Бабичев М.С., Кубарев Д.С., Лобач С.М., Назаров В.Е. Опыт применения суточной импеданс-рН-метрии в диагностике ГЭРБ / Клиническая больница №1 (36) 2023. С. 17-21.

Авторы: Бабичев М.С. / Кубарев Д.С. / Лобач С.М. / Назаров В.Е.

УДК 616.329-002-07
DOI 10.56547/22263071_2023_1_17

Опыт применения суточной импеданс-рН-метрии в диагностике ГЭРБ

¹ ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова» ФМБА России
² ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России


РЕФЕРАТ. Импедансометрия пищевода (от лат. impedio – препятствую) – метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода.

С помощью появившейся сравнительно недавно методики измерения внутрипросветного импеданса в пищеводе в сочетании с традиционной рН-метрией стало возможным идентифицировать не только кислые (рН < 4), но и слабокислые (рН > 4), и слабощелочные рефлюксы, что позволило оптимизировать диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова» ФМБА России с января 2019 года по апрель 2022 года выполнено 145 исследований. В структуре рефлюксов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще всего встречаются слабокислые/смешанные рефлюксы – в 64,3% случаев, далее идут слабощелочные рефлюксы – 23,8%, которые определяются только при проведении суточной импеданс-рН-метрии и не выявляются при обычной суточной рН-метрии, а кислые рефлюксы составляют всего 11,9%. Проведение суточной импеданс-рН-метрии является более информативным исследованием по сравнению с суточной рН-метрией и позволяет точнее диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: суточная импеданс-рН-метрия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Experience in the use of daily impedance-pH-metry in the diagnosis of GERD

¹ Sokolov’ North-West Regional Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency
² Mechnikov’ North-West Medical University of the Ministry of Health of Russia

SUMMARY. Impedance measurement of the esophagus (Lat. impedio – obstruct) is a method for registering liquid and gas reflux, based on measuring the resistance (impedance) that the contents entering the lumen of the esophagus exert to alternating electric current.

With the help of a relatively recent technique for measuring intraluminal impedance in the esophagus in combination with traditional pH monitoring, it became possible to identify not only acidic (pH < 4), but also slightly acidic (pH > 4), slightly alkaline, which made it possible to optimize the diagnosis of gastroesophageal reflux disease.

From January 2019 to April 2022, 145 studies were performed at the Sokolov’ North-West Regional Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency. In the structure of reflux in gastroesophageal reflux disease, slightly acidic / mixed reflux is most common – in 64.3% of cases, followed by slightly alkaline reflux – 23.8%, which are determined only during daily pH-impedance monitoring and are not detected with normal daily pH-monitoring, and acid reflux is only 11.9%. The daily pH-impedance monitoring is more informative than the daily pH monitoring study and allows you to more accurately diagnose gastroesophageal reflux disease.

KEY WORDS: daily pH-impedance monitoring, gastroesophageal reflux disease


Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у людей разных возрастных групп и играет важную роль в патогенезе пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Клиническая картина заболевания имеет различные проявления, включая внепищеводные симптомы, что существенно затрудняет ее первичную диагностику.

Одним из методов диагностики данного заболевания является эндоскопия, однако у двух третей больных ГЭРБ не имеет эндоскопических признаков. Немаловажную роль в диагностике эндоскопически негативной ГЭРБ играет суточная импеданс-рН-метрия, которая позволяет выявлять не только кислые рефлюксы с рН < 4, но и слабокислые и слабощелочные рефлюксы, дает возможность оценить пищеводный клиренс даже при эндоскопически негативных проявлениях ГЭРБ.

Зачастую главными проявлениями ГЭРБ являются внепищеводные симптомы. Эти больные часто длительное время лечатся у различных специалистов, не получая необходимой терапии при ГЭРБ. Своевременное проведение суточной импеданс-рН-метрии, инструментальное выявление признаков ГЭРБ способствуют ранней постановке диагноза и назначения необходимого лечения.

Применение суточной импеданс-рН-метрии на фоне приема пациентом антисекреторных препаратов позволяет также оценить их действие по уровню повышения рН, тем самым помогает правильно скорректировать терапию.

При неэффективности терапевтического лечения пациентам с ГЭРБ в целом ряде случаев показано хирургическое лечение. Суточная импеданс-рН-метрия и в этом случае помогает в определении показаний для оперативного лечения, особенно при наличии диафрагмальных грыж [1–10].

Цель исследования

Сравнить информативность и диагностическую ценность суточной-рН-метрии и суточной импеданс-рН-метрии в диагностике ГЭРБ.

Задачи исследования:

1. Сравнить результаты суточной рН-метрии (составного показателя DeMeester) и суточной импеданс-рН-метрии в диагностике ГЭРБ.

2. Выявить структуру и типы рефлюксов, двигательных нарушений при ГЭРБ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова» ФМБА России с января 2019 года по апрель 2022 года обследовано 145 пациентов. Все пациенты были направлены для подтверждения диагноза ГЭРБ и/или определения показаний к оперативному вмешательству по поводу данного заболевания. Для оценки эффективности проводимой терапии 12 пациентам исследование проводилось на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП). Из них мужчин было 64 (44%) человека, женщин – 81 (56%). Распределение пациентов по возрасту представлено на рисунке 1.


ГЭРБ выявлена или подтверждена у 144 из 145 обследованных пациентов.

Для обследования применялась суточная импеданс-рН-метрия с помощью прибора «Гастроскан-ИАМ-01» (Импедансоацидомонитор) с использованием ZpH-1-зондов (преобразователь первичный импеданс-рН-зонд тип 1) с одиннадцатью датчиками. Три сурьмяных датчика предназначены для оценки рН < 4.

Дистальный датчик устанавливается в верхнюю треть тела желудка – в зону кислотного кармана, второй датчик – в пищевод, на 5 см выше кардии, и третий датчик – на 15 см выше кардии. Другие восемь датчиков состоят из нержавеющего сплава и используются для оценки импеданс-сигнала и определяют рН > 4. Эти датчики располагаются в пищеводе начиная с уровня 6–7 см от кардии и равномерно до проксимальной части пищевода.

Пациенту через нижний носовой ход устанавливается ZpH-1-зонд с последующим его рентгеноскопическим контролем и позиционированием.

Результаты исследования и их обсуждение

Суточная рН-метрия выявляет только кислые рефлюксы (рН < 4). Суточная импеданс-рН-метрия может выявлять не только кислые, но и дополнительно слабокислые и слабощелочные рефлюксы. У пациентов с ГЭРБ в течение суток может встречаться повышение частоты и интенсивности всех типов рефлюксов (кислые, слабокислые и слабощелочные) одновременно, что требует проведения дифференцированной терапии. Поэтому уточнение видов рефлюкса, их продолжительности и интенсивности является важным подспорьем в выборе лечения и оценке его эффективности при контрольных обследованиях.

Интересно отметить, что из 145 пациентов, которые были направлены для подтверждения диагноза ГЭРБ и/или определения показаний к оперативному вмешательству по поводу данного заболевания, по данным суточной рН-метрии, составной показатель DeMeester был повышен только у 38 (26,4%) пациентов, из которых было 18 мужчин и 20 женщин.

В тех случаях, когда составной показатель DeMeester имел нормальные значения, суточная импеданс-рН-метрия позволила нам уточнить характер рефлюксов и выявить больных с ГЭРБ со слабокислыми/смешанными в 81 (70,4%) случае и слабощелочными в 34 (29,7%) случаях повышения рефлюксов. Это, в свою очередь, позволяет индивидуализировать терапию и повысить эффективность лечения.

Из 145 проведенных исследований выявлено 168 случаев превышения общего количества рефлюксов разных по кислотности. При этом у 23 больных отмечалось сочетание различных по характеру рефлюксов. По данным суточной рН-метрии, кислые рефлюксы были выявлены только у 20 из 145 больных (13,8%), или 11,9% от 168 случаев превышения общего количества рефлюксов. При этом слабокислые и слабощелочные рефлюксы суточная рН-метрия не выявляет. Cуточная импеданс-рН-метрия устраняет этот недостаток и позволяет определять наличие слабокислых или слабощелочных рефлюксов при отсутствии кислого рефлюкса. Общее количество кислых, слабокислых и слабощелочных рефлюксов из 168 случаев превышения, по данным суточной импеданс-рН-метрии (145 исследований), представлено на рисунке 2.


Как видно из рисунка 2, в структуре рефлюксов при ГРЭБ чаще всего встречаются слабокислые/смешанные рефлюксы – в 64,3% случаев, далее идут слабощелочные рефлюксы – 23,8%, которые определяются только при проведении суточной импеданс-рН-метрии и не выявляются при обычной суточной рН-метрии, а кислые рефлюксы составляют всего 11,9%.

Важным показателем является также выраженность рефлюксов по высоте. Соотношение выявленных случаев рефлюксов по высоте (нижняя треть, средняя треть и верхняя треть пищевода) и составу (кислые, слабокислые и слабощелочные) представлено на рисунке 3.


Из приведенного рисунка 3 видно, что преимущественное превышение разных по составу рефлюксов отмечалось в нижней трети пищевода в 101 (60,1%) случае, в нижней и средней части пищевода рефлюксы выявлены в 63 (37,5%) случаях и только у 4 (2,4%) пациентов, страдающих ГЭРБ, рефлюксы распространялись по всей длине пищевода. При этом по составу это были слабокислые/смешанные или слабощелочные рефлюксы.

В диагностике ГЭРБ большое значение имеет определение не только распространения рефлюксов по длине пищевода, но и наличие длительных (более 5 минут) рефлюксов. Подобные рефлюксы выявлены нами у 101 из 145 пациентов (69,7% обследованных). Длительные рефлюксы оказывают значительное влияние на время экспозиции болюса (рефлюктанта), что, в свою очередь, может вызывать более выраженные изменения слизистой пищевода.

Помимо выявления рефлюксов, важным этапом является оценка состояния моторики пищевода и желудка, диагностика нарушений пищеводного клиренса по длине пищевода и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), которые играют важную роль в патогенезе ГЭРБ. Суточная импеданс-рН-метрия позволяет оценить эти нарушения. Так, в ходе нашего исследования удлинение пищеводного клиренса выявлено у 91 из 145 (62,8%) пациентов. ДГР встречался чаще – у 119 больных (82,1%), из них было 50 (42,0%) мужчин и 69 (58,0%) женщин. Высокая частота ДГР (82,1%) объясняет преобладание общего количества слабокислых/смешанных (64,3%) и слабощелочных рефлюксов (23,7%). Выявленную закономерность мы считаем важной, поскольку в отсроченной перспективе ДГР и связанное с ним повышенное количество слабокислых и слабощелочных рефлюксов влияет на развитие пищевода Барретта, который, в свою очередь, может приводить к развитию аденокарциномы пищевода.

12 пациентам для оценки эффективности проводимой терапии суточная импеданс-рН-метрия выполнена на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП). Из них у двоих больных обнаружен повышенный составной показатель DeMeester для кислотных рефлюксов. Этот факт свидетельствует либо о недостаточной дозировке применяемого ИПП, либо о его недостаточной эффективности или качестве и требует коррекции терапии. У 5 пациентов зафиксировано повышенное количество слабокислых рефлюксов в сочетании со слабощелочными и у 5 пациентов – повышенное количество только слабощелочных рефлюксов. Диагностика подобных изменений на фоне применения ИПП свидетельствует о необходимости комплексной терапии и дополнительном назначении препаратов урсодезоксихолевой кислоты и антацидов. У 9 из 12 больных выявлено также удлинение пищеводного клиренса, что требовало дополнительного назначения прокинетиков.

Таким образом, учет сочетания типов рефлюксов и таких нарушений моторики, как удлинение пищеводного клиренса и ДГР, которые выявляются с помощью суточной импеданс-рН-метрии, позволяют индивидуализировать комплексную фармакотерапию ГЭРБ.

Тщательный комплексный подход к отбору пациентов перед оперативным лечением, по данным ЭГДС, Rg-исследований и суточной импеданс-рН-метрии, является условием успешного лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Так, 16 из 145 (11,0%) больных проходили предоперационное обследование, в том числе и суточную импеданс-рН-метрию, для подтверждения диагноза ГЭРБ и определения показаний к оперативному вмешательству. Из них у 7 пациентов составной показатель DeMeester для кислых рефлюксов был повышен, а у 9 больных находился в пределах нормы, но при этом отмечалось значительное превышение количества слабокислых и слабощелочных рефлюксов. После проведения суточной импеданс-рН-метрии 15 из 16 операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы выполнены успешно, с хорошим клиническим результатом. В одном случае улучшения симптоматики ГЭРБ после оперативного вмешательства не было. Хотелось бы привести данный случай в качестве клинического примера.

Пациент С., 52 года, обратился в сентябре 2021 года с жалобами на жжение и горечь в ротовой полости, отрыжку воздухом и дискомфорт в эпигастрии. По данным обследования:
• ЭГДС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардиального жома, дуоденогастральный рефлюкс;
• рентгеноскопия пищевода и желудка: дискинезия пищевода;
• проведена суточная импеданс-рН-метрия: выявлен смешанный вариант ГЭРБ с повышением пищеводного клиренса в два раза по всей длине пищевода, повышенным количеством слабокислых и слабощелочных рефлюксов, показатель DeMeester – норма: 5,69 (N = 14,72), гиперсенситивный пищевод.

Пациенту было настойчиво рекомендовано продолжение консервативной терапии ГЭРБ с коррекцией лечения. Однако пациент проигнорировал данные рекомендации и в октябре 2021 года настоял на проведении оперативного лечения в одной из коммерческих клиник г. Санкт-Петербурга. Выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

В сентябре 2022 года больной вновь обратился в ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова» ФМБА России с жалобами на жжение и горечь в ротовой полости, не прекращающиеся с момента проведения операции. В клинике выполнена контрольная ЭГДС и повторная суточная импеданс-рН-метрия:
• контрольная ЭГДС: состояние после фундопликации – сформированная дубликатура пищеводного отверстия диафрагмы высотой до 3 см, плотно охватывающая эндоскоп;
• контрольная импеданс-рН-метрия: выявлен смешанный вариант ГЭРБ с повышением пищеводного клиренса в два раза по всей длине пищевода, повышенным количеством слабокислых и слабощелочных рефлюксов, показатель DeMeester в норме – 2,63 (N = 14,72), дуоденогастральный рефлюкс, гиперсенситивный пищевод. Таким образом, результаты контрольной импеданс-рН-метрии показали отсутствие положительной динамики.

Данный случай лишний раз свидетельствует о необходимости более тщательного отбора пациентов для оперативного лечения ГЭРБ в сочетании с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Вывод

Проведение суточной импеданс-рН-метрии является более информативным исследованием по сравнению с суточной рН-метрией и позволяет точнее диагностировать ГЭРБ в связи с возможностью выявлять слабокислые/смешанные и слабощелочные рефлюксы, которые, по данным нашего исследования, были обнаружены в 86,2% всех случаев ГЭРБ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2017. – Т. 27, № 4. – С. 75–95.
   
2. Клиническое значение функциональных методов исследования у пациентов с пищеводом Барретта / И.В. Маев, О.В. Зайратьянц, Ю.А. Кучерявый [и др.] // Доказательная гастроэнтерология. – 2020. – Т. 9, № 1. – С. 41–49.
3. Сторонова О.А., Трухманов А.С. 24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода. Пособие для врачей / под ред. акад. РАН, проф. В.Т. Ивашкина. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2018. – 32 с.
4. Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода. Пособие для врачей / под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2013. – 18 с.
5. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) / Д.Н. Андреев, А.В. Заборовский, А.С. Трухманов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2017. – Т. 27, № 1. – С. 4–11.
   
6. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: update of the Porto Consensus and recommendations from an international consensus group / S. Roman, C.P. Gyawali, E. Savarino [et al.] // Neurogastroenterol. Motil. – 2017. – Vol. 29 (10). – P. 1–15.
7. Identification of different phenotypes of esophageal reflux hypersensitivity and implications for treatment / A. Sawada, M. Guzman, K. Nikaki [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2021. – Vol. 19 (4). – P. 690–698. – e2.
8. Inter-reviewer variability in interpretation of pH-impedance studies: the Wingate Consensus / C.P. Gyawali, B. Rogers, M. Frazzoni [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2021. – Vol. 19 (9). – P. 1976–1978.
9. Lower oesophageal sphincter identification for gastro-oesophageal reflux monitoring: The step-up method revisited with use of basal impedance / A. Mauro, M. Franchina, D. Consonni [et al.] // Un. Eur. Gastroenterol. J. – 2019. – Vol. 7 (10). – P. 1373–1379.
10. Sergeev I., Velosa M., Sifrim D. Mean nocturnal baseline impedance and endoscopic mucosal impedance measurements in patients with eosinophilic esophagitis: a new tool for follow up and management? // Updates Surgery. – 2022.

Назад в раздел