Пахомова И.Г., Большакова О.О., Козлова С.Н. Сочетанное течение ГЭРБ и ИБС. Клинико-диагностические и терапевтические подходы / Лечение и профилактика. Том 13, №1, 2023. С.60-67.

Авторы: Пахомова И.Г. / Большакова О.О. / Козлова С.Н.

Сочетанное течение ГЭРБ и ИБС. Клинико-диагностические и терапевтические подходы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание. Особую актуальность ГЭРБ приобретает у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Сочетанное течение двух заболеваний – ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) требует детального подхода как к дифференциальной диагностике, так и к разработке алгоритма введения таких пациентов. На сегодняшний день хорошо изучены и описаны возможные звенья патогенеза данного заболевания, которые предопределяют те или иные подходы к лечению различных вариантов ГЭРБ. Эффективная медикаментозная терапия ГЭРБ включает назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), длительность лечения которой будет определяться не только характером изменений в слизистой пищевода, но и терапией ИБС, когда назначаются кардиотропные препараты, влияющие на функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и/или повреждающие слизистую оболочку пищевода. В статье рассматривается проблема сочетанного течения ГЭРБ и ИБС, взаимоотягощающее влияние обоих заболеваний на их течение не только с точки зрения патогенетических механизмов, но и влияния фармакотерапии ИБС на усугубление гастроэзофагеального рефлюкса. Рассмотрены особенности дифференциальной диагностики между внепищеводными проявлениями ГЭРБ в варианте кардиалгий и ИБС, а также подходы к терапии, в первую очередь назначение антисекреторной терапии на примере пантопразола.

Ключевые слова: ГЭРБ, ИБС, кардиалгия, антирефлюксная терапия, пантопразол

Combined course of GERD and coronary artery disease. Clinical diagnostic and therapeutic approaches

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a widespread disease. GERD is of particular relevance in patients with cardiovascular pathology. The combined course of the two diseases of GERD and coronary heart disease (CHD) requires a detailed approach both to the differential diagnosis and to the development of an algorithm for the introduction of such patients. To date, the possible links in the pathogenesis of this disease have been well studied and described, which predetermine certain approaches to the treatment of various variants of GERD. Effective drug therapy for GERD includes the appointment of proton pump inhibitors (PPIs), the duration of treatment of which will be determined not only by the nature of changes in the esophageal mucosa, but also by the treatment of coronary artery disease, when cardiotropic drugs are prescribed that affect the function of the lower esophageal sphincter (LES) and / or damage the mucosa lining of the esophagus. The article deals with the problem of the combined course of GERD and CHD, the mutually aggravating effect of both diseases on their course, not only in terms of pathogenetic mechanisms, but also the effect of pharmacotherapy of CHD on the aggravation of gastroesophageal reflux. The features of the differential diagnosis of symptoms between extraesophageal manifestations of GERD in the form of cardialgia and coronary artery disease, as well as approaches to therapy, primarily the appointment of antisecretory therapy using pantoprazole as an example, are considered.

Keywords: GERD, ischemic heart disease, cardialgia, antireflux therapy, pantoprazole.


Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ ) является одним из значимых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Число пациентов, страдающих ГЭРБ, увеличивается, при этом растет доля больных с внепищеводными проявлениями заболевания [1]. Распространенность ГЭРБ на сегодня составляет 8-33% по всему миру. При этом, у трети пациентов с ГЭРБ могут быть атипичные или внепищеводные проявления заболевания [2]. Так, некардиальная боль в грудной клетке (кардиалгия) является наиболее частой жалобой и встречается в 23,1% случаев, легочные проявления в варианте бронхита и астмы отмечаются в 14,0% и 9,3% соответственно, охриплость голоса – в 14,8%, ощущение кома в голе – в 7,0% [3].

Значимость внепищеводного проявления в варианте кардиалгии (или кардиального синдрома) при ГЭРБ обусловлена несколькими причинами. Это не только высокая частота встречаемости, но и причина поздней диагностики ГЭРБ, а также диагностических ошибок, которые могут привести к развитию осложнений. Кардиальный синдром при ГЭРБ может проявляться болью за грудиной или в области сердца, чувством жжения, транзиторными нарушениями сердечного ритма и проводимости, диффузными изменениями миокарда у больных без фоновой кардиальной патологии [4, 5]. Данная симптоматика особенно актуальна с учетом увеличения числа пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно у лиц пожилого возраста, что в прогностическом плане имеет важное значение [6]. В этой связи необходимо помнить об атипичных формах стенокардии и начале инфаркта миокарда, когда отсутствует типичная локализация и иррадиация боли, а проявления могут протекать в виде абдоминального варианта инфаркта миокарда, разновидностью которого является пищеводная форма. При этом, жалобы пациенты могут предъявлять разнообразные, а именно: ощущение боли в верхней части пищевода, дисфагию, ощущение жжения или изжоги, появляющееся вначале в подложечной области или нижней части грудины. В многочисленных работах в ходе эзофагокардиомониторирования больных ИБС в сочетании с ГЭРБ обнаружено совпадение эпизодов ишемии миокарда на ЭКГ с эпизодами изжоги, выявлена корреляция патологического рефлюкса и депрессии сегмента ST, показана триггерная роль рефлюкса в отношении приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма [7–9].

Важно подчеркнуть, что ГЭРБ может проявляться как самостоятельная патология, либо как патология, усугубляющая кардиальную. В то же время, заболевания сердечно-сосудистой системы и назначаемая в этой связи терапия способны ухудшить симптоматику ГЭРБ и затруднить лечение больных. Так, применение β-блокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов способно привести к снижению давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС). Кроме того, нередко в клинической кардиологической практике в качестве антиагреганта пациенты получают ацетилсалициловую кислоту (АСК), которая по своему механизму действия может оказывать побочный эффект не только в желудке и кишечнике в варианте НПВП-индуцированной гастро- и энтеропатии, но и в пищеводе. Побочные эффекты АСК в большей мере обусловлены опосредованным снижением эффективности защитных антирефлюксных механизмов и устойчивости слизистой пищевода к повреждающему действию данного класса препаратов [10, 11]. Эрозивный эзофагит значительно чаще выявляется у больных с развитием язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Следует отметить, что истинная эпидемиология сочетанного течения ГЭРБ и ИБС полностью неизвестна, поскольку изучалась в немногочисленных исследованиях. Вместе с тем, согласно имеющимся данным, у пациентов, страдающих ГЭРБ и ИБС, при проведении одновременного суточного внутрипищеводного рН-мониторирования и ЭКГ-мониторирования выявлено, что у 67% обследуемых появление болей за грудиной связано с кислотным рефлюксом [7]. При этом у 75% пациентов отмечается уменьшение частоты ангинозных болей на фоне приема антисекреторных препаратов. Согласно данным отечественных исследователей, у 30% больных, проходивших коронарографию по причине загрудинных болей, не было выявлено изменений коронарных артерий. При этом, причиной болей у большинства пациентов являлась патология пищевода [12]. В некоторых исследованиях также описано увеличение частоты рефлекторной стенокардии и нарушений сердечного ритма у пациентов с ГЭРБ [13].

Таким образом, диагностический поиск у пациентов с ГЭРБ (внепищеводных ее проявлений) в сочетании с ИБС требует тесного сотрудничества специалистов различного профиля для определения тактики ведения и терапевтической коррекции.

Патогенетические особенности сочетанного течения ГЭРБ и ИБС

На сегодняшний день хорошо изучены и описаны возможные звенья патогенеза ГЭРБ. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у больных ИБС способен вызвать нарушение кровоснабжения миокарда. Вследствие этого у пациентов с ГЭРБ и ИБС при учащении рефлюксов закономерно наблюдается снижение порога возникновения стенокардии, увеличение показателей болевой и безболевой ишемии миокарда, отмечается более длительная продолжительность ишемических эпизодов [14].

Механизмы, способствующие появлению кардиалгий при ГЭРБ, связаны с рефлекторными процессами и с непосредственным негативным влиянием рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, с формированием гладкомышечного спазма [15]. Имеются данные, указывающие, что патологические сокращения пищевода, растяжение стенок при нарушении расслабления НПС, при ГЭР приводят к раздражению специфических механорецепторов, расположенных в слизистой оболочке и в подслизистом слое пищевода [16]. Кроме того, при наличии патологической отрыжки воздухом и нарушения расслабления верхнего пищеводного сфинктера может возникать растяжение пищевода и связанная с этим загрудинная боль [17].

Важно отметить также, что нарушения двигательной функции пищевода при ГЭРБ могут неблагоприятно сказываться на его кровоснабжении, вызывая эпизоды ишемии мышечного слоя [18]. Микроциркуляторные нарушения являются одним из ключевых механизмов прогрессирования ГЭРБ у больных с ИБС [12]. Так, установлено, что при сочетанном течении ГЭРБ и ИБС наблюдаются более выраженные изменения слизистой пищевода в варианте эрозивной формы ГЭРБ. При этом, возникновение эндоскопически позитивного эзофагита ассоциировалось c более тяжелым течением ИБС, с преобладанием стенокардии III и IV функционального класса [19]. Заброс кислоты и снижение рН пищевода вызывают усиление тонуса блуждающего нерва, что приводит к замедлению сердечного ритма, укорочению эффективного рефрактерного периода предсердий и инициированию эпизодов фибрилляции предсердий [20].

В клинической практике чаще всего сочетанное течение ГЭРБ и ИБС отмечается у пациентов пожилого возраста. В патогенезе ГЭРБ у данной категории больных важную роль играет снижение вторичной перистальтики пищевода, повышение частоты третичных сокращений, уменьшение амплитуды перистальтических сокращений после акта глотания. Также с возрастом снижается давление в НПС [21]. У лиц старших возрастных групп увеличивается продолжительность ГЭР, по сравнению с молодыми, соответственно увеличивается и время контакта агрессивного содержимого рефлюктата со слизистой пищевода, страдает химический клиренс пищевода, уменьшается общее количество отделяемой слюны и содержание в ней бикарбонатов [22].

Диагностика ГЭРБ у пациентов с сочетанным течением ИБС

Вопросы адекватной диагностики ГЭРБ, особенно у пациентов в сочетании с ИБС, имеют принципиальное значение, результаты которой будут обуславливать определенную тактику ведения пациента. Важно помнить, что патология пищевода не исключает наличия ИБС. Следовательно, необходимо проводить углубленное обследование больных, направленное в первую очередь на выявление ИБС, а затем – на установление других возможных причин болевого синдрома, в том числе и поражение пищевода. Диагностика ГЭРБ включает в себя клиническую оценку предъявляемых жалоб и анамнеза заболевания, а также данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), результата теста с ИПП, функциональных методов исследования (рН-импедансометрии и, при необходимости, манометрии пищевода высокого разрешения). При этом, если ЭГДС является достаточно доступным методом диагностики, то рН-импедансометрия и манометрия высокого разрешения на сегодняшний день выполняются пока только в специализированных клиниках. Между тем, суточная рН-импедансометрия является «золотым стандартом» выявления всех типов рефлюксов (жидких, газовых, смешанных), а также оценки эффективности терапии ГЭРБ в случае «не ответа» на терапию [23, 24]. Манометрия высокого разрешения – это «золотой стандарт» диагностики нарушений двигательной функции пищевода, а также недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Последняя может усугублять симптоматику ГЭРБ.

Дифференциальная диагностика кардиалгии при ГЭРБ и ИБС чрезвычайно сложна из-за однотипной локализации и иррадиации боли. Так, имеются данные, что у пациентов с ГЭРБ описание болевого приступа или жжения за грудиной пациентами при исключении ИБС соответствует клинике стенокардитических болей, включая связь этих ощущений с физической нагрузкой [25]. Осложняющим фактором в диагностике является выявление изменений на ЭКГ в виде субдепрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, отмечаемые у части больных ИБС и ГЭРБ. Следовательно, именно тщательный сбор и детализация жалоб, более глубокое изучение анамнеза заболевания помогает врачу-клиницисту в дифференциальной диагностике ГЭРБ и ИБС.

При проведении дифференциальной диагностики загрудинной боли (табл.) необходимо обязательно выяснять ее связь с приемом пищи и глотанием, характером и объемом пищи, положением больного во время появления или усиления боли, а также факторы риска, способствующие не только расслаблению НПС, но и повышению внутрибрюшного давления [12, 20, 26]. Среди факторов риска, влияющих на развитие или ухудшение течения ГЭРБ, а также ИБС, важно учитывать такие, как: ожирение, курение, употребление спиртных напитков. Ожирение является независимым фактором риска как ИБС, так и ГЭРБ. Так, увеличение окружности талии ассоциируется с повышением риска ГЭРБ, причем эта зависимость имеет корреляционный характер [27]. Однако, не только степень ожирения имеет значение для риска развития ИБС, но и характер распределения подкожной жировой клетчатки [28]. Так, висцеральная жировая ткань характеризуется выраженной липолитической активностью, метаболическими нарушениями. Именно поэтому абдоминальный тип ожирения играет важную роль у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС. Следует учитывать возможность появления пищеводных болей на фоне физической нагрузки, их сходство с коронарными болями, а также положительный в ряде случаев эффект от приема нитроглицерина. Не обладает абсолютной надежностью и критерий эффективности антацидных препаратов и ингибиторов протонной помпы (ИПП), поскольку спонтанное исчезновение коронарной боли может просто совпадать по времени с приемом антацидов или ИПП [12].



Существуют тем не менее данные, помогающие врачу разграничить с определенной долей вероятности эти патологические процессы [29]. Так, боль за грудиной, обусловленная патологией пищевода, возникает во время приема пищи, в то время как при стенокардии – после еды, особенно обильной. При патологии пищевода боль связана с актом глотания и локализуется чаще в нижней трети грудины (а не слева от нее) за мечевидным отростком. Чувство жжения за грудиной может возникать как при ГЭРБ, так и при ИБС. Боль при остром коронарном синдроме нередко сопровождается страхом смерти и появляется после физического и психоэмоционального напряжения. Наиболее характерными особенностями боли при ГЭРБ являются связь с приемом пищи, возможна дисфагия и иррадиация. Так, например, при ГЭРБ боль от эпигастральной области может иррадиировать в область сердца или межлопаточное пространство, при ГПОД боль напоминает приступ стенокардии [12, 29]. При кардиоспазме боли чаще носят сжимающий или давящий характер.

Терапевтические аспекты сочетанного течения ГЭРБ и ИБС

Лечение пациентов с сочетанными заболеваниями представляет собой непростую задачу. Необходимо принимать во внимание несколько факторов: выбор минимального количества наиболее эффективных препаратов; учет их влияния на сопутствующую патологию и лекарственные взаимодействия; учет побочных эффектов. Проведенные исследования демонстрируют тот факт, что терапия, направленная на лечение ГЭРБ, может оказывать положительное влияние на течение ИБС у больных с сочетанной патологией: уменьшать количество эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца.

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений. Подходами, которые обусловливают (практически наполовину) успех терапии ГЭРБ, являются изменение образа жизни, снижение массы тела при необходимости; отказ от курения, приема спиртных напитков и др. [24].

Основным направлением лечения во всех случаях ГЭРБ постулируется назначение адекватных доз ИПП. Международные и отечественные рекомендации дают возможность начинать терапию ИПП, основываясь на наличии типичных для ГЭРБ жалоб [30], что, тем не менее, не позволяет достоверно дифференцировать ГЭРБ и другие заболевания, сопровождающиеся изжогой, но оценить эффективность ИПП можно. Современные препараты обладают высокой специфичностью и максимальным уровнем подавления базальной кислотопродукции (90-99%).

При лечении ГЭРБ (в первую очередь – эндоскопически позитивной формы) использование ИПП в стандартных терапевтических или, если это необходимо, в удвоенных дозах позволяет добиваться заживления эрозий и язв в пищеводе практически у всех пациентов в течение 4-8 (реже – 12) недель [31]. При этом, поддерживающая терапия в дальнейшем с ежедневным приемом стандартной (или половинной) дозы ИПП обеспечивает ремиссию более чем у 80% пациентов в течение 1 года, независимо от исходной тяжести эзофагита [24, 31].

Важно отметить, что если к 7-му дню терапии нет должного эффекта (купирования изжоги, регургитации), необходимо провести дополнительное исследование причин неэффективности терапии, среди них могут быть недостаточная суточная доза ИПП, либо низкий уровень комплаентности больного. В этой связи пациенту необходимо разъяснить правила лечения и сообщить о возможном развитии осложнений заболевания. Если же пациент соблюдает режим и выполняет назначения, но эффект недостаточен, установить причину неэффективности терапии позволяет суточный рН-импедансмониторинг [24].

В настоящее время в гастроэнтерологической и терапевтической практике используются ИПП с несколько различающимися химической структурой и механизмом действия. Применяются омепразол (исторически первый – «эталонный» – ИПП), лансопразол, пантопразол, рабепразол, а также эзомепразол и декслансопразол.

Ввиду широкого представительства препаратов данной группы на фармацевтическом рынке, врач зачастую стоит перед выбором назначения того или иного ИПП и в большинстве случаев выбор обуславливают аспекты клинической эффективности, безопасности и рентабельности. Среди ИПП, пациентам с сочетанной патологией и возможной полипрагмазией предпочтение в выборе препарата стоит отдавать ИПП с наименьшим риском межлекарственного взаимодействия, например пантопразолу или рабепразолу, в том числе и при совместном назначении с клопидогрелем [32].

В терапии ГЭРБ могут быть рекомендованы прокинетики, которые способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, уменьшая количество преходящих расслаблений НПС, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта [24]. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка. Учитывая факт триггерного влияния рефлюксов на возникновение коронарного ангиоспазма и нарушений ритма сердца, назначение прокинетиков пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС представляется патогенетически обоснованным. Прокинетики могут применяться в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП курсом до 4-х недель. Вместе с тем, следует помнить и о побочных эффектах прокинетиков в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, что актуально у пациентов с ГЭРБ и ИБС.

В лечении ГЭРБ могут дополнительно к ИПП назначаться эзофагоцитопротекторы и препараты альгиновой кислоты, которые ввиду механизма их действия безопасны у коморбидных пациентов.

В качестве примера дифференцированного подхода к диагностике и к выбору ИПП у пациентов с ГЭРБ и ИБС приводится следующий клинический случай.

Пациент М, 68 лет

Жалобы на интенсивный жгучий дискомфорт, иногда жгучая боль за грудиной с иррадиацией в область сердца, может усиливаться при приеме пищи (не всегда), при наклонах. Иногда реакция на стресс.

Из анамнеза: ГЭРБ страдает около 10 лет, периодически – прием омепразола. Также страдает ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (нижний инфаркт миокарда неизвестной давности). Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (РТСА) со стентированием в правой коронарной артерии (ПКА) 6 лет назад. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск ССО 4. Среди кардиотропных препаратов принимает антиагрегант ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Длительное время страдает ожирением 1-2 ст.

Последний месяц появился интенсивный жгучий дискомфорт за грудиной без четкой связи с чем-либо, иногда покашливание после еды. В течение последних суток жжение за грудиной практически постоянное, в том числе в покое, ночью. Самостоятельно принял молсидомин – без эффекта. Вызвал скорую медицинскую помощь. Был госпитализирован с подозрением на острый коронарный синдром.

Пациент был обследован. Общеклинические анализы – без значимых отклонений.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые, видимые слизистые без изменений, глотание не нарушено, голос не изменен. Повышенного питания, ИМТ – 32,5 кг/м2. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. ЧДД – 17 в мин. ЧСС – 76 уд. в мин, АД 150/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, безболезненны. В остальном – без изменений.

ЭКГ – без острых очаговых изменений. Тропонин дважды при поступлении в норме. На ЭХО-КГ – фракция выброса 63%, локальная дискинезия верхушки, нижней стенки ЛЖ.

По результатам видеоэзофагогастродуоденоскопии: Эрозивный рефлюкс эзофагит кардии А (LA). Эрозивная гастропатия. Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Хелпил тест на Нр- отрицательный.

По данным УЗИ органов брюшной полости: холестероз стенок желчного пузыря, киста синуса левой почки.

Рентген пищевода: рентгенологическая картина скользящей кардиофундальной ГПОД 2 ст.

По результатам суточной рН-импедансометрии: общее число всех рефлюксов за сутки 103 (N<73), рефлюксы преимущественно жидкие, кислые. Общее время экспозиции кислоты AET 5,3% (N<4,0). Уровень среднего ночного базального импеданса снижен – 1265 ohms (N≥2292).

Манометрия высокого разрешения: гипотензия верхнего и нижнего пищеводного сфинктера, манометрические признаки ГПОД.

В ходе обследования не сложилось впечатление о нестабильном течении ИБС, ухудшение связано с ГЭРБ, ГПОД.

Был установлен диагноз: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит ст. А (по LA). Скользящая ГПОД. Эрозивная гастропатия.

Учитывая тот факт, что при обследовании пациента не выявлено ухудшения течения ИБС на фоне усиления симптоматики ГЭРБ, диагноз сердечно-сосудистой патологии установлен как сопутствующее заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (нижний ИМ неизвестной давности). РТСА со стентированием в ПКА 6 лет назад. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск ССО 4. Ожирение 1 ст.

В случае взаимоотягощения в течении ГЭРБ и ИБС, устанавливаются два конкурентных заболевания.

Пациенту была назначена терапия: регулярное питание, механически, химически щадящее, спать с приподнятым головным концом кровати; ингибитор протонного насоса пантопразол (Санпраз) 40 мг 1 р/д за 30 мин. до еды утром 1 месяц, в дальнейшем – поддерживающая терапия 20 мг, длительно; итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р/д за 30 мин до еды – 1 месяц и препарат альгиновой кислоты на ночь. Также рекомендовано продолжить прием кардиотропных препаратов, консультация кардиолога для решения вопроса о возможности замены АСК на более безопасную антиагрегантную терапию.

На фоне проводимой терапии была отмечена клинико-эндоскопическая положительная динамика, жжение за грудиной не беспокоит. По результатам контрольной видеоэзофагогастродуоденоскопии эрозии в пищеводе и желудке заэпителизировались.

Обсуждение

Результаты обследования пациента с жалобами на боли за грудиной жгучего характера и анамнезом ИБС показали, что данные симптомы обусловлены ГЭРБ. Известно, что чувство жжения за грудиной одинаково характерно для ИБС и болезней пищевода. В некоторых клинических ситуациях при коронарной недостаточности чувство жжения локализуется за рукояткой грудины и слева, при ГЭРБ – в нижней части грудины, При этом, чаще особенностью боли при патологии пищевода является связь с приемом пищи, а при наличии ГПОД – при перемене положения тела, при наклонах (табл.). Иррадиация боли, как уже было отмечено выше, может быть не только при ИБС, но и при ГЭРБ. Данные особенности и симптоматика отмечались у пациента в представленном клиническом примере. Кроме того, у пациента имеет место важный фактор риска развития и ухудшения течения как ГЭРБ, так и ИБС – ожирение, что предусматривает в рекомендациях нормализацию массы тела.

Важно подчеркнуть, что патология пищевода при ИБС может проявляться симптоматикой, нетипичной для классической ГЭРБ. В таких клинических ситуациях может отмечаться длительное латентное течение эзофагита даже при выраженных эндоскопических изменениях пищевода, что особенно актуально у пожилых пациентов. Клиническая симптоматика отличается слабой выраженностью, атипичностью болевого синдрома, частым развитием эрозий и связью с течением ИБС.

Пациенту в представленном клиническом примере была рекомендована медикаментозная терапия: прием пантопразола – препарата Санпраз (Сан Фарма). Пантопразол был третьим, синтезированным после омепразола и лансопразола ИПП, данный препарат имеет заслуженную клиническую репутацию. От своих предшественников он отличается только структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольном кольцах [33]. Тем не менее, данное химическое строение препарата обусловливает несколько иные свойства пантопразола, который более стабилен при значениях рН, близких к нейтральным. Имеются данные, что при более широком диапазоне значений рН может увеличиваться селективность накопления препарата в канальцах париетальных клеток, поскольку у более стабильного соединения меньше шансов прореагировать с тиольными группами белков вне париетальной клетки [34]. Санпраз (Сан Фарма) зарегистрирован на территории РФ в 2006 году, это был первый дженерик пантопразола в нашей стране. На сегодня доступны 2 пероральные дозировки Санпраза – 20 и 40 мг, а так же инъекционная форма выпуска. Из всех генерических пантопразолов, представленных в России, только пантопразол производства Сан Фарма зарегистрирован в Orange Book.

Антисекреторный эффект пантопразола при приеме 20-40 мг/сут является дозозависимым, а увеличение дозы до 80-120 мг/сут лишь минимально усиливает дальнейшее ингибирование желудочной секреции [35].

Показания к применению пантопразола не отличаются от таковых при назначении других ИПП. По данным ряда рандомизированных многоцентровых исследований, отмечена равнозначная клиническая эффективность использования 40 и 20 мг/сут пантопразола при рефлюкс-эзофагите средней и тяжелой степени выраженности [36].

Пациенты с коморбидным фоном и сочетанным течением ГЭРБ и ИБС могут нуждаться в длительном приеме пантопразола, при этом важно учитывать не только эффективность, но и безопасность препарата. Более чем 15-летний опыт использования пантопразола показал безопасность его применения. Вместе с тем, побочные эффекты приема ИПП изредка встречаются и могут проявляться головной болью, диспептическими явлениями, абдоминальной болью, повышением печеночных трансаминаз [37]. При этом, по данным ряда исследований, наибольшее количество нежелательных явлений зарегистрировано в связи с приемом ланзопразола и эзомепразола, наименьшее – пантопразола и рабепразола [38, 39]. Крайне важной составляющей безопасности для коморбидных пациентов является возможность сочетания ИПП с другими препаратами. С этой точки зрения пантопразол хорошо изучен и характеризуется низким потенциалом межлекарственного взаимодействия. В частности, его можно сочетать с кардио-препаратами, такими как клопидогрель.

Заключение

Таким образом, подход к терапии у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС должен учитывать патогенетические особенности заболеваний, наличие факторов риска повреждения слизистой пищевода у каждого конкретного пациента. ИПП в настоящее время являются, несомненно, препаратами выбора для лечения ГЭРБ. Принимая во внимание высокую эффективность, безопасность и возможность длительного применения ИПП – пантопразола можно добиться длительной ремиссии ГЭРБ, что для пациентов с ИБС имеет важное значение. Вместе с тем для достижения наибольшей эффективности лечения и сохранения ремиссии ГЭРБ необходим комплексный подход с рекомендациями по изменению образа жизни, нормализацией массы тела, а также назначение в ряде случаев комбинированной терапии ИПП и прокинетиков. Данный подход может уменьшить количество эпизодов загрудинной боли, нарушений ритма сердца и улучшить качество жизни больных ИБС.

1. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C. et al. Update on the epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871–80
2. Jaspersen D., Kulig M., Labenz J., Leodolter A., Lind T., Meyer-Sabellek W., Vieth M., Willich S.N., Lindner D., Stolte M., et al. Prevalence of extra-oesophageal manifestations in gastrooesophageal reflux disease: An analysis based on the ProGERD Study. Aliment Pharmacol. Ther. 2003;17:1515–1520. doi: 10.1046/j.1365-2036.2003.01606.x
3. Cesario S., Scida S., Miraglia C., Barchi A., Nouvenne A., Leandro G., Meschi T., De Angelis G.L., Di Mario F. Diagnosis of GERD in typical and atypical manifestations. Acta Biomed. 2018;89:33–39. doi: 10.23750/abm.v89i8-S.7963.
4. Жукова Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления, методы диагностики и коррекции // Медицинские новости. 2013. № 11. С. 4-8.
5. Bennett J. ABC of the upper gastrointestinal tract. Oesophagus: Atypical chest pain and motility disorders // BMJ. 2001. Vol. 323. № 7316. P. 791-794
6. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2022; 5 (приложение): 102–129. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/ therapy.2022.5suppl.102-129.
7. Singh S., Richter J., Hewson E.G. et al. The contribution of gastroesophageal reflux chest pain in patients with coronary heart disease. Ann Intern Med. 1992.№ 117. P. 824.
8. Низовцева С.А. Особенности клинического течения, диагностики и лечения неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.05. Саратов. 2008. 20 с.
9. Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулёв Д.В. Сочетанное течение ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Нижегородский медицинский журнал. 2006. № 7. С. 7-13.
10. Bigard M., Pelletier A. Esophageal complications of non steroidal antiinflammatory drugs. Gastroenterol. Clin. Biol. 2004;3:58–61.
11. Пахомова И.Г., Хорошинина Л.П. НПВП-индуцированная эзофагопатия: просто ГЭРБ или еще одна нозологическая единица? // Фарматека. 2016. № 15. С. 39–43.
12. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // Consilium Medicum. 2002.- № 2.- С. 3–4.
13. Погромов А.П., Шишлов А.Ю., Стремоухов А.А., Дымшиц М.А. Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией // Клиническая медицина.- 2001.- № 1.- С. 57.
14. Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J. et al. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol. 2005;104:67–7.
15. Newson E.G., Sinclar J.W., Dalton С. et al. Twenty-four-hour esophageal pH-monitoring: the most useful test for evalution non-cardiac test pain // Am. J. Med.- 1997.- V. 90 (5).- P. 576–583.
16. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.-№ 1.- С. 68–72.
17. Richter J., Barish C. F., Castell D.O. Abnormal sensory perseption in patients with esophageal chest pain // Gastroenterology.— 1986.- V.91.- P. 845–852.
18. MacKenzie J., Belch J., Land D., et al. Oesophageal ishaemia in motility disorders associated with chest pain // Lancet.- 1988.- V.1.- P. 592–597.
19. Пикулев Д.В., Коркоташвили Л.В. Эрозивный рефлюкс- эзофагит у больных стабильной стенокардией. Ремедиум Приволжье. Актуальные вопросы гастроэнтерологии – 2007, специальный выпуск. 2007. Октябрь. С. 9-12.
20. Gesualdoa M. The association between cardiac and gastrointestinal disorders: causal or casual link? J Cardiovasc Med 2016, 17:330–338.
21. Бурков С.Г., Арутюнов А.Г., Щерба Е.П. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых и старых пациентов. Клиническая геронтология. 2006.-Т.13.-№1.-С.49-57.
22. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Лычкова А.Э., Машарова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у людей пожилого возраста. Клиническая геронтология. 2007. Т. 13. № 1. С. 38-49.
23. Roman S., Gyawali C.P., Savarino E. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastroesophageal reflux disease: update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil 2017;29:1–15.
24. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97. ht tps://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97.
25. Vantrappen G., Janssens J., Ghillebert G. The irritable oesophagus - a frequent cause of anginalike pain // Lancet.- 1987.-V. 4.-Р. 1232–1234
26. Teragawa H. Is Noncardiac Chest Pain Truly Noncardiac? Clinical Medicine Insights: Cardiology 2020; 14: 1–5;
27. El-Serag H., Graham D., Satia J. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100: 1243—50.
28. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф. Российский медицинский журнал. 2003; 11 (6): 331-7.
29. Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. Германия. Lambert Academic Publishing. 2012.- 260 с
30. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal refl ux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308–28.
31. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7.
32. Qiang Niu, Zhongsu Wang, Yong Zhang and al., Combination Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Increases Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis J Cardiovasc Pharmacol Ther 2017 Mar 20;22(2):142-152.
33. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В.А. Исаков. - М. 2001. - 304 с.
34. Fitton A. Pantoprazole. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in acid-related disorders / A. Fitton, L. Wiseman // Drugs. 1996. Vol. 51. №3. P. 460-482.
35. Koop H. Intragastric pH and serum gastrin during administration of different doses of pantoprazole in healthy subjects / H. Koop, S. Kuly et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 8. P. 915-918.
36. Corinaldesi R. Pantoprazole and omeprazole in the treatment of reflux oesophagitis: a European multicentre study / R. Corinaldesi, M. Valentini, J. Belaiche et al. // Aliment Pharmacol Ther. 1995. №9. P. 667-671.
37. Brunner G., Athmann C., Schneider A. Long-term, openlabel trial: safety and efficacy of continuous maintenance treatment with pantoprazole for up to 15 years in severe acid-peptic disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - Jul. 2012. - 36(1). -37-47.
38. Barkun A.N. A critical review of acid supresson in non variceal acute upper gastrointestinal bleeding / A.N. Barkun, A. Aockeram, R. Fedorak // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 12. P. 1565-1584.
39. O’Connor Н. The burden of Helicobacter pylori infection in Europe / H. O’Connor, S. Sebastian //Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18 (Suppl. 3). P. 38-44.

Пахомова Инна Григорьевна, кандидат мед. наук, доцент, Институт Медицинского Образования ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) имени В.А. Алмазова МЗ РФ. 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2. e-mail: pakhomova-inna@ yandex.ru ORCID: 0000-0002-3125-6282

Назад в раздел