Аннотация к статье: Novel impedance-pH parameters are associated with proton pump inhibitor response in patients with inconclusive diagnosis of GERD according to Lyon Consensus. Aliment Pharmacol Ther. 2021;00:1–7.
Связь новых параметров pH-импедансометрии с откликом на ИПП для больных с данными измерений, неубедительными для постановки диагноза ГЭРБ (согласно Лионскому консенсусу)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) становится всё более распространённым гастроэнтерологическим заболеванием. Клинические проявления его включают пищеводные и внепищеводные симптомы, при этом ГЭРБ может быть классифицирована эндоскопически по наличию эрозивного эзофагита или отсутствию повреждений слизистой оболочки. В клинической практике диагноз ставится преимущественно на основе симптоматики и отклика на приём ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако, в некоторых случаях, – например, при отсутствии отклика или слабом отклике на терапию, а также перед хирургическим вмешательством,- необходима более точная диагностика. Лионский консенсус, принятый в 2017 г., описывает параметры амбулаторного мониторинга рефлюксов, позволяющие однозначно подтвердить или исключить наличие ГЭРБ. В частности, достаточные подтверждения рефлюкса для исследований пищевода включают: тяжёлый эрозивный эзофагит (уровни C и D по Лос-Анджелесской классификации), длинносегментный пищевод Барретта, пептические стриктуры при эндоскопии или время закисления пищевода (англ. acid exposure time; AET) >6% на дистальном датчике прибора при длительном pH- или pH-импеданc-мониторировании. С другой стороны, значение AET между 4% и 6% рассматривается как недостаточное для постановки диагноза ГЭРБ. Для пациентов с такими значениями времени экспозиции для подтверждения или исключения диагноза могут применяться дополнительные исследовательские методы, например, манометрия пищевода или вычисление новых параметров для pH-импедансометрии.
Недавно было установлено, что низкое значение среднего ночного базального импеданса (англ. mean noctural baseline impedance; MNBI), определяющее поражение слизистой оболочки пищевода, повышает диагностическую значимость pH-импедансометрии для пациентов, у которых полученные данные не позволяют однозначно поставить диагноз ГЭРБ. Данный параметр позволяет определить пациентов с пограничным значением AET, хорошо откликающихся на терапию. В частности, Patel и др. продемонстрировали, что MNBI отрицательно коррелирует с AET и в случае, когда оценивается вне терапии ИПП, независимо предсказывает улучшение симптоматики после лекарственного или хирургического лечения.
Дополнительно, в недавних исследованиях, изучающих механизмы химической очистки пищевода с применением индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (англ. post-reflux swallow-induced peristaltic wave index; PSPW index), показано, что для пациентов с ГЭРБ данный параметр имеет более низкие значения по сравнению с контрольной группой. Это позволяет считать указанный показатель потенциальным диагностическим инструментом для случаев, когда другие параметры pH-импедансометрии неубедительны для постановки диагноза. Более того, индекс PSPW оказывается перспективным показателем для предсказания отклика на приём антацидов как совместно с приёмом ИПП, так и без них.
В настоящее время для пациентов с AET между 4% и 6%, то есть для которых не выполняются критерии убедительной постановки диагноза ГЭРБ, собрано ограниченное количество данных о значениях MNBI и индекса PSPW. Более того, связь между этими новыми параметрами pH-импедансометрии и откликом на приём ИПП не была в полной мере исследована для данной группы. В связи с этим, авторами была поставлена цель исследовать диагностическую значимость упомянутых показателей и их связь с откликом на приём ИПП для указанной совокупности пациентов.
24-часовое pH-импеданс-мониторирование
Настоящее исследование основано на анализе данных 24-часового pH-импеданс-мониторирования пациентов. При этом положение электродов pH-импеданс-зонда относительно нижнего пищеводного сфинктера всегда уточнялось с помощью манометрии пищевода.
Для записи событий, таких как симптомы, время приёма пищи и положения лёжа, применялись метки в регистрирующем блоке прибора, а также рукописные дневники, заполняемые пациентами в процессе мониторирования.
Эпизоды рефлюкса определялись как 50-процентное падение импеданса, длящееся по меньшей мере 4 секунды для двух дистальных импеданс-каналов и распространяющееся ретроградно (снизу вверх). Жидкие рефлюксы разделялись на кислые (минимальное значение pH < 4,0), слабокислые (минимум pH между 4,0 и 7,0) и слабощелочные (минимум pH не менее 7,0); время приёма пищи исключалось из анализа. Время закисления пищевода (AET) определялось как патологическое, если время с pH < 4 превышало 6% от общего времени записи. Связь рефлюксов с симптомами оценивалась с использованием индекса симптомов (SI) и вероятности ассоциации симптомов (SAP).
Средний ночной базальный импеданс (MNBI) рассчитывался на основе среднего значения базального импеданса на уровне 3 см над НПС, в трёх ночных отрезках времени длиной 10 минут (в окрестности 01:00, 02:00 и 03:00 ночи). Три значения для каждого отрезка затем также усреднялись для получения MNBI, и патологическими признавались значения этого параметра < 2292 Ом.
Пострефлюксные глоток-индуцированные перистальтические волны (PSPW) определялись как 50-процентные падения импеданса, распространяющиеся сверху вниз, начало которых при этом лежит в 30-секундном промежутке времени от возвращения импеданса к базальному уровню после эпизода рефлюкса (в дистальном импеданс-канале). Такие волны не обязательно должны были наблюдаться во всех импеданс-каналах, если глоток был детектирован на проксимальном канале. Индекс PSPW рассчитывался делением количества обнаруженных PSPW на количество эпизодов рефлюкса, при этом патологическими значениями этого параметра считались величины < 61%.
pH-импеданс-данные при однозначном ГЭРБ, при неубедительных данных для постановки ГЭРБ, гиперсенситивном пищеводе и функциональной изжоге
На основе данных pH-импедансометрии,
время закисления пищевода (AET) > 6% определено как убедительный критерий для постановки диагноза ГЭРБ;
AET между 4% и 6% и отрицательные значения SI/SAP определены как неубедительные для постановки диагноза ГЭРБ показатели;
для пациентов с AET ≤ 6%, но с положительными значениями SI/SAP был поставлен диагноз гиперсенситивный пищевод;
все пациенты, для которых не наблюдался отклик на ИПП, имеющие AET < 4% и отсутствием положительных значений SI/SAP были проклассифицированы как имеющие функциональную изжогу.
* p < 0,001 () по отношению к группам, для которых показатели неубедительны для постановки диагноза ГЭРБ, гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой
** p < 0,001 по отношению к группе с функциональной изжогой
Рис. Распределение пациентов по значениям pH- импеданс-параметров и количеству откликающихся на терапию ИПП.
Согласно результатам анализа:
62 пациента были классифицированы как убедительно имеющие ГЭРБ,
для 65 пациентов, для которых данные измерений оказались неубедительными для постановки диагноза ГЭРБ,
для 46 пациентов был установлен диагноз гиперсенситивный пищевод,
для 60 пациентов была диагностирована функциональная изжога.
В группе, для которой диагноз ГЭРБ может быть убедительно поставлен, наблюдалось значительно более высокое среднее значение AET, большее среднее количество эпизодов рефлюкса и меньшие значения MNBI и индекса PSPW по сравнению с пациентами из групп с недостаточными для убедительной постановки диагноза ГЭРБ показателями, гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой (p < 0,001 для всех сравнений).
Для группы пациентов, в которой показатели были неубедительными для постановки диагноза ГЭРБ, средняя величина MNBI оказалась значительно меньше по сравнению с группами с гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой (p < 0,001 для обоих сравнений). Также, для упомянутой группы наблюдалось существенно меньшее значение индекса PSPW, чем для группы с функциональной изжогой (p < 0,001).
Для группы с убедительным диагнозом ГЭРБ доля случаев с аномально низкими MNBI и индекса PSPW оказалась значительно большей по сравнению с остальными тремя группами (p < 0,001 для всех сравнений).
В группах с параметрами, недостаточными для постановки диагноза ГЭРБ и с гиперсенситивностью пищевода выявилась значительно бо́льшая доля пациентов с аномальными значениями MNBI и индекса PSPW, чем для группы с функциональной изжогой (p < 0,001 для обоих сравнений). Среди всей совокупности исследуемых пациентов, имеющих в числе патологических показателей только аномальное AET и/или положительные SAP/SI, было выявлено 108 из 233 (46,3%). Однако, если также рассмотреть значения MNBI и индекса PSPW, доля лиц с как минимум одним аномальным значением pH- импеданс-параметра составила 176 из 233 (75,5%).
pH-импеданс-мониторирование, данные эндоскопии и отклик на приём ИПП
В общей сложности для 145 из 233 пациентов (62,2%) наблюдался отклик на приём ИПП. Группы откликающихся и не откликающихся на приём ИПП пациентов характеризовались сходной долей пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (34,5% против 44,3%) и эрозивным эзофагитом (5,5% против 4,5%), определёнными при помощи эндоскопии верхних отделов ЖКТ. С другой стороны, для пациентов, откликающихся на приём ИПП, наблюдалось существенно более высокое AET и более низкие значения MNBI и индекса PSPW, чем для не откликающихся. В то же время, среднее количество рефлюксов было сравнимо в двух группах (см. таблицу). Для группы пациентов, откликающихся на приём ИПП, наблюдалась значительно большая доля лиц с патологическими значениями MNBI и индекса PSPW по сравнению с группой не откликающихся.
Таблица. pH-импеданс-параметры для пациентов по признаку наличия отклика на приём ИПП
Есть отклик (количество пациентов = 145)
Нет отклика (количество пациентов = 88)
AET (среднее ± станд. откл.)
5,8% (± 3,5%) *
4% (± 3,3%) *
Кол-во эпизодов рефлюкса (среднее ± станд. откл.)
72,9 (± 23,7)
64,4 (± 19)
MNBI (среднее ± станд. откл.)
1545,6 Ом (± 826 Ом) *
2385,9 Ом (± 825,5 Ом)
Индекс PSPW (среднее ± станд. откл.)
42,3% (± 20%) *
66,3% (± 16,5%)
% патологических значений MNBI
119 (82,1%) *
30 (34,1%)
% патологических значений индекса PSPW
115 (79,3%) *
22 (25%)
* p < 0,001 по отношению к группе пациентов, для которых отклик на приём ИПП не наблюдается.
Вывод
Настоящее исследование показывает, что новые параметры pH-импедансометрии – MNBI и индекс PSPW – позволяют повысить диагностическую значимость данного метода исследования. Также они дают возможность определить пациентов, которые будут иметь отклик на прием ИПП, даже несмотря на то, что собранные данные не являются достаточными для уверенной постановки диагноза ГЭРБ.
