Шиленкова В.В. Роль ларингофарингеального рефлюкса в патогенезе риносинуситов: миф или реальность. Эффективная фармакотерапия. 42/2019. Пульмонология и оториноларингология. Спецвыпуск. С. 19-21.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Шиленкова В.В.


Роль ларингофарингеального рефлюкса в патогенезе риносинуситов: миф или реальность





Профессор, д.м.н.
В.В. Шиленкова


Выступление профессора д.м.н. В.В. Шиленковой на пленарном заседании XIII Конгресса Российского общества ринологов (г. Сочи, октябрь 2019 г.), посвященного рассмотрению наиболее важных практических и теоретических проблем оториноларингологии. Ведущие эксперты в области ринологии обсудили вопросы диагностики и лечения риносинуситов, современные методы хирургического лечения и лучевой диагностики заболеваний ЛОР-органов, а также возможности телемедицины.


По словам Виктории Викторовны Шиленковой, д.м.н., профессора кафедры оториноларингологии Ярославского государственного медицинского университета, сегодня достоверно известно, что ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) приводит к заболеваниям глотки и гортани. Что касается влияния ЛФР на развитие риносинуситов, этот вопрос в литературе недостаточно освещен – всего 48 публикаций. Причем самые первые работы о влиянии ЛФР на развитие риносинуситов касались педиатрической популяции [1-3]. Пожалуй, одна из первых серьезных работ была опубликована в 1995 г. [4].

Исследователи проанализировали корреляцию гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с такими отоларингологическими симптомами у детей, как кашель, рецидивирующий круп, охриплость, синдром обструктивного апноэ сна, у 295 детей с кашлем, стридором, рецидивирующим крупом, охриплостью, нарушением носового дыхания и насморком.

Всем больным были проведены рентгенография пищевода с барием, эзофагогастродуоденоскопия и суточная рН-метрия пищевода. ГЭР зарегистрирован у 214 (72,5%) детей с длительным насморком. Позднее, в 1999 г., M.R. Bothwell и соавт. обследовали детей с хроническим риносинуситом – кандидатов на проведение эндоскопических и хирургических вмешательств на околоносовых пазухах по поводу данного заболевания. 28 детей получали антирефлюксную терапию, двое были прооперированы из-за отсутствия ГЭР. 25 (89%) детей из 28 избежали хирургического вмешательства. Исследователи пришли к выводу, что антирефлюксная терапия у детей с хроническим риносинуситом снижает потребность в хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах [5].

В 2000 г. C.D. Phipps и соавт. провели исследование с участием 30 детей в возрасте от двух до 18 лет с хроническим риносинуситом. Уникальность исследования состояла в том, что всем пациентам была выполнена 24-часовая рН-метрия с одновременным использованием двух зондов – эзофагеального и назофарингеального. В 63% случаев зафиксирован ГЭР, что значительно превысило его средний уровень в популяции – около 5%. У 32% детей зарегистрированы эпизоды рефлюкса в носоглотку (тогда и появился термин «назофарингеальный рефлюкс»). У 79% детей после антирефлюксной терапии снизилась выраженность назальных симптомов. На основании полученных результатов исследователи рекомендовали проводить подобное лечение у детей с ГЭР перед операцией, если таковая назначена [6].

В докладе, прозвучавшем на международном конгрессе в Стамбуле в 2004 г., профессор из Индонезии D. Soetjipto представила результаты рН-метрии пищевода у детей с хроническим риносинуситом, не поддававшимся лечению традиционными методами. ГЭР был выявлен почти в 43,48% случаев. Автор отметила необходимость включения в схему лечения антирефлюксных препаратов при наличии длительных персистирующих и хронических воспалительных процессов в носовых пазухах. По мнению D. Soetjipto, проведение предварительного рН-мониторинга из-за сложности манипуляций в детском возрасте не считается абсолютно необходимым, поскольку распространенность ГЭР при хроническом риносинусите достаточно высокая [7].

Итак, ассоциация хронического риносинусита и ГЭР у детей действительно существует. Примерно 63% детей с хроническим риносинуситом имеют ГЭР, что подтверждено 24-часовым рН-мониторингом [6], 90% демонстрируют эффективность антирефлюксной терапии [5]. Считается, что у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) хронический риносинусит встречается чаще (4,19%), чем у детей без ГЭРБ (1,35% популяции) [8].

G.C.P. Sella и соавт. выполнили систематический обзор статей, опубликованных в PubMed и Cochrane Database за период 1951–2015 гг. Во всех работах, включенных в обзор, изучалась взаимосвязь между ГЭРБ и хроническим риносинуситом во взрослой популяции. Из 436 статей только 12 соответствовали критериям включения. В восьми публикациях предполагалась связь между ГЭРБ и хроническим риносинуситом, особенно в отношении риносинусита, который не поддавался консервативному либо хирургическому лечению.

И только в четырех работах оценили влияние терапии ингибиторами протонной помпы на улучшение симптомов хронического риносинусита, хотя результаты оказались весьма противоречивыми. Таким образом, для подтверждения гипотезы о взаимосвязи хронического риносинусита и ГЭРБ у взрослых пациентов необходимо проведение контролируемых исследований в более многочисленной популяции [9].

Кстати, в работе J.J. Ren и соавт. [1] показано, что уровень пепсинов ткани в нижних носовых раковинах достоверно выше у пациентов с хроническим риносинуситом без полипов, чем у пациентов с хроническим риносинуситом и полипами. В то же время концентрация пепсина А в назальном секрете достоверно выше при обеих формах хронического риносинусита.

Роль Helicobacter pylori в развитии воспалительных процессов слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа не подтверждена. Скорее всего H. pylori не поддерживает воспаление в околоносовых пазухах и не может считаться этиологическим фактором развития хронического риносинусита [10]. Тем не менее имеются данные, подтверждающие влияние ЛФР и назофарингеального рефлюкса (НФР) на развитие синдрома постназального затека. S.K. Wise и соавт. провели суточный рН-мониторинг с установкой датчиков рН-зонда в носоглотке, гортаноглотке и пищеводе у пациентов с хроническим риносинуситом и персистирующими назальными симптомами после эндоназальной синус-хирургии. Установлена достоверная связь между НФР и ЛФР и постназальным затеком [11] .

Итак, приведенные работы указывают на то, что антирефлюксная терапия у детей с хроническим риносинуситом возможна, но с небольшой пометкой – уровень рекомендаций самый низкий. При риносинусите у взрослых такие рекомендации отсутствуют.

Известны два механизма влияния кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и полости носа. В основе первого механизма лежит рефлекторное, то есть вазовагальное, действие, приводящее к развитию бронхоконстрикции. На фоне возникающего при этом кашля возможен заброс содержимого из желудка в глотку и полость носа [6]. Второй механизм основан на раздражающем воздействии кислоты на слизистую оболочку полости носа, обусловленном НФР. В результате развиваются отек слизистой оболочки полости носа, обструкция соустий пазух и расстройство мукоцилиарного транспорта с нарушением дренажной функции околоносовых пазух.

Следует отметить, что данная теория не имеет доказательной базы и является лишь предположением.

В собственном исследовании В.В. Шиленковой, проведенном в 2008 г., участвовали 28 детей и подростков в возрасте 8–17 лет с персистирующим насморком и рецидивирующим риносинуситом. Причем в амбулаторной медицинской карте было зафиксировано не менее четырех эпизодов в год. В исследовании изучали роль ГЭР в патогенезе воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей. ГЭР зарегистрирован у 21 (16,4%) ребенка. Согласно результатам 24-часового фарингоэзофагеального рН-мониторинга, рефлюкс в глотку имел место в 9 (42,8%) случаях из 21. У 6 (66,7%) пациентов отмечались единичные рефлюксы (1–4 в сутки), у 3 (33,3%) – множественные (более десяти в сутки). У одного пациента зафиксирован 71 рефлюкс в сутки. Причем один из этих рефлюксов продолжался 40 минут. В остальных случаях рефлюксы были непродолжительные, от 40 секунд до двух с половиной минут. Но даже такие рефлюксы считаются патологическими.

По данным передней активной риноманометрии, параметры носового дыхания у детей с ГЭР и без ГЭР каких-либо статистически значимых различий не имели. Не выявлено различий и в частоте биения ресничек (ЧБР) нижних и средних носовых раковин у детей с ГЭР и без ГЭР. Но у детей с ГЭР наблюдалось выраженное угнетение транспортной функции мерцательного эпителия во время сахаринового теста.

Антирефлюксная терапия способствовала нормализации времени сахаринового теста, возвращению к нормальному уровню и нарастанию ЧБР как на средней, так и на нижней носовой раковине. Таким образом, одним из возможных патогенетических факторов рецидивирующего и хронического риносинусита без полипов может быть ГЭР и обусловленный им ЛФР, вызывающий значительное угнетение мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа [12].

Подводя итог, В.В. Шиленкова, предположила, что ГЭР может быть причиной персистирующего насморка и постназального затека и способен провоцировать риносинусит. Но чтобы подтвердить это, требуются дальнейшие исследования.
Литература
  1. Ren J.J., Zhao Y., Wang J. et al. Pepsin A as a marker of laryngopharyngeal reflux detected in chronic rhinosinusitis patients // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2017. Vol. 156. No 5. P. 893–900.
  2. Johnston N., Ondrey F., Rosen R. et al. Airway reflux // Ann. NY Acad. Sci. 2016. Vol. 1381. No 1. P. 5–13.
  3. Iannella G., Di Nardo G., Plateroti R. et al. Investigation of pepsin in tears of children with laryngopharyngeal reflux disease // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015. Vol. 79. No 12. P. 2312–2315.
  4. Glassman M., George D., Grill B. Gastroesophageal reflux in children. Clinical manifestations, diagnosis, and therapy // Gastroenterol. Clin. North Am. 1995. Vol. 24. No 1. P. 71–98.
  5. Bothwell M.R., Parsons D.S., Talbot A. et al. Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. Vol. 121. No 3. P. 255–262.
  6. Phipps C.D., Wood W.E., Gibson W.S., Cochran W.J. Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children: a prospective analysis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 126. No 7. P. 831–836.
  7. Soetjipto D. Gastro-esophageal reflux in pediatric sinusitis. 20th Congress of the European Rhinologic Society et 23th ISIAN, Istanbul, Turkey. 2004.
  8. El-Serag H.B., Hepworth E.J., Lee P., Sonnenberg A. Gastroesophageal reflux disease is a risk factor for laryngeal and pharyngeal cancer // Am. J. Gastroenterol. 2001. Vol. 96. No 7. P. 2013–2018.
  9. Sella G.C.P., Tamashiro E., Anselmo-Lima W.T., Valera F.C.P. Relation between chronic rhinosinusitis and gastroesophageal reflux in adults: systematic review // Braz. J. Otorhinolaryngol. 2017. Vol. 83. No 3. P. 356–363.
  10. Dinis P.B., Subtil J. Helicobacter pylori and laryngopharyngeal reflux in chronic rhinosinusitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 134. No 1. P. 67–72.
  11. Wise S.K., Wise J.C., DelGaudio J.M. Association of nasopharyngeal and laryngopharyngeal reflux with postnasal drip symptomatology in patients with and without rhinosinusitis // Am. J. Rhinol. 2006. Vol. 20. No 3. P. 283–289.
  12. Шиленкова В.В. Острые и рецидивирующие риносинуситы у детей: диагностика и лечение: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Ярославль, 2010.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.