Седаков И.Е., Совпель И.В., Совпель О.В., Шаповалова Ю.А., Михайличенко В.Ю., Самарин С.А. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных коротким пищеводом. Таврический медико-биологический вестник. 2022:25(3):113-121.

Авторы: Седаков И.Е. / Совпель И.В. / Совпель О.В. / Шаповалова Ю.А. / Михайличенко В.Ю. / Самарин С.А.

УДК 616.26-007.43-089:616.329-007.21-06
DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-3-111-121

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных коротким пищеводом

¹ Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 83003, проспект Ильича 16, Донецк;
² Республиканский онкологический центр имени профессора Г.В. Бондаря, Полоцкая ул., 2А, Донецк.
³ Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.

Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», е-mail: pancreas1978@ mail.ru
For correspondence: Vyacheslav Yu. Mykhaylichenko, Head of the Department of General Surgery, AQnesthesiology-Reanimatology and Emergency Medical Care, Institute «Medical Academy named after S. I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, е-mail: pancreas1978@ mail.ru

Information about autors:

Sedakov I.E., ht tps://orcid.org/0000-0002-9092-9475
Sovpel I.V., ht tps://orcid.org/0000-0001-8303-7340
Sovpel O.V., ht tps://orcid.org/0000-0003-0222-1627
Shapovalova Yu. A., ht tps://orcid.org/0000-0002-8558-1216
Mykhaylichenko V.Yu., ht tp://orcid.org/0000-0003-4204-5912
Samarin S.A., ht tp://orcid.org/0000-0002-7046-624


Цель. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных коротким пищеводом. Материалы и методы. В работе проведен анализ результатов проспективного исследования хирургического лечения 113 пациентов, оперированных по поводу ГПОД на хирургических базах Донецкого Национального Медицинского Университета имени М. Горького за период 2013–2021 гг. Пациенты разделены на 2 группы исследования в зависимости от протяженности интраабдоминального сегмента пищевода. Исследуемую группу составили 54 пациента, которым процедура удлинения пищевода выполнялась при протяженности его интраабдоминальной части менее 4 см. С целью удлинения пищевода в данной группе применялась только гастропластика по Коллису. Группу сравнения составили 59 пациентов, которым процедура удлинения пищевода выполнялась при протяженности интраабдоминального сегмента пищевода менее 2 см. Результаты. Гастропластика по Коллису в связи с протяженностью интраабдоминального сегмента пищевода менее 4 см в группе исследования выполнена у 17 (31,5%) пациентов. В группе контроля протяженность интраабдоминального сегмента пищевода менее 2 см отмечена у 6 (10,2%), которая была корректирована выполнением переднелатеральной ваготомиией. Длительность оперативного вмешательства исследуемой группе составила 189 (80-290) мин, в группе сравнения – 136 (90-320) мин, р=0,001. Послеоперационные осложнения в исследуемой группе отмечены у 8 (14,8%) пациентов, а в группе сравнения у 4 (6,8%) пациентов, р=0,281. В исследовании зафиксирован 1 (1,7%) летальный исход в группе сравнения. Период наблюдения за пациентами составил 38(12-66) месяцев. В отдаленном периоде в исследуемой группе рецидив диагностирован у 2 (3,7%) пациентов, в контрольной группе – у 11(20%) пациентов, р=0,026. Удовлетворены результатом оперативного вмешательства в исследуемой группе был 51 (94,4%) пациент, в группе контроля - 46 (79,3%) пациентов, р=0,038. Выводы. При диагностировании интраоперационно укорочения пищевода показано выполнение процедуры удлинения пищевода по Коллису. Расширение показаний к гастропластике по Коллису позволяет снизить частоту рецидива и неудовлетворительного результата в отдаленном периоде, не оказывая влияния на частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая хирургия, короткий пищевод, гастропластика по Коллису.

Surgical treatment of hiatal hernias complicated by short esophagus

¹ National Medical University. M. Gorky, Donetsk;
² Republican Cancer Center named after Professor G.V. Bondar, Donetsk;
³ Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, Simferopol, Russian Federation.


Goal: to analyze the short-term and long-term results of surgical treatment of patients with hiatal hernia complicated by a short esophagus. Materials and methods. This work analyzes the results of a prospective study of the surgical treatment of 113 patients, who underwent surgical treatment of hiatal hernias. Patients were divided into 2 study groups depending on the length of the intraabdominal segment of esophagus. The study group consisted of 54 patients, who underwent the esophagus lengthening procedure when the length of its intraabdominal part was less than 4 cm. As lengthening procedure only Collis gastroplasty was used in this group. The comparison group consisted of 59 patients, where esophageal lengthening was performed when the length of its intraabdominal part was less than 2 cm. Results. In case of length of the intraabdominal segment of the esophagus less than 4 cm Collis gastroplasty in the study group was performed in 17 (31.5%) patients. The length of the intraabdominal segment of the esophagus less than 2 cm in the control group was noted in 6 (10.2%), which was corrected by vagotomy. The duration of the surgery in the study group was 189 (80-290) minutes, in the comparison group – 136 (90-320) minutes, p=0.001. Postoperative complications in the study group were noted in 8 (14.8%) patients, and in the comparison group in 4 (6.8%) patients, p=0.281. There was 1 (1.7%) lethal outcome in the comparison group. The observation period for the patients was 38 (12-66) months. In the long–term period, recurrence was noted in 2 (3.7%) patients in the study group, in 11 (20%) patients in the control group, p=0.026. 51 (94.4%) patients were satisfied by the results of surgery in the study group, 46 (79.3%) patients in the control group, p=0.038. Results. In case of shortening of the esophagus diagnosed intraoperatively, it is shown that the Collis esophagus lengthening procedure should be performed. Enhancement of indications for Collis gastroplasty allows to reduce the frequency of recurrence and unsatisfactory results in the long-term period, without affecting on the frequency of intraoperative and postoperative complications.

Key words: Hiatal hernia, laparoscopic repair, sort esophagus, Collis gastroplasty, short-term and long-term results.


Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются достаточно распространенной патологией и часто связаны с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Хирургическое вмешательство является единственным методом, позволяющим восстановить анатомо-функциональные нарушения, возникающие при данном состоянии. Лапароскопическая фундопликация, впервые описанная в 1991 году, и по сей является день «золотым стандартом» в лечения ГПОД и ГЭРБ, имеющим безусловные преимущества перед открытыми вмешательствами [1]. Внедрение малоинвазивных методик позволило многократно увеличить количество выполняемых оперативных вмешательств и достаточно хорошо стандартизировать этапы их выполнения. Тем не менее, рецидивы после лапароскопической пластики ПОД встречаются часто и достигают, по данным различных авторов, 40-60% [1-3].

Более высокая частота рецидивов после первичной пластики ГПОД может быть вызвана различными факторами. Тем не менее, ряд авторов одной из основных причин неудовлетворительного результата после выполненного вмешательства считают наличие нередуцированного интраоперационно короткого пищевода [4-5]. Причиной развития укорочения пищевода у пациентов с ГПОД является развитие и длительное существование гастроэзофагеального рефлюкса вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера [4].

Частота встречаемости короткого пищевода у пациентов с симптомными ГПОД и ГЭРБ в среднем составляет 10-20% [4-5], а, по данным отдельных авторов, достигает 60% [6-7]. Наиболее распространенным методом коррекции укорочения пищевода является гастропластика по Коллису [4-8]. Определение четких показаний и совершенствование технических способов выполнения процедур по удлинению пищевода при выполнении операций по поводу ГПОД и ГЭРБ нуждаются в проведении дополнительных исследований для выработки унифицированного подхода к лечению данной категории пациентов.

Цель исследования: анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных коротким пищеводом.


Проведен анализ результатов проспективного исследования хирургического лечения 113 пациентов, оперированных по поводу ГПОД на хирургических базах Донецкого Национального Медицинского Университета имени М. Горького за период 2013–2021 гг. Все пациенты с данной патологией оперированы согласно стандартной общепринятой методике, которая включала выделение грыжевого мешка, максимально высокую мобилизацию пищевода в средостении, крурорафию простым шовным способом и фундопликацию по Ниссену. После окончания крурорафии и перед началом выполнения фундопликации всем пациентам производилось измерение длинны пищевода. В зависимости от протяженности интраабдоминального сегмента пищевода пациенты разделены на 2 группы исследования. Исследуемую группу (I) составили 54 пациента, которым процедура удлинения пищевода выполнялась при протяженности его интраабдоминальной части менее 4 см. С целью удлинения пищевода в группе применялась гастропластика по Коллису. Группу сравнения (II) составили 59 пациентов, которым процедура удлинения пищевода, согласно общепринятых подходов, выполнялась только при протяженности интраабдоминального сегмента пищевода менее 2 см, причем процедура удлинения пищевода начиналась с передней ваготомии, в случае если протяженность пищевода оставалась менее 2 см, выполнялась гастропластика по Коллису.

Показаниями к оперативному лечению данной группы пациентов были:

• клинически, рентгенологически и эндоскопически подтвержденные ГПОД;
• длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а также клинически значимые экстрапищеводные проявления ГПОД и ГЭРБ на фоне неэффективной консервативной терапии 3 и более месяцев;
• возраст пациентов старше 18 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, анестезиологический риск по шкале ASA не выше 3.

Все случаи ГПОД были подтверждены полипозиционным рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка и фиброгастродуоденоскопией. С целью подтверждения патологического желудочного рефлюкса пациентам выполнялась рН-метрия пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения наличия ГПОД рентгенконтрастное и эндоскопическое исследования дополнялись КТ.

Оперативные вмешательства выполнялись лапароскопически и включали следующие стандартные этапы: рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с иссечением грыжевого мешка с предохранением ветвей блуждающего нерва; препарирование обеих ножек диафрагмы, максимально высокая трансхиатальная мобилизация пищевода в средостении; мобилизация дна желудка путем пересечения желудочно-селезеночной связки с проходящими в ней короткими желудочными артериями для создания манжетки без натяжения; редуцирование дефекта ПОД (простая шовная крурорафия); создание фундопликационной манжетки на желудочном зонде 30-36 Fr по методике Ниссена [1; 9; 10]. Особенности при выполнении гастропластики по Коллису были следующие. Первый линейный ротационный степлер 60 мм проводился через порт в правом подреберье по среднеключичной линии. Для эффективной конфигурации абдоминального сегмента пищевода степлер накладывается параллельно толстому зонду 30-36 Fr от угла желудка в каудальном направлении (рисунок 1-а). После прошивания и рассечения желудка, по верхнему краю степлерного шва имеется небольшой избыток стенки кардии (рисунок 1-б), который резецировался с использованием линейного неповоротный 60 мм степлер, проводившийся через троакар в левом либо правом подреберье (рисунок 1-в). Дно желудка с линией механического шва не резецировалось, а использовалось для формирования фундопликационной манжетки (рисунок 1-г). При формировании манжетки, последняя фиксировалась к пищеводу первым швом над верхним краем степлерного шва.


Рис. 1. Этапы выполнения оперативного вмешательства: а - наложение ротационного линейного степлера на кардиоэзофагеальный угол; б - пересечение дна желудка; в - отсечение избытка кардиального отдела желудка; г – формирование фундопликационной манжетки


При определении длинны интраабдоминального сегмента пищевода локализация гастроэзофагеального перехода четко определялась при помощи интраоперационной эзофагогастроскопии, расстояние между Z-линией и пищеводным отверстием диафрагмы определялось в сантиметрах при помощи промаркированного зонда.

Контрольные осмотры проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно либо при необходимости внепланово. Обязательным методом обследования при ежегодном контрольном осмотре после операции являлось рентген-контрастное исследование пищевода и желудка, которое в случае наличия жалоб либо 1 раз в 2-3 года дополнялось эндоскопическим исследованием. При необходимости, для пациентов, имевших рецидив жалоб ГЭРБ, не подтвержденный рентгенологически или эндоскопически, проводился суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester. При подозрении на рецидив всем пациентам выполнялась компьютерная томография. Субъективные методы включали изучение соматического статуса при помощи специализированного опросника GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality of Life Questionnaire), являющийся наиболее специфичным при оценке результатов хирургического лечения ГПОД, осложненных ГЭРБ [11].

Статистический анализ был проведен в программе RStudio версия 1.1.383 – © 2009-2017 RStudio, Inc., GPL. Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, при нормальном распределении (тест Шапиро-Уилка), если же распределение отличалось от нормального - медиана и межквартильный интервал. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде процентов.


Характеристика пациентов по основным прогностическим признакам представлена в таблице 1. По возрасту, полу, характеру жалоб, типу грыжи и выраженности рефлюкс-эзофагита исследуемые группы были сопоставимы (таб. 1).



При сочетании ГПОД с другой хирургической патологией выполнялись симультанные вмешательства: в группе исследования по поводу желчекаменной болезни лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 8 (14,8%) пациентов, в группе сравнения по поводу желчекаменной болезни лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 4 (6,8%) пациентов и по поводу грыж передней брюшной стенки у 3 (5,1%) пациентов выполнена лапароскопическая герниоаллопластика.

После окончания этапа выделения грыжевого мешка и высокой мобилизации пищевода в средостении пациентам обеих групп выполнена интраоперационная фиброгастроскопия, определение проекции Z-линии и измерение длины абдоминального сегмента пищевода. В исследуемой группе протяженность абдоминального сегмента пищевода составила 2,9 (0,5-5) см, при этом протяженность пищевода менее 4 см отмечена у 17 (31,5%) пациентов, что, согласно плану исследования, потребовало выполнения гастропластики по Коллису. В группе контроля протяженность интраабдоминального сегмента пищевода составила 3,2 (1-4,5) см, при этом длина пищевода менее 2 см отмечена в 6 (10,2%) случаях. В данном случае, согласно плана исследования, с целью удлинения пищевода выполнена односторонняя, как правило, передне-латеральная, ваготомия. Выполнения гастропластики по Коллису пациентам данной группы не потребовалось.

Интраоперационные осложнения в группе исследования отмечены у 4 (7,4%) пациентов. В 1 случае отмечено кровотечение из парагастральных сосудов бассейна левой желудочной артерии до 50 мл, в 1 случае кровотечение из паренхимы печени вследствие травмы ретрактором до 75 мл, в 1 случае отмечена перфорация дна желудка при тракции, в 1 случае травмирован пищевод при мобилизации в средостении и диссекции грыжевого мешка. Кровотечения остановлены путем коагуляции, дефекты стенки желудка и пищевода ушиты. В группе контроля интраоперационные осложнения отмечены у 5 (8,5%) пациентов. Отмечено 2 случая кровотечения при пересечении кротких желудочных сосудов до 50 и 75 мл соответственно, 1 случай повреждения капсулы селезенки с кровопотерей до 75 мл, в 1 случае отмечено кровотечение из бассейна задней диафрагмальной артерии при прошивании левой ножки диафрагмы во время крурорафии до 100 мл, в 1 случае отмечена травма пищевода при мобилизации кардиоэзофагеального перехода. Стоит так же отметить, что отмеченные интраоперационные осложнения не носили тяжелого характера и не потребовали конверсии.

Достаточно частой ситуацией во время высокой мобилизации пищевода либо при выделении грыжевого мешка в средостении отмечается травма плевры с развитием интраоперационного карботоракса, которая отмечена в общей группе у 9 (8%) пациентов. Данная ситуация, не требует отдельного дренирования плевральной полости, в течении суток пневмоторакс разрешался самостоятельно путем удлинения абдоминального дренажа по Бюлау. У большинства пациентов в первые сутки после операции имелись явления минимального серозного плеврита, не потребовавших выполнения плевральных пункций. Данные состояния к числу осложнений мы не относили.

Длительность оперативного вмешательства исследуемой группе составила 189 (80-290) мин, в группе сравнения – 136 (90-320) мин.

Послеоперационные осложнения в исследуемой группе отмечены у 8 (14,8%) пациентов, а в группе сравнения у 4 (6,8%) пациентов (таб. 2).



Из тяжелых осложнений следует отметить у 1 (1,7%) пациента в группе с сравнения в 1-е сутки послеоперационного периода после экстубации и пробуждения развилась сначала фибрилляция предсердий, перешедшая в сложное нарушение ритма с явлениями ишемии миокарда, отеком легких. Несмотря на то, что пациент находился в отделении реанимации, на фоне нарастающих явлений острой сердечно-легочной недостаточности пациент умер. Нарушение ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий отмечено в исследуемой группе у 2 (3,7%) пациентов, в группе сравнения у 1 (1,7%) пациента. Фебрильная лихорадка, причину которой в послеоперационном периоде инструментальными методами обследований установить не удалось, отмечена у 3 (5,6%) пациентов в группе исследования и 1 (1,7%) пациента в группе сравнения. У 2 (3,7%) пациентов в группе исследования на фоне появившейся лихорадки диагностирована нижнедолевая пневмония слева. У 1 (1,7%) пациента так же из группы сравнения длительно сохранялись симптомы гастростаза, что потребовало продолжения терапии прокинетиками в послеоперационном периоде. У 1 (1,9%) пациента в группе исследования на 5 сутки послеоперационного периода диагностирован послеоперационный панкреатит.

В исследовании зафиксирован 1 (1,7%) летальный исход в группе сравнения. Длительность пребывания в стационаре в исследуемой группе составила 7,9±1,8 дней, послеоперационный койко-день составил 5,6±1,8 дня. В группе контроля длительность пребывания в стационаре составила 7,4±1,6 дня, послеоперационный койко-день составил 4,8±1,5 дня. Результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в исследуемой и контрольной группах отображены в таблице 3.



Период наблюдения за пациентами составил 38 (12-66) месяцев. В отдаленном периоде в исследуемой группе был выявлен 1 (1,9%) анатомический рецидив, подтвержденный рентгенологически и эндоскопически. У 1 (1,9%) пациента через 9 месяцев отмечен возврат изжоги без достоверных данных анатомического рецидива, в связи с чем вынужден периодически принимать ИПП. У 1 (1,9%) пациента по истечению 3 месяцев наблюдения сохранялась умеренно выраженная дисфагия при быстром приеме плотной пищи. В послеоперационном периоде с помощью эзофагофиброгастроскопии обследованы пациенты с наличием жалоб, а также все пациенты с выполненной гастропластикой по Коллису. У 1 (1,9%) пациента с рецидивом гастроэзофагеального рефлюкса выявлен эзофагит нижней трети пищевода I степени. У 1 (4,6%) пациента после гастропластики по Коллису выявлена небольшая эрозия до 7 мм в диаметре в зоне механического шва сформированного неоэзофагуса без клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса либо рецидива ГПОД. В группе контроля рентгенологически и эндоскопически диагностировано 7 (12,1%) анатомических рецидивов и 4 (6,9%) случая рецидива гастроэзофагеального рефлюкса без признаков рецидива ГПОД.

Результаты анкетирования пациентов в послеоперационном периоде при помощи опросника GERD – HRQL показало значительное улучшение качества жизни в сравнении с дооперационным показателем в обеих группах исследования. Суммарный балл по шкале-опроснику GERD – HRQL в исследуемой группе в отдаленном периоде составил 4,8±2,2 в сравнении с дооперационным показателем - 23,3 ± 4,2 балла (р=0,001). В группе сравнения данный показатель составил 3,7±1,9 в сравнении с дооперационным показателем - 26,1 ± 5,4 балла (р=0,001). В группе исследования 43(79,6%) пациентов были удовлетворены своим состоянием, нейтрально свое настоящее состояние оценили 7(13%) пациентов, 3 (5,6%) пациента оценили совет состояние как неудовлетворительно. В группе сравнения 41(70,7%) пациент были удовлетворены своим состоянием, нейтрально свое настоящее состояние оценили 5(8,6%) пациентов, 12 (20,7%) пациентов оценили свое состояние как неудовлетворительно.

Среди жалоб, которые не оцениваются с помощью опросника GERD – HRQL, тем не менее оказавших влияние на удовлетворенность собственным состоянием и результаты исследования, нами отмечены следующие. У 1 (1,9%) пациента в исследуемой группе и 2 (3,5%) пациентов в группе контроля в отдаленном периоде отмечали периодические достаточно выраженные боли в грудной клетке, однако данных за рефлюкс либо рецидив заболевания при обследовании не выявлено. 1 (1,9%) пациент в группе исследования и 1(1,7%) пациент в группе контроля предъявляли жалобы на диспетический синдром, проявлявшийся вздутием в эпигастрии и периодическим жидким стулом, что требовало периодического приема спазмолитиков и ферментов. При этом стоит отметить, что пациент с диспептическим синдромом в исследуемой группе оценил свое состояние нейтрально, а пациент в группе контроля - неудовлетворительно.


Проблема короткого пищевода известна достаточно давно. Впервые короткий пищевод рентгенологически описал Plenk в 1922 году, а как интраоперационную проблему во время выполнения пластик по поводу ГПОД Harrington в 1931 году [12]. Одной из основных причин данного состояния является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера при длительно существующей ГПОД и присоединение хронического гастроэзофагеального рефлюкса, что ведет к развитию воспалительного процесса в стенке пищевода и параэзофагеальной клетчатке и, как следствие, фиброзу с развитием укорочения пищевода [4]. Методика оперативного вмешательства для лечения короткого пищевода, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом, как альтернатива резекции пищевода была предложена в 1957 году John Collis [13], который сформировал неоэзофагус протяженностью 2 см. В последующем методика была доработана, предложено дополнять оперативное вмешательство фундопликацией, как правило, по Ниссену [1; 9; 10].

Выявляемость короткого пищевода, по данным литературы, достаточно разнится, колеблясь от 0 до 60% [4; 5]. Отдельные авторы считают истинный короткий пищевод крайне редким явлением и, в случае диагностирования, выполнение высокой медиастинальной диссекции достаточным для перемещения пищеводно-желудочного перехода в нужное положение в брюшной полости, отрицая необходимость применения процедур по удлинению пищевода [14; 15]. Тем не менее достаточно большая когорта хирургов отмечает короткий пищевод в среднем у 20%-30% пациентов, многие из которых рутинно используют операцию Коллиса при пластике ГПОД [6-8; 16]. Следует отметить, что частота применения процедур по удлиннению пищевода при пластике ГПОД, по данным литературы, в среднем не превышает 3%-4% [4], что абсолютно не коррелирует с данными о частоте встречаемости короткого пищевода у пациентов с ГПОД [5-8; 16].

Безусловно и то, что понятие «короткий пищевод» четко не определено, причем многие хирурги трактуют его как невозможность интраоперационно адекватного перемещения пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость [4; 5]. На наш взгляд, коротким пищеводом при выполнении пластики ГПОД следует называть его недостаточную протяженность в брюшной полости для формирования фундопликационной манжетки. Учитывая различия в понимании самого термина, разнятся и показания к выполнению процедур по удлинению пищевода. Так же, нет четких рекомендаций к необходимой протяженности формируемого неоэзофагуса. При планировании исследования одной из основных проблем являлась неопределенность в понятии короткого пищевода при ГПОД, а, следовательно, выработки показаний к гастропластике по Коллису. Хирурги приводят различные цифры минимальной протяженности абдоминального сегмента пищевода перед формированием фундопликационной манжетки, как правило менее 1,5-2 см [6-8; 16; 17]. Более того, в литературе отсутствует четкое обоснование, почему длина интраабдоминального сегмента пищевода должна быть менее 1 или, скажем, 2 см для применения процедуры по удлинению пищевода. С этой целью ранее нами проведено исследование по изучению необходимой протяженности абдоминального сегмента пищевода при операциях по поводу ГПОД и ГЭРБ [18]. В данном исследовании нами теоретически обосновано, что необходимая протяженность абдоминального сегмента пищевода при пластике ГПОД и ГЭРБ должна быть не менее 4 см.

Проводя сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов обеих групп исследования с данными литературы можно отметить следующее. В нашем исследовании отмечен 1 (0,9%) летальный исход в контрольной группе, послеоперационная летальность в которой составила 1,7%. В целом, показатель летальности при лапароскопических вмешательствах по поводу ГПОД и ГЭРБ достаточно низкий, по данным литературы колеблется в пределах от 0 [15; 18; 19] до 1,5-1,7% [8; 23; 24]. Длительность оперативного вмешательства была выше в исследуемой группе 189 (80-290) минут против 136 (90-320) минут в группе контроля, р=0,01), безусловно вследствие расширения объема оперативного вмешательства. Тем не менее, авторы, применяющие методику клиновидной фундэктомии при выполнении гастропластитки по Коллису приводят схожие цифры: 184 мин по данным Terry et al. [19] и 133 мин по данным Weltz et al. [21]. Авторы, применяющие комбинированный тораколапароскопический доступ либо используя методику с циркулярным степлером отмечают большую продолжительность оперативного вмешательства от 229 мин по данным Nason et al. [8] и от 233 мин по данным Thota et al. [25] до 275 мин по данным Whitson et al.[24].

Частота послеоперационных осложнений колеблется по данным различных авторов от 6%-7% [19; 24] до 24%-30% [9; 15; 23]. Наиболее грозным осложнением, не смотря на высокую надежность современных сшивающих аппаратов, часто заставляющим хирурга воздержаться от применения гастропластики по Коллису, является развитие несостоятельности степлерного шва. Несмотря на то, что частота данного осложнения не превышает по данным литературы 3%-4%, его развитие влечет за собой возможность повторного оперативного вмешательства и даже приводить к летальному исходу [6; 7]. Так частота данного осложнения по данным Nason et al. [7] составила 2,6%, по данным Pierre et al. [6] – 3%. В исследуемой группе данное осложнение не отмечено, хотя обращает на себя внимание 3 (5,6%) случая фебрильной лихорадки не установленной этиологии. У пациентов, оперированных по поводу ГПОД, частыми являются кардиологические осложнения. В исследуемой и контрольной группах отмечено по 2 случая пароксизма фибрилляции предсердий, причем в группе контроля в 1 (1,7%) случае с развитием аритмогенного шока и ишемии миокарда, приведшим к летальному исходу. По данным литературы, помимо различных нарушений ритма, так же часто встречаются инфаркты миокарда и тромбоэмболии. Частым клинически значимым осложнением, которое отмечают практически все авторы – развитие послеоперационная пневмония, которая в исследуемой группе отмечена в 2(3,7%) случаях. В целом частота послеоперационных осложнений, не смотря на имеющуюся тенденцию к увеличению в группе исследования (14,8% против 6,8% в группе контроля, р=0,28), статистически значимо между группами не отличалась, а также была сопоставима с данными литературы [1; 9; 10]. В общей группе летальность составила 0,9%. Тем не менее, 91,7% осложнений относились к I-II степени по Clavien-Dindo, были купированы консервативно и не потребовали повторных хирургических вмешательств.

Основная цель оперативного вмешательства при коррекции ГПОД, осложненной ГЭРБ является, безусловно, улучшение качества жизни пациента. Одной из главных проблем после пластики ГПОД, осложненных ГЭРБ, является возникновение в отдаленном периоде рецидива, частота которого по данным литературы колеблется в среднем в пределах 15%-30% [1; 9; 10]. Появление рецидива, как правило, значительно влияет на качество жизни пациента, причем в отдельных случаях симптомы могут быть более выражены в сравнении с дооперационным периодом (5-6). В отдаленном периоде в группе контроля рецидив диагностирован у 11(20%) пациентов. Следует отметить, что в ранее опубликованных нами работах при ретроспективном анализе результатов лечения 171 пациента данный показатель составил 22,8% [19], что так же соответствует данным последних метаанализов [20-22]. Расширение показаний к процедуре удлинения пищевода в исследуемой группе позволило снизить частоту рецидива до 3,7% (2 случая, р=0,026). В группе исследования гастропластика по Коллису в случае диагностирования укорочения пищевода была выполнена у 17 (31,5%). На низкую частоту возникновения рецидива в отдаленном периоде указывают и авторы, рутинно применяющие процедуру удлинения пищевода по Коллису при пластике ГПОД. Так по данным Pierre et al. [6] частота рецидива составила 2,4%, по данным Whitson et al. [23] – 4,7%, по данным Zehetner et al.[24] – 2,4%, по данным Mattioli et al.[16] – 3% соответственно. Удовлетворены результатом оперативного вмешательства в группе исследования был 51 (94,4%) пациент, в группе сравнения - 46(79,3%) пациентов (р=0,038). Основной причиной неудовлетворенности состоянием послужили клинические проявления в отдаленном периоде, связанные с рецидивом ГЭРБ, болью либо дисфагией при возникновении анатомического рецидива.

Заключение. Длительный анамнез ГПОД, осложненной гастроэзофагеальным рефлюксом, является одной из основных причин развития приобретенного короткого пищевода у данной категории пациентов. Ключевым моментом во время выполнения оперативного вмешательства по поводу ГПОД является оценка положения гастроэзофагеального перехода и длинны интраабдоминальной части пищевода перед формированием фундопликационной манжетки. При диагностировании интраоперационно укорочения пищевода показано выполнение процедуры по удлинению пищевода по Коллису. Широкое внедрение лапароскопических методик и современных сшивающих аппаратов позволяет достичь высокую эффективность и безопасность данного оперативного вмешательства. Расширение показаний к гастропластике по Коллису позволяет снизить частоту неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде, не оказывая влияния на частоту послеоперационных осложнений. Тем не менее, определение четких показаний и выработка оптимальной техники выполнения гастропластики по Коллису нуждаются в уточнении и дальнейших исследованиях.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. Authors have no conflict of interests to declare

1. Грубник В.В., Малиновский А.В.Критические аспекты лапароскопической хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы: монография. Одесса: 2015.
   Grubnik V.V., Malinovsky A.V. Critical aspects of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia: monograph. Odessa: 2015. (In Russ.)
2. Oelschlager B.K., Pellegrini C.A., Hunter J.G. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: longterm follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011;213:461–468. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017.
3. Dallemagne B., Quero G., Lapergola A., Guerriero L., Fiorillo C., Perretta S. Treatment of giant paraesophageal hernia: pro laparoscopic approach. Hernia. 2018;22(6):909-919. doi: 10.1007/ s10029-017-1706-8.
4. Kunio N.R., Dolan J.P., Hunter J.G. Short esophagus. Surg Clin North Am. 2015;95(3):641-52. doi:10.1016/j.suc.2015.02.015.
5. Hartwig M. G., Najmeh S. Technical Options and Approaches to Lengthen the Shortened Esophagus. Thorac Surg Clin. 2019;29(4):387-394. doi:10.1016/j.thorsurg.2019.07.004.
6. Pierre A.F., Luketich J.D., Fernando H.C. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 2002;74(6):1909–15. doi:10.1016/s0003-4975(02)04088-2.
7. Nason K.S., Luketich D.J., Awais O., Abbas G., Pennathur A., Landreneau R.J., Schuchert M.J. Quality of life after Collis gastroplasty for short esophagus in patients with paraesophageal hernia. Ann Thorac Surg. 2011;92(5):1854-60. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.06.030.
8. Lugaresi M., Mattioli B., Daddi N., Bassi F., Pilotti V., Ferruzzi L., Mattioli S. True short esophagus in gastro-esophageal reflux disease: old controversies with new perspectives. Ann Surg . 1;274(2):331-338. doi: 10.1097/SLA.0000000000003582.
9. Andolfi C., Jalilvand A., Plana A., Fisichella P. M. Surgical Treatment of Paraesophageal Hernias: A Review. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2016;26(10):778–783. doi:10.1089/lap.2016.0332.
10. Dallemagne B., Quero G., Lapergola A., Guerriero L., Fiorillo C., Perretta S. Treatment of giant paraesophageal hernia: pro laparoscopic approach. Hernia. 2018;22(6):909-919. doi:10.1007/ s10029-017-1706-8.
11. Velanovich V. Comparison of generic (SF- 36) vs. disease-specific (GERD-HRQL) qualityof- life scales for gastroesophageal reflux disease. J Gastrointest Surg. 1998;2:141-5 doi:10.1016/s1091-255x(98)80004-8.
12. Herbella F. A. M., Patti M. G., Del Grande J. C. When Did the Esophagus Start Shrinking? The History of the Short Esophagus. Dis Esophagus. 2009;22(7):550-8. doi:10.1111/j.1442-2050.2009.00956.x.
13. Collis J.L. An operation for hiatus hernia with short oesophagus. Thorax 1957;12:181–188.
14. Madan A.K., Frantzides C.T., Patsavas K.L. The myth of the short esophagus. Surg Endosc. 2004;18(1):31-34. doi.org/10.1007/s00464-002-8611-6.
15. Migaczewski M., Zub-Pokrowiecka A., Grzesiak-Kuik A., Pędziwiatr M., Major P., Rubinkiewicz M., Winiarski M., Natkaniec M., Budzyński A. Incidence of true short esophagus among patients submitted to laparoscopic Nissen fundoplication. VideosurgeryMiniinv. 2015;10(1):10–14. /doi.org/10.5114/wiitm.2015.48571.
16. Mattioli S., Lugaresi M., Ruffato A., Daddi N., Pierluigi Di Simone M., Perrone O., Brusori S. Collis-Nissen gastroplasty for short oesophagus. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2015;18:2015:mmv032. doi:10.1093/mmcts/mmv032.
17. Weltz A.S., Zahiri R.H., Sibia U.S., Wu N., Fantry G.T., Park A.E. Patients are well served by Collis gastroplasty when indicated. Surgery. 2017;162(3):568-576. doi:10.1016/j.surg.2017.04.005.
18. Гринцов А.Г., Ищенко Р.В., Совпель И.В., Совпель О.В., Балабан В.В. Причины неудовлетворительных результатов после лапароскопических пластик грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Исследования и практика в медицине. 2021;8(1):40-52. doi:10.17709/2409-2231-2021-8-1-4.
    Grintsov A.G., Ishchenko R.V., Sovpel I.V., Sovpel O.V., Balaban V.V. Causes of unsatisfactory results after laparoscopic plasty of hiatal hernia. Research and practice in medicine. 2021;8(1):40-52. doi:10.17709/2409-2231-2021-8-1-4. (In Russ.)
19. Седаков И.Е., Гринцов А.Г., Совпель И.В., Совпель О.В., Мате В.В. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Новообразование (Neoplasm). 2019;11(2):76-82. doi:10.26435/neoplasm.v11i2.282.
    Sedakov I.E., Grintsov A.G., Sovpel I.V., Sovpel O.V., Mate V.V. Laparoscopic correction of hiatal hernia. Neoplasm. 2019;11(2):76-82. doi:10.26435/neoplasm.v11i2.282. (In Russ.)
20. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. The American journal of surgery. 2016;211(1):226-238. doi:10.1016/j. amjsurg.2015.07.007.
21. Zhang C., Liu D., Li F., Watson D.I., Gao X., Koetje J.H. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic mesh versus suture repair of hiatus hernia: objective and subjective outcomes. Surgical endoscopy. 2017;31(12):4913–4922. doi:10.1007/s00464-017-5586-x.
22. Sathasivam R., Bussa G., Viswanath Y. ‘Mesh hiatal hernioplasty’ versus ‘suture cruroplasty’ in laparoscopic paraoesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 2019;42:53-60. doi:10.1016/j. asjsur.2018.05.001.
23. Whitson B.A., Hoang C.D., Boettcher A.K., Dahlberg P.S., Andrade R.S., Maddaus M.A. Wedge gastroplasty and reinforced crural repair: important components of laparoscopic giant or recurrent hiatal hernia repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:1196–202.
24. Zehetner J., DeMeester S.R., Ayazi S., Kilday P., Alicuben E.T., DeMeester T R. Laparoscopic wedge fundectomy for Collis gastroplasty creation in patients with a foreshortened esophagus. Ann Surg 2014;260:1030–3. doi:10.1097/SLA.0000000000000504.

Назад в раздел