищи, а также режима питания и однократного объема пищи. Для данной возрастной группы необходимо определить пищевые провокаторы рефлюкса и исключить их из рациона питания ребенка. Ограничить (в период обострения исключить) использование в рационе шоколада, острых блюд, газированных напитков и фруктов с высоким содержанием природных кислот (цитрусовые, киви, смородина, крыжовник, другие), консервации с содержанием кислот, а также жирных продуктов и жареных блюд. Отменить прием пищи за 3 часа до сна;

18.2. позиционная терапия во время сна: сон на кровати с приподнятым изголовьем на 10–15 сантиметров или на левом боку.

19. Немедикаментозные методы лечения детей с ГЭРБ от 7 до 18 лет:

19.1. коррекция качественного и количественного состава пищи, а также режима питания и однократного объема пищи. Для данной возрастной группы необходимо определить пищевые провокаторы рефлюкса и исключить их из рациона питания ребенка. Ограничить (в период обострения исключить) использование в рационе кофеина, шоколада, острых блюд, газированных напитков, фруктов с высоким содержанием природных кислот (цитрусовые, киви, смородина, крыжовник, другие), консервации с содержанием кислот, а также жирных продуктов и жареных блюд. Отменить прием пищи за 3–4 часа до сна. Контроль избыточного веса. Отказ от курения;

19.2. позиционная терапия во время сна: сон на кровати с приподнятым изголовьем на 10–15 сантиметров или на левом боку.

20. Медикаментозная терапия (подбор ЛП осуществляется индивидуально: с учетом возраста пациента, клинической картины, степени РЭ (при наличии), данных суточной рН-импедансометрии, степени выраженности морфологических изменений пищевода, осложнений ГЭРБ; прием ЛП, назначенных в стационарных условиях, продолжается в полном объеме в амбулаторных условиях под контролем врача-педиатра участкового или врача общей практики):

20.1. общие принципы медикаментозной терапии:

• базовые ЛП для лечения ГЭРБ: ингибиторы протонной помпы (далее – ИПП), альгинаты;
• альтернативные ЛП: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (далее – Н2-гистаминоблокаторы), антациды, прокинетики.

ИПП являются ЛП первой линии терапии с длительностью курса лечения не менее 4–6 недель. Отмена ИПП у детей должна проводиться одномоментно или с рекомендацией эпизодического приема «по требованию».

Н2-гистаминоблокаторы, несмотря на более низкую эффективность по сравнению с ИПП, могут применяться как ЛП второго выбора. При отмене этих ЛП существует возможность развития рикошетной ночной гиперсекреции, в связи с чем для поддержания антисекреторного эффекта рекомендовано последовательное снижение до половинной дозы в течение 2–3 недель.

Альгинаты способны купировать симптомы рефлюкса и количество эпизодов регургитации или рвоты.

Антациды нейтрализуют кислоту и содержат бикарбонат или соли алюминия, магния или кальция. Алюминий-содержащие антациды не показаны детям с нарушением функции почек.

Антациды или альгинаты могут быть рекомендованы при легких формах ГЭРБ в качестве монотерапии, а при более тяжелых, требующих назначения ИПП, в качестве дополнения к лечению в первые 1–2 недели с целью более быстрого купирования симптомов или после отмены ИПП на ночь в течение 2–4 недель;

20.2. ИПП:

• омепразол; капсулы 10 мг, 20 мг; 40 мг; кишечнорастворимые капсулы 20 мг; 40 мг:
• детям до 1 года в дозе 1 мг/кг/сутки внутрь (данные базы FDA – Medication Guides) (Off-label, назначается на основании заключения врачебного консилиума);
• дети старше 1 года с массой тела от 10 до 20 кг – 10 мг один раз в день внутрь, при необходимости доза может быть увеличена до 20 мг один раз в день;
• дети старше 2 лет с массой тела больше 20 кг – 20 мг один раз в день внутрь, при необходимости доза может быть увеличена до 40 мг 1 раз в день;
• капсулу можно раскрыть, смешать содержимое с половиной стакана воды или со слабокислым напитком (фруктовый сок, яблочное пюре или негазированная вода)

или

• эзомепразол:
• пеллеты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и гранулы для приготовления
• суспензии для приема внутрь 10 мг:
• дети 1–11 лет с массой тела >10 кг, но менее 20 кг: по 10 мг 1 раз в сутки;
• дети с массой тела 20 кг и более – по 10 мг или 20 мг 1 раз в сутки;
• капсулы кишечнорастворимые 20 мг, 40 мг; таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг:
• дети в возрасте старше 12 лет:
• в случае лечения эрозивного РЭ – 40 мг 1 раз в день внутрь; длительное ведение пациентов с излеченным эзофагитом для предотвращения рецидива – 20 мг 1 раз в день внутрь

или

• пантопрозол; таблетки кишечнорастворимые 20 мг, 40 мг:
• дети в возрасте старше 12 лет – 20 мг в сутки внутрь, в отдельных случаях доза может быть удвоена;

20.3. Н2-гистаминоблокаторы:

• ранитидин; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 150 мг:
• дети в возрасте старше 12 лет – доза 5–10 мг/кг массы тела, разделенная на два приема; максимальная суточная доза 600 мг по 150 мг 2 раза в день, внутрь, независимо от приема пищи;

20.4. альгинаты:

• натрия альгинат 500 мг + натрия гидрокарбонат 267 мг + кальция карбонат 160 мг; суспензия для приема внутрь:
• дети в возрасте 6–12 лет – по 5–10 мл после приема пищи и перед сном;
• дети старше 12 лет – по 10–20 мл после приема пищи и перед сном, максимальная суточная доза 80 мл

или

• натрия альгинат 500 мг + натрия гидрокарбонат 213 мг + кальция карбонат 325 мг; суспензия для приема внутрь:
• дети старше 12 лет – по 10–20 мл после приема пищи и перед сном (до 4 раз в день), максимальная суточная доза 80 мл

или

• натрия альгинат 1000 мг + калия гидрокарбонат 200 мг + кальция карбонат 200 мг; суспензия для приема внутрь:
• дети старше 12 лет – по 5–10 мл после приема пищи и перед сном максимальная суточная доза 40 мл;
• таблетки жевательные, внутрь после тщательного разжевывания:
• дети старше 12 лет – по 2–4 таблетки после приема пищи и перед сном (до 4 раз в сутки)

или

• натрия альгинат 250 мг + калия гидрокарбонат 75 мг + кальция карбонат 125 мг + магния гидроксид 45 мг; таблетки жевательные, внутрь;
• дети старше 12 лет – по 2–4 таблетки 4 раза в день через 30–40 минут после завтрака, обеда, ужина и перед сном;

20.5. антациды:

• алгелдрат + магния гидроксид; суспензия для приема внутрь, принимают через 45–60 мин после приема пищи и вечером перед сном:
• дети старше 15 лет – по 5–10 мл (1–2 мерные ложки) 3–4 раза в день, при необходимости разовую дозу можно увеличить до 15 мл (3 мерные ложки);
• дети в возрасте от 10 до 15 лет – в дозе, равной половине дозы для детей старше 15 лет

или

• алюминия фосфат; суспензия (1 столовая ложка вмещает 14 г лекарственного средства, что соответствует 1,26 г алюминия фосфата):
• дети старше 12 лет – по 1–3 столовые ложки 2–3 раза в сутки внутрь (то есть, 1,26–3,78 г 2–3 раза в сутки или от 2,52 г до 11,34 г алюминия фосфата) через 30–40 минут после еды или вечером перед сном внутрь, или при возникновении боли или изжоги

или

• кальция карбонат + магния карбонат; таблетки жевательные 680 мг/80 мг:
• дети старше 12 лет – разовая доза 1–2 таблетки, при болях – от 4 до 8 таблеток в день; таблетку можно разжевать или держать во рту до полного рассасывания; при сильной боли доза может быть увеличена на короткое время до 12 таблеток в день; продолжительность приема лекарственного средства не должна превышать 10 дней;

20.6. прокинетики:

• домперидон; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг:
• дети в возрасте старше 12 лет или с весом более 35 кг: по 10 мг 3 раза в день внутрь, за 15–20 минут до еды; максимальная суточная доза 30 мг;

20.7. длительность и объемы назначаемого лечения зависят от формы эзофагита:

• при ГЭРБ, выставленном клинически, или при эндоскопически негативном варианте ГЭРБ или ГЭРБ с РЭ степени А рекомендуется назначение ИПП на 4–6 недель с последующим применением антацидов или альгинатов на ночь в течение 2 недель «по требованию» при сохранении симптомов рефлюкса. Контрольный медицинский осмотр проводится через 2 месяца. При купировании симптомов рекомендуется коррекция диеты и образа жизни, повторный медицинский осмотр через 6 месяцев. При сохранении клинических проявлений – проведение ЭГДС и коррекция лечения;
• при ГЭРБ с РЭ степени B рекомендуется назначение ИПП на 6–8 недель с эндоскопическим контролем в конце лечения и последующими рекомендациями по диете и коррекции образа жизни. В случае отсутствия положительной динамики на ЭГДС проводится суточная рН-импедансометрия на фоне проводимого лечения;
• при ГЭРБ с РЭ степени С–D рекомендуется назначение ИПП длительностью на 8–12 недель. В начале лечения возможно дополнительное назначение антацидов или альгинатов на 2–4 недели. Через 12 недель показан эндоскопический контроль с последующими рекомендациями по диете, коррекции образа жизни и рекомендациями по приему ИПП «по требованию» при появлении симптомов рефлюкса. В случае отсутствия положительной динамики на ЭГДС проводится суточная рН-импедансометрия на фоне проводимого лечения;

20.8. противорецидивное лечение: при РЭ степени С, D рекомендована длительная антисекреторная терапия (3–6 месяцев) в поддерживающих дозах.

В период стойкой клинико-морфологической ремиссии назначение антацидов, антисекреторных ЛП, прокинетиков не рекомендовано.

У пациентов с тяжелыми или среднетяжелыми симптомами бронхиальной астмы (особенно, при наличии ночных приступов) и сопутствующей ГЭРБ (частые проявления изжоги или регургитации) рекомендуется терапия ИПП в течение не менее 4–6 месяцев.

21. Хирургическое лечение:

21.1. решение о проведении хирургического лечения ГЭРБ принимается в областной ОЗ или РНПЦ детской хирургии, имеющих отделения хирургического профиля и опыт проведения подобных операций, после проведения ступенчатой биопсии пищевода и суточной рН-импедансометрии;

21.2. медицинские показания для хирургического лечения:

• отсутствие или незначительная динамика от проведенной консервативной терапии курсом не менее 3–12 месяцев, в зависимости от тяжести пищеводных и внепищеводных проявлений, а также от возрастной группы ребенка;
• пищеводные осложнения ГЭРБ (в случае исключения ВПР пищеварительного тракта): рецидивирующий РЭ степени D, рецидивирующая язва пищевода, пептические стриктуры, пищевод Барретта;

21.3. в качестве хирургического лечения предпочтение отдается лапароскопической фундопликации по Ниссену.

22. Диетическое питание пациентов с ГЭРБ осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке организации диетического питания, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21 ноября 2019 г. № 106, при наличии белково-энергетической недостаточности – в соответствии с клиническим протоколом «Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности (детское население)», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2017 г. № 109.

23. Эффективность лечения ГЭРБ контролируется по:

• клиническому ответу (уменьшение (исчезновение) клинических проявлений);
• изменению визуальной картины слизистой оболочки пищевода при ЭГДС;
• динамике показателей суточного pH-импеданс-мониторирования (в случаях отсутствия эффекта от консервативного лечения).

24. Осложнениями ГЭРБ являются:

• пептические стриктуры (стенозы) пищевода (возникают при фиброзном рубцевании язвенных дефектов, на фоне хронического воспаления с поражением глубоких слоев стенки пищевода и периэзофагита; проводится бужирование стриктур пищевода, медикаментозное лечение, с последующим хирургическим вмешательством – антирефлюксной операцией);
• пищевод Барретта – заболевание, предрасполагающее к развитию аденокарциномы пищевода (методом диагностики, позволяющим взять биопсионный материал для проведения гистологического и иммуногистохимического исследования, является ЭГДС; проводится медикаментозное лечение, с последующим хирургическим вмешательством – антирефлюксной операцией).

25. Основные профилактические мероприятия при ГЭРБ направлены на:

• контроль избыточного веса;
• ограничение и (или) исключение употребления продуктов:
• повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые);
• усиливающих перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища, другие);
• кислотостимулирующих (мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис);
• контроль объема принимаемой пищи;
• ограничения приема ЛП, расслабляющих пищеводный сфинктер;
• исключение горизонтального положения после еды в течение 2–3 часов и применение возвышенного положения изголовья кровати на 10–15 сантиметров;
• ограничение подъема тяжестей (не более 8–10 кг).

Пациентам с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физической культурой и спортом в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.

26. Медицинская реабилитация: пациентам с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях гастроэнтерологического профиля.

27. Медицинское наблюдение пациентов (детское население) с ГЭРБ в амбулаторных условиях проводится согласно приложению 5.

Кратность медицинских осмотров врачами-специалистами амбулаторно- поликлинических организаций определяется выраженностью клинических симптомов и клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2 раз в год.

Частота выполнения ЭГДС определяется индивидуально для каждого пациента с учетом клинико-анамнестических данных, результатов предыдущих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

ЭГДС рекомендуется пациентам с:

• эндоскопически негативной формой ГЭРБ и РЭ А степени – при обострении заболевания;
• ГЭРБ и (или) РЭ степени В, С – после проведенного курса лечения для контроля, далее – 1 раз в год или при обострении заболевания;
• ГЭРБ и РЭ D степени, в том числе осложненной язвой пищевода, пищеводом Барретта – после проведенного курса лечения для контроля, далее – 1 раз в 6 месяцев на первом году медицинского наблюдения, далее – 1 раз в год (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы медицинского наблюдения.

Повторная суточная рН-импедансометрия проводится при отсутствии клинического ответа на непрерывный курс (2–4 месяца) консервативной терапии.







При подозрении на пищевод Барретта указываются два расстояния: циркулярного (C) поражения и максимальной протяженности (M) цилиндроклеточной метаплазии в сантиметрах.

Нижняя граница измерения образована проксимальной кардиальной вырезкой (оптимально – при умеренной инсуффляции), а две верхние границы измерения отмечены проксимальной границей циркулярного сегмента Барретта (C) и самого длинного языка Барретта (M).






Стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не распространяется на слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки).

Стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не распространяется на слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки).

Стадия С – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки более 5 мм, который распространяется на слизистую оболочку между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75 % окружности пищевода.

Стадия D – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки более 5 мм, который захватывает более 75 % окружности пищевода.





Диагноз ГЭРБ устанавливается у детей разных возрастных групп при наличии следующих показателей суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии или их сочетании:

1. Дети до 1 года:

• вариант 1: рефлюкс-индекс (далее – РИ): – отношение времени исследования с pH<4 к общему времени исследования (в процентах) РИ>10 %;
• вариант 2: РИ=3–10 %, количество кислых рефлюксов (далее – КР): КР>100;
• вариант 3: РИ=3–10 %, КР=40–100; индекс Boix-Ochoa >12,69;
• вариант 4: РИ<3 %; КР>100.

2. Дети от 1 года до 12 лет:

• вариант 1: РИ>7 %;
• вариант 2: РИ=3–7 %, КР>70;
• вариант 3: РИ=3–7 %, КР=40–70; индекс DeMeester >14,72;
• вариант 4: РИ<3 %; КР>70.

3. Дети от 12 до 18 лет:

• вариант 1: РИ>7 %;
• вариант 2: РИ=3–7 %, КР>70;
• вариант 3: РИ=3–7 %, КР=40–70; индекс DeMeester >14,72;
• вариант 4: РИ<3 %; КР>70;
• вариант 5: РИ<3 %; КР<40; ВАС>95 %; ГСП при наличии только пищеводных симптомов.

№ п/п	Зона	Интенсивность, баллы	Характеристика
1	Зеленая
1.1	Зеленая	0	Отсутствие срыгиваний
1.2	Зеленая	1	Менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл
2	Желтая
2.1	Желтая	2	Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл
2.1	Желтая	3	Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений
3	Красная
3.1	Красная	4	Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин и более после каждого кормления
3.2	Красная	5	Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси не менее чем в половине кормлений

№ п/п	Вариант ГЭРБ	Частота медицинского наблюдения	Эндоскопический контроль	Объем лечения	Длительность медицинского наблюдения
1	ГЭРБ клинически, ГЭРБ без РЭ, ГЭРБ с РЭ степени А	Контрольный медицинский осмотр через 8 недель от начала лечения, далее – 1 раз в 6 месяцев	При сохранении симптомов – через 8 недель от начала лечения, далее – при появлении признаков обострения	ИПП длительностью 4–6 недель; «по требованию» антациды или альгинаты. Коррекция образа жизни и диета	В течение 1 года после купирования симптомов
2	ГЭРБ с РЭ степени B	Контрольный медицинский осмотр через 8 недель от начала лечения, далее – 1 раз в 6 месяцев; консультация врача- гастроэнтеролога 1 раз в год	Через 8 недель от начала лечения, далее – 1 раз в год и при появлении признаков обострения	ИПП длительностью 6–8 недель. При наступлении клинико- эндоскопической ремиссии – назначение ИПП в половинной дозе на 4 недели или антацидов/альгинатов 2 раза в год в течение 1–1,5 лет. Коррекция образа жизни и диета	В течение 2 лет после наступления клинико- эндоскопической ремиссии
3	ГЭРБ с РЭ степени С-D	Контрольный медицинский осмотр через 8–12 недель от начала лечения, далее – 1 раз в 3 месяца; консультация врача-гастроэнтеролога 2 раза в год	Через 8–12 недель от начала лечения, далее – 1 раз в 6 месяцев на первом году медицинского наблюдения, далее – 1 раз в год и при появлении признаков обострения. При отсутствии эффекта от лечения через 3 месяца – повторная эндоскопия через 6 месяцев	ИПП длительностью 8–12 недель в сочетании с антацидами или альгинатами курсами по 2 недели. При наступлении клинико- эндоскопической ремиссии – коррекция образа жизни, диета и прием ИПП «по требованию» или в половинной дозе на 4 недели 2 раза в год в течение 1,5–2 лет. При сохранении эндоскопических изменений – продолжение лечения ИПП и эндоскопический контроль через 3 месяца (суммарно – через 6 месяцев от начала лечения). При отсутствии эффекта от лечения – консультация врача – детского хирурга	В течение 2 лет после наступления клинико- эндоскопической ремиссии

Назад в раздел