Совпель И.В., Золотухин С.Э., Совпель О.В., Делегойдина А.В., Шумило И.О. Повторные оперативные вмешательства после лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. «Новообразование» (Neoplasm) / 2023, Том 15, № 1 (40). С.23-31.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Совпель И.В. / Золотухин С.Э. / Совпель О.В. / Делегойдина А.В. / Шумило И.О.


Повторные оперативные вмешательства после лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы

И.В. Совпель1,2, С.Э. Золотухин1,2, О.В. Совпель1,2, А.В. Делегойдина1,2, И.О. Шумило1,2


1 ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
2 Республиканский онкологический центр имени профессора Г.В. Бондаря


Цель исследования. Оценка механизмов развития рецидива и возможности выполнения хирургической коррекции после первичной вмешательства по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы. В настоящем исследовании проведен анализ результатов хирургического лечения 284 пациента за период 2009–2021 гг., оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все пациенты оперированы в объеме лапароскопической крурорафии и фундопликации.

Результаты исследования. Неудовлетворительный результат после лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы общей группы отмечен у 54 (19%) пациентов. Неудовлетворены результатом хирургического вмешательства в следствии выраженных клинических проявлений были 36 (12,7%) пациентов. Повторные операции выполнены 17 (6%) пациентам. Продолжительность повторных операций составила 182 (140–320) минут. Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (29,4%) пациентов. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (23,5%) пациентов. Период наблюдения за пациентами составил 29 (12–68) месяцев. Неудовлетворены результатом выполненного оперативного вмешательства были 6 (35,3%) пациентов.

Выводы. Повторные операции при рецидиве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса являются более технически сложными и травматичными, имеют меньшую эффективность, сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений и вероятностью конверсии доступа. Во время реоперации обязательным аспектом является восстановление первичных анатомических взаимоотношений — разделение ранее сформированной фундопликационной манжетки и ножек пищеводного отверстия диафрагмы с повторным ушиванием дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. При выявлении укорочения пищевода оперативное лечение должно быть дополнено гастропластикой по Коллису.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая коррекция, повторные операции, непосредственные и отдаленные результаты.


Широкое внедрение лапароскопических методик позволило расширить показания и в разы увеличить количество выполняемых операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). С 1991 года, когда Dallemagne впервые выполнил лапароскопическую фундопликацию, накоплен большой опыт в лечении данной категории пациентов [1]. В 80–90% случаев лапароскопическое вмешательство позволяет добиться хорошего функционального результата [2].

Тем не менее, основной проблемой после выполнения операций по поводу ГПОД и ГЭРБ, является появление рецидива в отдалённом периоде, который по данным различных авторов достигает 40%-60% [3–5]. Более того, при более длительном наблюдении за пациентами частота неудовлетворительного результата существенно возрастает [6–7]. Возникновение рецидива оказывает существенное влияние на качество жизни пациента, которое в отдельных случаях может быть хуже в сравнении с дооперационным периодом. От 3% до 10% пациентов, перенесших операции по поводу ГПОД и ГЭРБ нуждаются в выполнении повторных вмешательств [8–9].

Даже в руках опытного хирурга повторная пластика ГПОД является технически сложным вмешательством в виду сформировавшегося спаечного процесса и необходимости минимизации травмы окружающих органов и структур, особенно в случае применения сетчатого импланта при первичной операции. В большинстве публикаций по данной тематике продемонстрирована более высокая частота послеоперационных осложнений и летальность, а также частота рецидива [2,4,8]. Эффективность повторных реконструктивных операций по данным литературы колеблется в широких пределах и составляет 25%-80% [4,8,10]. На сегодняшний день, среди экспертов нет единого мнения по поводу классификации рецидивов после пластики ГПОД и выборе оптимальной хирургической тактики при выполнении повторных оперативных вмешательств, что диктует необходимость в проведении дальнейших исследований.

Цель исследования — оценка механизмов развития рецидива и возможности выполнения хирургической коррекции после первичной вмешательства по поводу ГПОД.

Материалы и методы.

В настоящем исследовании проведен анализ результатов хирургического лечения 284 пациента за период 2009–2021 гг., оперированных по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все пациенты оперированы в объеме лапароскопической крурорафии и фундопликации.

Показаниями к оперативному лечению данной группы пациентов были:
- клинически, рентгенологически и эндоскопически подтвержденные ГПОД;
- длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а также клинически значимые экстрапищеводные проявления ГПОД и ГЭРБ на фоне неэффективной консервативной терапии 3 и более месяцев;
- возраст пациентов старше 18 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, анестезиологический риск по шкале ASA не выше 3.

Все случаи ГПОД были подтверждены полипозиционным рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка и при фиброгастродуоденоскопии. Обязательными обследованиями на дооперационном этапе также были общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких. С целью подтверждения патологического желудочного рефлюкса пациентам выполнялась рН-метрия пищевода.

Оперативные вмешательства выполнялись лапароскопически и включали следующие обязательные стандартные этапы: рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с иссечением грыжевого мешка с предохранением ветвей блуждающего нерва; препарирование обеих ножек диафрагмы, трансхиатальная мобилизация пищевода в средостении для достижения длинны его интраабдоминального сегмента 2–3 см; мобилизацию дна желудка путем пересечения желудочно-селезеночной связки с проходящими в ней короткими желудочными артериями для создания манжетки без натяжения; редуцирование дефекта ПОД; создание фундопликационной манжетки на желудочном зонде 30–36 Fr [1,3,5].

Контрольные осмотры проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно в течении 5 лет либо при необходимости внепланово. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, страдающих ГПОД оценен в сроки от 1 года до 7 лет, медиана наблюдения за пациентами составил 48 месяцев. Обязательным методом обследования при ежегодном контрольном осмотре после операции являлось рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, которое в случае наличия жалоб либо 1 раз в 2–3 года дополнялось эндоскопическим исследованием. При необходимости, для пациентов, имевших рецидив жалоб ГЭРБ, не подтвержденный рентгенологически или эндоскопически, проводился суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester. При подозрении на рецидив всем пациентам выполнялась компьютерная томография. Субъективные методы включали изучение соматического статуса при помощи специализированного опросника GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality of Life Questionnaire), являющийся наиболее специфичным при оценке результатов хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ [2].

Статистический анализ был проведен в программе RStudio версия 1.1.383 — © 2009–2017 RStudio, Inc., GPL. Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, при нормальном распределении (тест Шапиро — Уилка), если же распределение отличалось от нормального — медиана и межквартильный интервал. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде процентов.

Результаты исследования.

При выполнении первичного оперативного вмешательства фундопликация по Ниссену применена у 222 (78,2%) пациентов, фундопликация по Тупе выполнена у 62 (21,8%) пациентов. При размерах дефекта пищеводного отверстия диафрагмы 5 см и более у 29 (10,2%) пациентов применена пластика аллотрансплантатом. Неудовлетворительный результат после лапароскопической коррекции ГПОД общей группы отмечен у 54 (19%) пациентов. Неудовлетворены результатом хирургического вмешательства в следствии выраженных клинических проявлений были 36 (12,7%) пациентов. Повторные операции выполнены 17 (6%) пациентам, из них 10 (58,8%) женщин и 7 (41,2%) мужчин. Основные жалобы, которые предъявляли пациенты, неудовлетворенные результатом оперативного вмешательства, в отдаленном периоде отображены в таблице 1.

Средний возраст на момент выполнения повторной операции составил 62 года (46–76 лет). Медиана индекса массы тела составила 26,7 кг/м2 (16–32 кг/м2). В 1 (5,9%) случае повторная операция была выполнена на 2-е сутки послеоперационного периода в связи с полной дисфагией в следствии выполнено переформирование фундопликационной манжетки. В остальных 16 (94,1%) случаях интервал между первичным и повторным оперативным вмешательством составил 28 месяцев (9–42 месяцев).

Основными причинами, определившими показания к выполнению повторного оперативного вмешательства, были следующие. В связи с подтвержденным анатомическим рецидивом повторно оперированы 7(41,2%) пациентов, в связи с рецидивом ГЭРБ — 4(23,5%) пациента, в связи с дисфагией — 3 (17,5%) пациента, еще 3 (17,5%) пациентам, страдавшим выраженным болевым синдромом и не подтвержденным рецидивом анатомического либо функционального характера на дооперационном этапе, выполнена диагностическая лапароскопия (так называемая «revision surgery»), при которой интраоперационно диагностирован анатомический рецидив.

При выполнении повторного оперативного вмешательства данные интраоперационной ревизии были условно разделены на следующие группы: миграция манжетки в средостение была выявлена у 4 (23,4%) пациентов (рисунок 1-А); соскальзывание манжетки на кардиальный отдел желудка у 4(23,4%) пациентов (рисунок 1-Б); разрушение манжетки с рецидивом скользящей ГПОД у 3 (17,7%) пациентов (рисунок 1-В); незначительная миграция манжетки в сторону средостения с ее вклиниванием и деформацией в следствие выраженных рубцовых изменений в области пищеводного отверстия диафрагмы у 3 (17,7%) пациентов (рисунок 1-Г). Других, описанных в литературе вариантов рецидива, в частности изолированного расхождения ножек диафрагмы с формированием параэзофагеального грыжевого мешка нами не отмечено.


Рисунок 1. Диагностированные интраоперационно варианты анатомического рецидива: А — миграция фундопликационной манжетки в средостение; Б — соскальзывание манжетки на кардиальный отдел пищевода; В — разрушение фундопликационной манжетки; Г — вклинение и рубцовая деформация фундопликационной манжеты.


Характер повторных оперативных вмешательств представлен в таблице 2. Обязательными этапами выполнения повторных операций после пластики ГПОД является полный висцеролиз с восстановлением нормальной анатомии и позиции пищевода и желудка, разъединение ранее сформированной манжеты, а также разъединение ранее выполненной крурорафии с повторным сшиванием ножек диафрагмы, при необходимости с использованием не только задней, но и передне-латеральной крурорафии. При планировании способа повторного оперативного вмешательства определяющими факторами были ориентация на ведущий клинический симптом, послуживший причиной выполнения повторной операции, и на данные интраоперационной ревизии и определения типа рецидива. Так, при наличии анатомического рецидива и отсутствии симптомов, связанных с ГЭРБ — формирование парциальной манжеты с фиксацией последней к диафрагме. При наличии жалоб на дисфагию в первую очередь при выполнении повторной операции мы стремились перевести полную манжетку в парциальную. При выявлении разрушения или деформации ранее манжетки к ее переформированию и фиксации последней к диафрагме. При рецидиве жалоб, связанных с рецидивом ГЭРБ переформирование парциальной манжеты в полную по Ниссену.

При более детальном анализе причин и характера повторных операций стоит отметить 2 случая выполнения повторного оперативного вмешательства, ассоциированных с имплантацией сетки. У 1 (5,9%) пациентки, оперированной в 2013 году с применением аллопластики проленовым сетчатым нерассасывающимся трансплантатом, в 2019 году была выявлена миграция аллотрансплантата в средостение с его аррозией в пищевод, с наличием выраженного болевого синдрома и дисфагии, что потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства. Интраоперационно был выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс в зоне эзофаго-кардиального перехода и установленного сетчатого импланта, разделить который лапароскопическим доступом не удалось, в связи с чем принято решение о конверсии. После выделения и удаления алотрансплантата в нижней трети пищевода и кардиоэзофагеальном переходе по задне-левой полуокружности образовался дефект стенки, который надежно ушить не представлялось возможным, что потребовало выполнения проксимальной резекции желудка и нижней трети пищевода (Рисунок 2). Так же, 1 (5,9%) пациент через 2,5 года был повторно оперирован по поводу нарастающей дисфагии и рецидива клиники ГЭРБ без диагностированного анатомического рецидива. После диагностической лапароскопии, в выполнении дальнейшего вмешательства пациенту отказано в виду выраженного неразделимого рубцово-спаечного процесса в зоне ранее выполненной операции и установленного сетчатого импланта.



Рисунок 2. Удаление сетчатого импланта после пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: А – выделение сетчатого импланта; Б – дефект стенки пищевода и кардиоэзофагеального перехода; В – препарат после операции.


Практически во всех случаях выполнения повторного оперативного вмешательства после выполнения висцеролиза и восстановления нормальной анатомии в зоне операции нами отмечено наличие у данной категории больных укорочение абдоминального сегмента пищевода. В связи с явным укорочением пищевода в 4 случаях выполнена Гастропластика по Коллису, в 2 случаях применена двусторонняя ваготомия. Так же, именно в связи с укорочением пищевода у данной категории пациентов при отсутствии клиники ГЭРБ нами применялась фундопликация по Дору. Продолжительность повторных операций составила 182 (140–320) минут. Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (29,4%) пациентов, из них перфорация стенки желудка во время разделения спаек и фундопликационной манжетки у 3 (17,6%) пациентов, кровотечение у 2 (11,8%) пациентов. Причиной кровотечения явилась в 1 случае травма печени, в 1 случае травма левой желудочной артерии. Во всех случаях диагностированные осложнения устранены без конверсии доступа, объем кровопотери не потребовал коррекции в послеоперационном периоде. При повреждении плевры и развитии карботоракса дренаж в плевральную полость е устанавливается, дренажи из брюшной полости в первые сутки удлиняются по Бюлау.

Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (23,5%) пациентов. В 1 (5,9%) случае диагностирована послеоперационная пневмония, в 1 (5,9%) случае пароксизм фибрилляции предсердий, в 1 (5,9%) случае тромбоз глубоких вен голени, в 1 (5,9%) случае длительная фебрильная лихорадка без диагностированной причины. Длительность пребывания в стационаре составила 9,2±2,1 дней, послеоперационный койко-день составил 7,4±1,7 дня.

Одним из важнейших факторов после выполнения повторного оперативного вмешательства является качество жизни пациента. Использование большинства опросников является, на наш взгляд, малоэффективным, так как они, с одной стороны, включают в себя вопросы по наиболее часто встречающимся симптомам ГЭРБ, что не совсем отображает клиническую картину пациента с рецидивом ГПОД. С другой стороны, оценка выраженности симптомов в баллах, естественно, не лишена известной доли субъективности со стороны пациента. Поэтому, при оценке качества жизни данной группы пациентов мы руководствовались удовлетворенностью результатом выполненной операции, а также необходимостью в приеме медикаментов — ингибиторов протонной помпы при клинике ГЭРБ, а также обезболивающих и спазмолитиков при болевом синдроме. Период наблюдения за пациентами составил 29 (12–68) месяцев. Неудовлетворены результатом выполненного оперативного вмешательства были 6 (35,3%) пациентов. У 2 (11,8%) пациентов диагностирован анатомический рецидив, у 1 (5,9%) пациента — рецидив клиники ГЭРБ. Полностью от приема лекарственных препаратов после повторной операции 8 (47%) пациентов, 4 (23,5%) пациента смогли существенно снизить кратность и дозу принимаемых препаратов. 1 (5,9%) пациент был оперирован третий раз с неудовлетворительным результатом при контрольном осмотре через 6 месяцев.

Обсуждение.

Лапароскопическая пластика в настоящее время стала «золотым стандартом» лечения ГПОД и ГЭРБ и практически полностью вытеснила открытую за счет меньшей травматичности и более быстрого и комфортного периода реабилитации. Высокая безопасность и кажущаяся простота выполнения позволила резко увеличить количество выполняемых вмешательств, что повлекло за собой увеличение и количества пациентов, нуждающихся в повторной операции [1–2,8]. При рутинном регулярном обследовании пациентов рецидив ГПОД может достигать 40–60%. Факторами, которые могут способствовать развитию рецидива ГПОД по мнению большинства авторов являются нераспознанный и не редуцированный во время первичного оперативного вмешательства короткий пищевод, неудовлетворительное закрытие пищеводного отверстия диафрагмы при крурорафии и наличие у пациента на момент выполнения либо появление после оперативного вмешательства избыточной массы тела [2,8,11–12]. Отдельным аспектом так же является правильное ведение пациента в послеоперационном периоде, направленное на подавление рвотных и кашлевых рефлексов. Часть пациентов в отдаленном периоде пренебрегают необходимостью избегать регулярных тяжелых физических нагрузок. Несмотря на то, что часть рецидивов не беспокоят пациента, в 20%-30% случаев имеются клинические проявления и до 10% пациентов нуждаются в повторном оперативном вмешательстве [13]. Независимо от причины рецидива ГПОД, появление выраженных клинических симптомов и, как следствие, необходимость в выполнении повторного оперативного вмешательства связана с увеличением числа осложнений и может представлять серьезную проблему даже для опытного хирурга.

Важным аспектом является то, что среди специалистов отсутствует единая трактовка понятия «рецидива» после операции по поводу ГПОД. На наш взгляд, при оценке эффективности лечения данной категории пациентов более целесообразно использовать термин «неудовлетворительный результат», под которым мы понимали любое патологическое состояние после выполненного оперативного вмешательства, диагностированное клинически либо при помощи дополнительных методов обследования и которое может быть как клинически значимым, так и протекать абсолютно бессимптомно.

При оценке отдаленных результатов мы считаем целесообразным подразделять неудовлетворительные результаты на 2 группы: рецидив и стойкая длительная дисфагия. Рецидив в свою очередь разделяется на 2 подгруппы. Анатомические рецидивы — случаи, при которых в послеоперационном периоде рецидив подтвержден рентгенологически либо эндоскопически. Под анатомическим рецидивом, диагностированном рентгенологически, мы, как ряд других авторов, понимали пролабирование кардиоэзофагеальной мембраны в средостение более 2 см. Анатомический рецидив объединяет любое патологическое отклонение в зоне ранее выполненной операции, к которым относят как истинный рецидив ГПОД в виде расхождения ранее сшитых ножек диафрагмы и формирование нового грыжевого мешка, разрушение, деформацию и миграцию манжетки в средостение либо ее соскальзывание на кардиальный отдел желудка. Функциональные рецидивы — случаи, при которых клинически имеется появление жалоб, имевшихся до операции и связанных с в первую очередь с ГЭРБ и болевым синдромом, но без подтвержденных рентгенологически признаков анатомического в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства. Изолированная, сохраняющаяся более 3 месяцев либо появившаяся в сроки позднее 3 месяцев после выполненного оперативного вмешательства, без диагностированного анатомического рецидива дисфагия нами выделена в отдельную группу. К данному виду осложнения не относится дисфагия функционального характера, которая отмечается в первые 2–3 месяца после оперативного вмешательства и обусловлена реакцией и адаптацией пациента к сформированной фундопликационной манжетке.

В нашем исследовании интервал между первичной пластикой и повторной операцией составил 29 месяцев. По данным большинства исследователей, период между выполнением первичного и повторного оперативного вмешательством составляет не менее 3 лет, в частности по данным данный период составил Makdisi et al. [9] 42 месяца, по данным M. Kao et al. [14] — 49 месяцев, а по данным Kivela et al. [15] — 8,3 года. Боле того, по данным A. Suppiah [3] и некоторых других авторов, с течением времени отмечается как увеличение частоты рецидива, так и изменение структуры анатомических нарушений, послуживших причиной повторного оперативного вмешательства [6–7]. Вышеуказанные данные свидетельствуют о том, что представлять результаты эффективности проведения тех или иных вариантов пластики ГПОД при интервале наблюдения за пациентами менее 3 лет мало информативно.

В нашем исследовании основными клиническими проявлениями рецидива грыжи ГПОД были боль, как правило в эпигастрии и нижних отделах грудной клетки и изжога, что послужило причиной выполнения повторной операции в 82,4% пациентов. По данным литературы именно вышеуказанные жалобы определяются как основные причины повторных операций [1,2], тем не менее отдельные авторы выделяют ведущей жалобой изжогу и проявления гастроэзофагеального рефлюкса [15], другие — боль, реже дисфагию [8,14].

Основными вариантами анатомических особенностей, обусловливающими неудовлетворительный результат после пластики ГПОД выделяют следующие. Наиболее часто встречающейся причиной рецидива большинство авторов выделяют миграцию фундопликационной манжеты. По данным метаанализа Furnée et al. [16] основной причиной рецидива послужила миграция и герниация фундопликационной манжетки, частота которой составила 27,9%, в то время как развитие повторной параэзофагеальной ГПОД составила лишь 6,1%. По данным M. Kao et al. [14], частота миграции фундопликационной манжеты составила 44,3%, а по данным Pennathur et al. [10] достигает 60%. В ряде других исследований показано, что основной причиной неудовлетворительного результата явилось соскальзывание фундопликационной манжеты на кардиальный отдел желудка (феномен телескопа или «Slipped fundoplication»). По данным Галлямова и др. феномен телескопа отмечен у 23,6% пациентов [13]. Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, что данный вариант анатомического рецидива является второй по частоте встречаемости причиной выполнения повторного оперативного вмешательства и диагностируется в среднем в пределах 15–20% [2,10,14,16]. В исследовании Suppiah et al. [3] отмечено, что при выполнении реопераций в течении первого года чаще встречатюся феномен телескопа, в то время как при выполнении реоперации в более поздние сроки чаще в целом чаще отмечается развитие повторной ГПОД с миграцией фундопликационной манжеты. Часть авторов основным фактором в развитии рецидива при выполнении повторного оперативного вмешательства выделяют формирование рецидивной ГПОД. По данным Makdisi et al. [9] формирование рецидивной ГПОД после первичной пластики отмечено 63% пациентов, по данным Kivela et al. [15] — у 51,7% пациентов, а по данным Celasin et al. [17] — у 79% пациентов. Полное разрушение фундопликационной манжеты отмечается по данным литературы в 10%-20% случаев [9,14,16]. В нашем исследовании основным вариантом интраоперационно диагностированной причины выполнения повторного оперативного вмешательства послужила в большей или меньшей степени миграция фундопликационной манжетки, отмеченная у 41,2% (7\17) случаев. Вторым по частоте вариантом послужил феномен телескопа, отмеченный у 23,5% (4\17) пациентов.

Выполнение повторного оперативного вмешательства является сложной задачей даже для опытного хирурга в виду возможного выраженного спаечного процесса, при чем важным аспектом является необходимость минимизации травмы пищевода и желудка во избежание конверсии доступа либо расширения объема оперативного вмешательства, результатом которого будет ухудшение качества жизни в сравнении с дооперационным периодом. В большинстве исследований показана более высокая частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, а так же более высокая частота конверсии доступа в открытый. В нашем исследовании также отмечен достаточно высокий процент послеоперационных осложнений — 23,5%. В метаанализе Furnée et al. [16] показана более высокая частота послеоперационных осложнений (17,4% против 15,3%) и летальности (1,3% против 0%) при выполнении повторной операции как открытым способом, так и в случае конверсии в сравнении с лапароскопическим доступом. Наиболее частыми осложнениями является являются воспалительные изменения в легких и сердечно-сосудистые нарушения. Нарушение целостности кишечной трубки отмечаются в 2%-3% случаев [2,8,16]. Конверсия доступа при выполнении повторного оперативного вмешательства колеблется в пределах 5%-10%, как правило в следствие адгезивного процесса и кровотечения [16]. На более высокую частоту послеоперационных осложнений в сравнении с первичной пластикой так же указывают и другие авторы [3]. В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений составила 23,5% (4\17), что статистически значимо выше в сравнении с ранее опубликованными нами данными результатов первичной пластики ГПОД (р=0,046), где частота послеоперационных осложнений составила 7,2% (12\166) [18]. Тем не менее, все осложнения относились к I–II степени по Clavien-Dindo, были купированы консервативно и не потребовали повторных хирургических вмешательств. В нашей группе пациентов конверсия доступа выполнена лишь в 1 (5,9%) случае, однако стоить отметить, что 1 (5,9%) пациенту в виду выраженного спаечного процесса в продолжении оперативного вмешательства, в том числе конверсии доступа, отказано.

По данным большинства авторов, эффективность повторных оперативных вмешательств ниже в сравнении с группой первичных пластик и колеблется в пределах 65%-85%. Более того, процент положительного результата повторного оперативного вмешательства после неудачной реоперации еще ниже, что диктует необходимость более глубокого поиска причин неудовлетворительного результата. Так по данным метаанализа Furnée et al. [16] положительный результат после повторных операций по поводу ГПОД достигнут у 78,3% пациентов, по данным Галямова и др. — у 76,4% пациентов [13], по данным Awad — у 65% пациентов [19]. В нашем исследовании положительный результат после выполнения повторного оперативного вмешательства достигнут у 64,7% пациентов. Стоит отдельно выделить фактор укорочения пищевода у данной категории пациентов, являющийся по данным отдельных авторов основной причиной неудовлетворительного результата в отдаленном периоде [11–12,20]. В связи с недостаточной длинной абдоминального сегмента пищевода в 6 (40%) случаях повторных операций при истинном рецидиве ГПОД у 4 (26,7%) пациентов выполнена гастропластика по Коллису, у 2 (13,3%) пациентов — вагтомия. В отдаленном периоде отдельно в данной подгруппе все пациенты были удовлетворены результатом повторного оперативного вмешательства.

Выводы.

Повторные операции при рецидиве ГПОД и ГЭРБ являются более технически сложными и травматичными, в сравнении с первичным хирургическим вмешательством. Кроме того, повторные операции имеют меньшую эффективность, не гарантируют благоприятный функциональный результат и сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений и вероятностью конверсии доступа. Показанием к выполнению повторного хирургического вмешательства являются подтвержденный рентгенологически либо клинически значимый рецидив ГПОД. Во время реоперации обязательным аспектом является восстановление первичных анатомических взаимоотношений — разделение ранее сформированной фундопликационной манжетки и ножек пищеводного отверстия диафрагмы с повторным ушиванием дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. При выявлении укорочения пищевода оперативное лечение должно быть дополнено гастропластикой по Коллису.

Список литературы.
  1. Grubnik V.V., Malynovskyi A.V. Critical aspects of laparoscopic surgery of gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia: monograph. Odessa: BMB- printing hose, 2015.
  2. Munie S., Nasser H., Gould J.C. Salvage options for fundoplication failure. Curr Gastroenterol Rep. 2019;21(9):41. doi: 10.1007/s11894–019–0709–2.
  3. Suppiah A., Sirimanna P., Vivian S.J., O'Donnell H., Lee G., Falk G.L. Temporal patterns of hiatus hernia recurrence and hiatal failure: quality of life and recurrence after revision surgery. 2017;30(4):1–8. doi: 10.1093/dote/dow035.
  4. Witek T.D., Luketich J.D., Pennathur A., Awais O. Management of Recurrent Paraesophageal Hernia. Thorac Surg Clin. 2019;29(4):427–436. doi: 10.1016/j.thorsurg.2019.07.011.
  5. Dallemagne B., Quero G., Lapergola A., Guerriero L., Fiorillo C., Perretta S. Treatment of giant paraesophageal hernia: pro laparoscopic approach. Hernia. 2018;22(6):909–919. doi: 10.1007/s10029–017–1706–8.
  6. Rathore M.A., Andrabi S.I., Bhatti M.I., Hussain S.M., McMurray A. Metaanalysis of recurrence after laparoscopic repair of paraesophageal hernia. JSLS. 2007;11(4):456–60.
  7. Oelschlager B.K., Ma K.C., Soares R.V., Montenovo M.I., Munoz Oca J.E., Pellegrini CA. A broad assessment of clinical outcomes after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 2012;256(1):87–94. doi:10.1097/SLA.0b013e318254f7fe.
  8. Rajkomar K., Berney C.R. Large hiatus hernia: time for a paradigm shift? BMC Surg. 2022;22(1):264. doi: 10.1186/s12893–022–01705-w.
  9. Makdisi G., Nichols 3rd F.C., Cassivi S.D., Wigle D.A., Shen K.R., Allen M.S., Deschamps C. Laparoscopic repair for failed antireflux procedures. Ann Thorac Surg. 2014;98(4):1261–6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.05.036.
  10. Pennathur A., Awais O., Luketich J.D. Minimally invasive redo antireflux surgery: lessons learned. Ann Thorac Surg. 2010;89(6): S2174–9. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.03.077.
  11. Kunio N.R., Dolan J.P., Hunter J.G. Short esophagus. Surg Clin North Am. 2015;95(3):641–52. doi: 10.1016/j.suc.2015.02.015.
  12. Hartwig M.G., Najmeh S. Technical Options and Approaches to Lengthen the Shortened Esophagus. Thorac Surg Clin. 2019;29(4):387–394. doi: 10.1016/j.thorsurg.2019.07.004
  13. Gallyamov E.A., Lutsevich O.E., Kubyshkin V.A., Erin S.A., Agapov M.A., Presnov K S., Busyrev YU.B., Gallyamov E.E., Gololobov G.YU., Zryanin A.M., Starkov G.A., Tolstykh M.P. Redo laparoscopic surgery for recurrent gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia. Pirogov Journal of Surgery. 2019;2:26–31 doi:10.17116/hirurgia201902126
  14. Kao A.M., Otero J., Schlosser K.A., Marx J.E., Prasad T., Colavita P.D., Heniford B.T. One More Time: Redo Paraesophageal Hernia Repair Results in Safe, Durable Outcomes Compared with Primary Repairs. Am Surg. 2018;84(7):1138–1145.
  15. Kivelä A.J., Kauppi J., Räsänen J., But A., Sintonen H., Vironen J., Kruuna O., Scheinin T. Long-Term Health-Related Quality of Life (HRQoL) After Redo-Fundoplication. World J Surg. 2021;45(5):1495–1502. doi: 10.1007/s00268–021–05954–3.
  16. Furnée E.J., Draaisma W.A., Broeders I.A., Gooszen H.G. Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. Gastrointest Surg. 2009;13(8):1539–49. doi: 10.1007/s11605–009–0873-z.
  17. Celasin H., Genc V., Utku Celik S., Turkcapar A.G. Laparoscopic revision surgery for gastroesophageal reflux disease. Medicine (Baltimore). 2017;96(1): e5779. doi:10.1097/MD.0000000000005779.
  18. Sovpel I.V., Ischenko R.V., Sedakov I.E., Sovpel O.V., Balaban V.V. Collis gastroplasty in surgical treatment of hiatal hernia. Pirogov Journal of Surgery. 2021, No. 6, pp. 30–37 doi:10.17116/hirurgia202106130.
  19. Awad Z.T., Anderson P.I., Sato K., Roth T.A., Gerhardt J., Filipi C.J. Laparoscopic reoperative antireflux surgery. Surg Endoscopy. 2001;15:1401–1407 doi:10.1007/s004640080206.
  20. Horvath K.D., Swanstrom L.L., Jobe B.A. The short esophagus: pathophysiology, incidence, presentation, and treatment in the era of laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 2000;232(5):630–40. doi: 10.1097/00000658–200011000–00003

Reoperations after laparoscopic hiatal hernia repair

I.V. Sovpel1,2, S.E. Zolotukhin1,2, O.V. Sovpel1,2, A.V. Delegojdina1,2, I.O. Shumilo1,2


1 State Educational Institution of Higher Professional Education “M. Gorky Donetsk National Medical University”
2 G.V. Bondar Republican Cancer Center

Purpose. Evaluation of the mechanisms of recurrence and the possibility of performing surgical correction after primary intervention for hiatal hernia.

Materials and methods. The present study analyzes the results of surgical treatment of 284 patients for the period 2009–2021, who underwent surgical treatment of hiatal hernias, complicated by gastoesophageal reflux disease. All patients underwent laparoscopic crurography and fundoplication.

Results. Unsatisfactory result after laparoscopic correction of hiatal hernia in general group was noted in 54 (19%) patients. 36 (12.7%) patients were dissatisfied with the result of surgical intervention as a result of expressed clinical manifestations. Repeated operations were performed in 17 (6%) patients. The duration of reoperations was 182 (140–320) minutes. Intraoperative complications were noted in 5 (29.4%) patients. Postoperative complications were noted in 4 (23.5%) patients. The follow-up period was 29 (12–68) months. 6 (35.3%) patients were dissatisfied by the result of reintervention.

Findings. Reoperations in case of recurrent hiatal hernia and gastroesophageal reflux are more technically difficult and traumatic, have less effectiveness, are accompanied by a higher frequency of postoperative complications and the probability of conversion. During reoperation, a mandatory aspect is the restoration of primary anatomical relationships — the separation of the previously formed fundoplication cuff and the legs of the diaphragm with repeated suturing of the hiatal hernia defect. If esophageal shortening is detected, surgical treatment should be supplemented with Collis gastroplasty.

Keywords: hiatal hernia, laparoscopic correction, reoperations, immediate and long-term results.

Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.